Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние комплексного лечения резидуального холедохолитиаза (Обзор литературы) 9
1.1. Причины резидуального холедохолитиаза 9-13
1.2. Методы коррекции резидуального холедохолитиаза 13-19
Глава II. Характеристика наблюдений и методы обследования 20
2.1. Характеристика клинических наблюдений 20-24
2.2. Методы исследования 25-28
Глава III. Комплексная диагностика резидуального холедохолитиаза ..29
3.1. Клинико-лабораторная диагностика 29-34
3.2. Рентгенологическое исследование 34-38
3.3. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография 38-39
3.4. Микробиологическое исследование 40-41
3.5. Методы интраоперационной диагностики резидуального холедохолитиаза 41-46
Глава IV. Лечение резидуального холедохолитиаза 47
4.1. Предоперационная подготовка больных с резидуальным холедохолитиазом 47-52
4.2. Хирургическое лечение резидуального холедохолитиаза 52-56
4.3. Эндоскопические вмешательства при резидуальном холедохолитиазе 56-58
4.4. Неоперативные методы лечения резидуального холедохолитиаза 58
4.4.1. Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия при резидуальном холедохолитиазе 58-65
4.4.2. Консервативное интрахоледохеальное введение лекарственных веществ 65-68
Глава V. Отдаленные результаты оперативного и неоперативного лечения резидуального холедохолитиаза 69-74
Заключение 75-89
Выводы 90-91
Практические рекомендации 92
Список литературы 93-119
- Причины резидуального холедохолитиаза
- Характеристика клинических наблюдений
- Клинико-лабораторная диагностика
- Предоперационная подготовка больных с резидуальным холедохолитиазом
Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы отмечается неуклонное увеличение числа больных с желчнокаменной болезнью и холедохолитиазом, что обусловлено внедрением в клиническую практику современных диагностических методик и увеличением больных различных возрастных групп с нарушением обмена веществ (Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Нечай А.И., 1998; 2006). Параллельно с этим наблюдается тенденция к увеличению количества как традиционных, так и видеоэндохирургических вмешательств на желчевыводящих путях (Стукалов В.В.. 1999; Шейко СБ., 1998; Чернов В.Н. и соавт., 1998; Drouard F. et al., 1997).
В связи со значительным ростом числа операций по поводу желчнокаменной болезни и холедохолитиаза, не уменьшаются абсолютное число случаев оставленных в протоках камней, для устранения которых применяются различные методы лечения, в том числе повторные, зачастую сложные вмешательства (Ситенко В.М. и Нечай А.И., 1972; 1974; Гальперин Э.И. и соавт., 1987; 2006; De Almedia А.С. et al., 1992).
Основной причиной резидуального холедохолитиаза (РХ) является необоснованное сокращение показаний к интраоперационным методам исследования внепеченочных желчных протоков и неудачные попытки холедохолитотомии, особенно при множественных конкрементах в желчном пузыре и протоках (Напалков П.Н. и соавт., 1982; Шалимов А.А. и соавт., 1993; Herzog U., et al., 1990).
Следует отметить, что до настоящего времени остается дискуссионным вопросы о вариантах завершения холедохотомии при обнаружении камней в протоках. Решение этого вопроса нередко определяется склонностями хирурга к тому или иному способу вмешательства на общем желчном протоке и лечебно-диагностическими. возможностями хирургического стационара.
Наружное дренирование желчевыводящих протоков создает условия для последующего неоперативного удаления резидуальных камней через наружный желчный свищ, а выполнение билиодигестивного анастомоза позволяет осуществить постоянное внутреннее дренирование (Багненко С.Ф. и соавт., 2003; Ермаков Б.А. и соавт., 2003; Старков Ю.Г. и соавт., 2000; Нечай А.И., 2006; Miller J.S. et al., 1990).
Внедрение в хирургическую практику новых технологий, в частности лапароскопических операций, эндоскопической папиллотомии, неоперативных методов извлечения камней, а также экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в значительной степени улучшают результаты лечения РХ (Гаренков А.И., 2001; Шейко СБ., 1998; Waters G.S.etal., 1996).
До настоящего времени обоснованной индивидуализированной тактики коррекции РХ нет. Нередко при этом выполняют сложные повторные операции, летальность после которых превышает 12% (Багненко С.Ф., 2000; Гальперин Э.И. и соавт., 2006; Курбонов К.М. и соавт., 2007).
Актуальность тактических подходов при РХ не снижается и в настоящее время, несмотря на внедрение новых весьма информативных диагностических и лечебных технологий.
Цель исследования - улучшение диагностики и лечения резидуального холедохолитиаза.
Задачи исследования:
Выяснить основные причины оставления камней в желчных протоках при операциях на билиарной системе по поводу желчнокаменной болезни.
Оценить возможность различных методов диагностики резидуального холедохолитиаза и на основании этого разработать диагностический алгоритм.
Разработать показания и противопоказания к эндоскопическому лечению больных с резидуальным холедохолитиазом.
Определить показания к экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии при резидуальном холедохолитиазе.
Изучить отдаленные результаты лечения резидуального холедохолитиаза.
Научная новизна. Определены причины развития
резидуального холедохолитиаза. Разработаны и внедрены в клиническую практику диагностический и лечебный алгоритмы, которые позволяют более рационально использовать различные методы лечения и исследования, что сокращает сроки обследования, и улучшают результаты лечения больных с резидуальным холедохолитиазом.
Проведена сравнительная оценка различных методов лечения резидуального холедохолитиаза.
Сформулированы и уточнены показания и противопоказания к
эндоскопическим методам удаления резидуальных камней. Для лечения
РХ эффективно использован метод экстракорпоральной ударно-волновой
литотрипсии. Разработан новый способ формирования
гепатикоеюноанастомоза уменьшающей частоты синдрома « низкого отведения желчи ».
Обоснованы показания к проведению лаважа холедоха после выполнения эндоскопических вмешательств и литотрипсии.
Практическая значимость. Решен ряд актуальных научных и практических задач, связанных с диагностикой и лечением резидуального холедохолитиаза. Предложенные алгоритмы диагностики и лечения позволяют в каждом конкретном случае выбрать оптимальный комплекс диагностических и лечебных мероприятий. При этом учитывается количество и размер конкрементов, возраст больного, характер сопутствующей паталогии, наличие и характер осложнений, технических условий и возможности применения миниинвазивных методик.
Определено место эндоскопической литэкстракции и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии в лечении больных с резидуальным холедохолитиазом.
Основные положения выносимые на защиту:
Разработанные и внедренные в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм в значительной степени улучшают диагностику и результаты лечения пациентов с резидуальным холедохолитиазом. Порядок проведения комплексного до - и интраоперационного исследований позволяют, выявить практически все имеющиеся патологические изменения со стороны желчевыводящих путей, печени и поджелудочной железы. Исходя из этого, выполняется полноценная хирургическая коррекция резидуального холедохолитиаза, что является профилактикой неудовлетворительных результатов оперативного вмешательства.
Особенности лечения больных резидуального холедохолитиаза, является использование эндоскопических технологий и экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.
Отдаленные результаты лечения больных с резидуальным холедохолитиазом с применением современных технологий значительно лучше, чем после повторных полостных хирургических вмешательств.
Внедрение результатов в практику:
Результаты исследования диссертационной работы внедрены и используются в работах хирургических отделений ГКБ СМП г. Душанбе.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены в конференции гепато-хирургов России и стран СНГ (Алма-Аты, 2006), II городской конференции по «Неотложной хирургии органов брюшной полости» с международным участием (Душанбе, 2007), XIV
международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Санкт-Петербург, 2007).
Объем и структура работы.
Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа изложена на 119 - страницах, иллюстрирована - 21 рисунками и - 17 таблицами. Библиографический указатель представлен - 232 источниками, из которых - 118 отечественных и - 114 иностранных работ.
Причины резидуального холедохолитиаза
РХ является причиной возникновения постхолецистэктомического синдрома и повторных оперативных вмешательств в 19-24% наблюдении [45, 61, 64, 81, 90, 101, 109- 196, 214]. Причины развития РХ многообразен и характерным признаком является наличие светлого промежутка после первой операции длившейся от нескольких дней до года - светлый промежуток после первичной операции [20, 32, 40, 56, 60, 154, 173, 189]. Однако многие авторы оспаривают это положение. З.А. Цхакая (1970) приводит наблюдение, в которых рецидив заболевания возник через 3,5-14 лет после первичной операции и во время повторного оперативного вмешательства у больных из желчных протоков удалены конкременты, строма которых свидетельствовало об их пузырном происхождении. В 34,7% наблюдений отмечено длительное бессимптомное течение холедохолитиаза. Несмотря на длительный «светлый» промежуток после холецистэктомии обнаружение при повторной операции камней, сходные с удаленными при первой операции, указывают на то, что они находились в общем желчном протоке до холецистэктомии. Одним из признаков оставленного камня в общем желчном протоке является длительно существующий после удаления дренажа желчный свищ [45, 71, 83, 97, 99, 109, 129, 138, 145, 186]. Причины оставленного холедохолитиаза многообразны. В большинстве наблюдений эти камни, которые продвигались в внутрипеченочных желчных протоков и во время первой операции не были обнаружены [15, 81, 108, 109, 156, 187, 199, 215]. Не менее важными факторами являются некачественная ревизия (неполное использование диагностических средств), продукция литогенной желчи, нарушение желчеоттока, анатомическое расположение конкрементов (пристеночное, фиксированные в дивертикулообразных углублениях, недостатки хирургической техники, неопытность хирурга, неквалифицированное проведение или неправильная интерпретация результатов дополнительных исследований, миграция камней из желчного пузыря во время холецистэктомии [44, 97, 132, 150, 167, 216, 228]. РХ возникает также вследствие вынужденного оставления камней в желчных протоках при выполнении паллиативных вмешательств у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, у которых риск радикального вмешательства высок [81, 87, 106, 154, 163, 178,215]. Для диагностики РХ применяют в настоящее время самые разнообразные клинико-инструментальные методы исследования. Ультразвуковая диагностика РХ является одним из ведущих методов. Следует отметить, что при помощи УЗИ камни желчных протоков диагностируются лишь в 45% случаев. Камни ретродуоденальной, панкреатической и интрамуральной части; общего желчного протока, (где они чаще всего ш располагаются), а также камни фатерового соска при ультразвуковой эхографии, как правило, не обнаруживаются; независимо от их величины [70, 97, 119; 128; 189, 194, 205, 209]; Тем; не менее, возможно выявления при помощи УЗИ с: высокой, точностью увеличения диаметра гепатикохоледоха; По сравнению; с рентгеновскими? исследованиями ультрасонографический диагноз РХ бывает менее наглядным, а результаты УЗй могут быть, более затруднительными для истолкования. Значительно расширяет возможности? точной диагностики РХ применение чрезкожной чрезпеченочной холангиографии иглой Хиба и ультрасонографии. Ультразвук является превосходным путеводителем, ДЛЯ: этих диагностических процедур: Чрезкожная- чрезпеченочная холангиография ; впервые- была применена в 1952г. R.F. Carter и G.M. Sapol под авторским названием «трансабдоминальная холангиография» и с тех пор метод нашел широкое: распространение [28, 71, 93, 117, 142, 158, 173, 201, 208]. Сущность- метода заключается в том; что пункционную иглу вводят под рентгенотелевизионным контролем транспариетально в. какой- либо внутрипеченочный желчный проток. По ней с помощью шприца вводят рентгеноконтрастный препарат (верографин, триомбраст) и делают снимки. Хотя при- тщательном соблюдении: всех технических деталей проведения чрезкожной чрезпеченочной холангиографии и учете противопоказаний- к: ней: (острый: холангит, асцит, гипокоагуляция, непереносимость йодистых препаратов, эхинококковые кисты и абсцессы печени) риск осложнений может быть сведен к минимуму, все же опасность их возникновения остается реальной. Возможность подтекания желчи и крови в свободную- брюшную полость, развития гемобилии, холангита, пневмоторакса заставляют многих хирургов, чрезмерно осторожно относится к использованию данного эффективного метода [16, 72,91,95,154,181,198,201]. Большим достижением диагностики заболеваний желчных путей, в том числе РХ являлось эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ), разработанная и внедренная в практику дооперационного исследования в конце 60-х годов (Мс Сипе W.S. et all., 1968). Впоследствии ЭРХПГ получила широкое распространение и теперь во многих клиниках является методом первого выбора, особенно у больных с механической желтухой [54, 72, 80, 91, 121, 134,193,204]. Опытные эндоскописты коннюляцию устья фатерова соска более чем в 90% случаев выполняют легко и быстро. Иногда это сделать технически невозможно, например, у больных со стенозом выхода из желудка или перенесших раннее резекцию желудка с выключением двенадцатиперстной кишки. Технические трудности возникают также при деформации двенадцатиперстной кишки, околососочковых дивертикулах, стенозе или закупорке фатерова соска, для преодоления которого предложены разнообразные технические приемы [2, 5, 65, 73, 130, 185, 223]. Осложнениями, обусловленными ЭРХПГ, могут быть острый панкреатит, септический холангит, септицемия, перфорация стенок двенадцатиперстной кишки или общего желчного протока [53, 96, 105, 126, 143, 165,198,200].
Характеристика клинических наблюдений
Исследования выполнены на контингенте больных, проходивших лечение в Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Душанбе (Главный врач - к.м.н. Б.Г. Муминов) на базе кафедры хирургических болезней № 1 (зав. каф. - член корр. АН РТ д.м.н. профессор К.М. Курбонов). Результаты настоящей работы основаны на материалах обследования и лечения 62 больных с резидуальным холедохолитиазом в возрасте от 24 до 82 лет. Диагноз подтвержден данными УЗИ, ЭРХПГ, МРТ, фистулографии и лабораторными данными. Мужчин было 12(49,4%), женщин 50(80,6%). Распределение больных по возрасту и полу представленно в таблице 1. Наиболее часто РХ наблюдали у пациентов в возрасте от 51 -70 лет, что составило 45 (72,6%). Во всех группах наблюдалось преобладание лиц женского пола, что объясняется наиболее частой встречаемостью желчнокаменной болезни у женщин. Нами проведен анализ структур заболеваний, по поводу которых больные с резидуальным холедохолитиазом были оперированы первично. Распределение больных РХ по первичным нозологическим формам приведено в таблице 2. Из таблицы следует, что в большинство случаев (64,5%) больные оперированы в плановом порядке, из них по поводу ЖКБ, хронического калькулезного холецистита - 24 (38,7%) и 16 (25,8%) больных с холедохолитиазом. В остальных случаях (35,5%) больные оперированы в экстренном порядке. По поводу острого калькулезного холецистита первично были оперированы 13 (21,0%) больных и с холедохолитиазом, осложненной механической желтухой- 9 (14,5%). Больным с резидуальным холедохолитиазом первично были выполнены следующие оперативные вмешательства (табл.3). Из таблицы исходит, что в 74,2% случаях РХ наблюдается у больных, которым произведена только холецистэктомия (традиционным и лапароскопическим способом) и холецистолитотомия с холецистостомии без объективной ревизии холедоха. Наименьшая частота (25,8%) РХ отмечается у больных, которым наряду с холецистэктомии также произведена холедохолитотомия с наружным дренированием холедоха или холедоходуоденоанастомоз. Нами установлены следующие основные причины оставления конкрементов в желчевыводящих протоках после первичных операций по поводу желчнокаменной болезни (табл.4). В большинстве случаев 40 (64,5%) причина оставления камней связана с низкой квалификацией хирурга (неправильная трактовка интраоперационных рентгенограмм, отказ от выполнения интраоперационной холангиографии, неполноценная ревизия гепатикохоледоха, безуспешные попытки холедохолитотомии и др.). В остальных случаях 22 (35,5%) причины резидуального холедохолитиаза были связаны с тяжестью состояния больных и отсутствием технических условий для ревизии гепатикохоледоха. При поступлении больных с РХ в клинику у 21 (33,9%) пациентов имелось клиника гнойного холангита, у 18 (29%) острого панкреатита и у 23 (37,1%) безболевая форма РХ (рис.1).
Клинико-лабораторная диагностика
Диагностика РХ, в настоящее время представляет сложную проблему в билиарной хирургии. Выбор методов комплексного исследования больных с РХ в большинстве случаев зависит от клинических проявлений заболевания. Клинико-лабораторная диагностика Клинические проявления РХ многообразны, в наших наблюдениях у 21 (33,9%) больных преобладали клинические симптомы холангита, у 23 (37,1%) отмечалось бессимптомное течение и у 18 (29%) больных доминировали признаки панкреатита. Важное значение в диагностике РХ и его осложнения, имели данные анамнеза заболевания и результатов объективного обследования больных. Боль как один из ведущих симптомов РХ отмечена у 39 (62,9%) больных. В раннем послеоперационном периоде у б (9,7%) из них боль обусловлена остаточным камнем общего желчного протока. Однако на нее не обращали должного внимания, хотя она была приступообразной, типа печеночной колики. Тупая давящая боль после выписки из стационара отмечена у 19(30,6%) больных. Характер болевого синдрома явился причиной запоздалого целенаправленного обследования больных. Приступообразная боль у 14(22,6%) больных после неосложненного раннего послеоперационного периода являлось основанием для обследования больных и установления причины заболевания в течение первого года после операции. При наличии хронического холангита, имеющее место у 21 больных, озноб наблюдался у 19 (30,6%), больных который сопровождался потоотделением, у 10 (16,1%) появлением или нарастанием желтухи. Зуд кожи наблюдался у 15 (24,2%) больных, при этом у 11 имелось картина желтухи. При РХ у 18 (29%) больных в клинической картине заболевания доминировали опоясывающие боли с ирридацией в спину. При этом у 8 (12,9%) больных болевой синдром сопровождалось желтухой, у -10 (16,1%) неукротимой тяжелой рвотой. Объем и характер желчи, отделяющейся из наружного дренажа холедоха, считаем одним из показателей полноты операционной коррекции патологии желчных путей. У 12 больных на 6-8-е сутки после коррекции патологии желчных путей дебит выделявшейся из наружного дренажа общего желчного протока желчи достигал 600 мл/сут и более. У 9 больных наружный желчный свищ существовал в течение от 1 месяца до 1,5 года и в 3 случаев желчный свищ явился причиной выраженной кахексии больных, у 3 больных наружный желчный свищ периодически закрывался. Особенности лабораторных изменений в значительной степени указывают на наличие осложнения РХ. Изменения результатов лабораторных исследований особенно были выражены у больных РХ, осложненного хроническим гнойным холангитом (21) и панкреатитом (18). Наиболее постоянным признаком осложнений РХ являлось увеличение СОЭ и количество лейкоцитов. Даже при отсутствии во время оперативного вмешательства явных гнойно-воспалительных изменений общего желчного протока и печени у многих больных СОЭ оказывалось выше нормальных величин (табл.6). Увеличение СОЭ более 12 мм/ч отмечено у 42 (67,7%) больных, которое связано с нарастанием воспалительного процесса. У 18 (29%) больных показатели СОЭ были выше 20 мм/ч. Показатели лейкоцитоза по нашим наблюдениям вне периода «атаки» холангита или панкреатита не является характерным тестом для диагностики РХ. У 20 (32,3%) больных количество лейкоцитов не превышало 9x109/л, лишь только у 3 больных с безболевой формы РХ наблюдалось повышение лейкоцитоза до 10x109 /л. Выраженный лейкоцитоз наблюдался в 39 (62,9% ±7,7) случаев, который был связан с обострением хронического холангита или панкреатита (табл. 7). Следует отметить, что у больных с РХ, осложненного: панкреатитом, повышение амилазы крови и мочи наблюдалось в 12 случаев, что указывало на наличие воспалительных изменений со стороны поджелудочной железы. Весьма эффективным биохимическим методом диагностики осложнения РХ, является изучение уровня МСМ в крови. По мере прогрессирования осложнения наблюдается повышение содержания МСМ (табл. 8). Результаты исследования МСМ, показывают, что при наличии гнойного холангита наблюдается значительное повышение уровня МСМ (0,464±0,159 усл.ед, Р 0,05) по сравнению, когда РХ течёт без осложнения, о чем свидетельствует наличие выраженной эндогенной интоксикации. У больных с РХ осложненного панкреатитом, имеется тенденция к повышению уровня МСМ (0,379±0,113 усл.ед,Р 0,05) но также несколько меньше по сравнению с больными РХ осложненной холангитом (Р 0,05). Очевидно, повышение степени МСМ в крови у больных с РХ осложненной панкреатитом зависит от степени деструкции поджелудочной железы. Показатели эндотоксемии, в частности МСМ у больных с РХ без явления холангита и панкреатита, свидетельствуют о наличие воспалительных процессов в желчевыводящих путях.
Предоперационная подготовка больных с резидуальным холедохолитиазом
Улучшению непосредственных результатов хирургического лечения больных с РХ, способствует проведенная комплексная патогенетически обоснованная предоперационная подготовка. Особое место предоперационная подготовка занимает у больных с РХ, осложненным гнойным холангитом и острым панкреатитом. Больные с РХ, осложненные острым панкреатитом, в зависимости от тяжести панкреатита были распределены следующим образом: легкая форма острого панкреатита наблюдалось у 10 (55,5%) больных, средне тяжелая у - 5 (27,8%) и тяжелая форма у 3 (16,7%) больных. Выбор метода лечения острого панкреатита при РХ зависела от формы течения и осложнения острого панкреатита. Из 18 больных отечная форма острого панкреатита наблюдалась у 14, деструктивные формы - у 4 больных. В предоперационном периоде лечение больных с РХ, осложненным острым панкреатитом легкой формы, начинали с консервативных мероприятий: 1. Прекращение приема пищи и жидкости через рот, декомпрессия желудка, местное применение холода. 2. Анальгетики (преимущественно не наркотические, в некоторых случаях - трамал, трамадол или морадол в стационарных дозировках). 3. Спазмолитики (но-шпа, папаверин, бускопан, галидор). 4. М-холиноблакаторы (атропин, платифиллин, гастроцепин). 5. Инфузионная терапия (коллоиды, кристаллоиды), объем которых определялось клинической ситуацией. 6. Антиоксиданты (аскорбиновая кислота, церулоплазмин, токоферол). Лечение больных с РХ осложненной острым панкреатитом в фазе токсемии (деструкции) всегда начинали с интенсивной консервативной терапии, и она включала в себя подавление болевого синдрома с помощью ненаркотических анальгетиков: анальгин (50% раствор 2 мл внутривенно), баралгин (5 мл внутривенно), дроперидол (2-4 мл 0,25% раствора внутривенно). Определенный обезболивающий эффект получали с помощью новокаиновых блокад (паранефральных и круглой связки печени). Опыт также показало эффективность анальгезирующего эффекта перидуральной анестезии с применением раствора тримекаина. Коррекция нарушения центральной гемодинамики и периферического кровообращения достигалось введением кристаллоидных и коллоидных растворов, а также белковых препаратов крови. Общий объем вводимой в сосудистое русло жидкости определялось тяжестью состояния больного и составляло 50-80 мл/кг массы тела в сутки. При этом солевые растворы (физиологический раствор, 5% раствор глюкозы) вводились из расчета 25-35 мл/кг массы тела в сутки, реополиглюкин, 8-10 мл/кг и белковые препараты - 5-7 мл/кг масса в сутки. Обеспечиваемая при этом введением жидкостей управляемая гемодилюция ведет к снижению концентрации токсинов и медиаторов воспаления в сосудистом русле и облегчает почечную перфузию, также улучшается реология крови за счет повторного введения малых (0,5 мл) доз гепарина. Для нормализации электролитного состава крови у 7 больных использовали сложные солевые растворы (холосоль, дисоль), а также дополнительно вели в базовые инфузионные растворы необходимых количеств 4% раствора калия хлорида и 10% раствора глюконата кальция.
Для подавления секреторной активации поджелудочной железы у 2 больных использовали 5-фторурацил, который вводили внутривенно из расчета 10-15 мл/кг массы тела в сутки в течение 4-6 дней. Еще у 2 больных, с этой же целью эффективно применяли синтетический аналог соматостатина - сандостатин, который является сильнейшим ингибитором базальной и стимулированной секреции поджелудочной железы. Препарат вводили внутривенно из расчета 0,1 мг 3 раза в сутки на протяжении 5-7 суток. Следует отметить, что у 12 больных с РХ осложненной острым панкреатитом, для ликвидации эндогенной токсемии применяли ингибиторы протеаз: контрикал - по 150-250 тыс. КИЕ в сутки, гордокс -по 500-700 тыс. КИЕ на протяжении 3-4 дней. Больным также назначались антибиотики, препараты, ликвидирующие спазм сфинктера Одди и тд. Во всех наблюдениях комплексная консервативная терапия острого панкреатита при РХ, оказалось весьма эффективным и больные после купирования болевого синдрома, подавления активности панкреатических ферментов в последующем подвергались различным способом комплексного лечения РХ. Предоперационная подготовка больных с РХ, осложненного гнойным холангитом, во многом зависела от тяжести холангита. Практически все 21 больных с РХ осложненные гнойным холангитом после кратковременной предоперационной подготовки подвергались хирургическому лечению целью, которой являлось декомпрессия желчных путей, создание адекватного пассажа желчи по пищеварительному тракту, санация и дренирование желчных протоков. После комплексной диагностики РХ и установления факта гнойного холангита и определенный показаний к декомпрессии желчевыводящих путей, вступил в действие комплекс последовательных лечебных манипуляций и процедур.
Похожие диссертации на Диагностика и лечение резидуального холедохолитиаза
