Введение к работе
Актуальность проблемы
Частота хронического панкреатита высока и достигает в общей клинической практике 1,0%, а заболеваемость составляет 8,2 новых случая заболевания на 100 тысяч населения с тенденцией к росту (Соколов В.И., 1998; Lankisch P., 2001; Pauls S., 2002; Овсянникова Е.В., 2004). Нет единого мнения и о доминирующей причине развития хронического панкреатита – употребление алкоголя или переход острого панкреатита в хронический. В 70,8% наблюдений этиологический фактор заболевания установить не удается (Woming H., 1990; Винник Ю.С., 2000; ., 2003).
Осложненное течение хронического панкреатита наблюдается у 2/3 больных, а летальность у данной категории пациентов достигает 50,0% (Кузин М.И., 1985; Bradley E.L. 3rd, 1987; Артемьева Н. Н., 1991; Sohn T.A., 2000).
Несмотря на множество монографий и публикаций, до настоящего времени нет единых подходов в классификации хронического панкреатита (Mallet-Guy P., 1962; Hess W., 1969; Багненко С.Ф., 2000; Путов Н.В., 2000).
До настоящего времени не выделены и не систематизированы патогномоничные признаки, а также методы исследований с абсолютной чувствительностью и специфичностью результатов (Bruno M.J., 2000; Кармазановский Г.Г., 2000; Харнас С.С., 2003).
Распространенные схемы проведения комплексной консервативной терапии обострений хронического панкреатита даже в специализированном стационаре неэффективны у 45,8% больных, а средняя продолжительность больных в стационаре велика и составляет 28,5 койко-дня (Kasperk R., 1995; Witzigmann H., 2001; Губергриц Н.Б., 2003).
Показания к хирургическому лечению панкреатита крайне противоречивы. Зачастую хирургам приходится оперировать больных в экстренном порядке с жизнеопасными осложнениями, однако до настоящего времени большинство хирургов считает, что хирургическое лечение показано только в стадии осложнений (Шалимов А.А., 1998; Данилов М.В., 2000; van Gulik T.M., 2000). В настоящее время разработано и предложено большое количество различных методов хирургического лечения хронического панкреатита, при этом показания к тем или иным методам операций недостаточно четко сформулированы (Евстифеев Л.К., 2000; Шабунин А.В., 2000; ., 2004). Разработаны, но недостаточно внедрены изолированные резекции головки – по Frey и по Beger (., 1989; Frey Ch..F., 1990; Кубышкин В.А., 2005).
В большинстве клиник высок риск послеоперационных осложнений, при операциях на поджелудочной железе, достигая 88,2–90,4%. Наиболее частым и грозным осложнением панкреатодуоденальных резекций является недостаточность панкреатодигестивного анастомоза, которая приводит каждого 5-го пациента к смерти (Вишневский В.А., 2000). В среднем частота неудовлетворительных результатов после всех операций на поджелудочной железе достигает 24,6%, а рецидив заболевания – до 57,4% больных (Sharma A.K., 1998; Касумьян С.А., 2000). Остается высокой послеоперационная летальность, которая наиболее высока при резекциях и достигает 25,0%. Сохраняется высокая летальность и при паллиативных операциях – 20,8% (Rothlin M., 1990; Буриев И.М., 1994; Byrne R.L., 1997; Horvath O.P., 1998).
Таким образом, неудовлетворенность современным состоянием решения проблемы при отсутствии единого понимания этиопатогенеза хронического панкреатита, появление новых технологий в клинической практике явились основанием разработки появления нового алгоритма лечебно-диагностической тактики, что определило цель и задачи настоящей работы.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных хроническим панкреатитом путем разработки диагностического алгоритма и дифференцированного выбора объема хирургического вмешательства.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительную оценку информативности различных диагностических методов при хроническом панкреатите и детализировать специфическую семиотику структурных изменений в поджелудочной железе и окружающих органов в применяемых методах лучевой диагностики хронического панкреатита.
-
Разработать диагностический алгоритм при хроническом панкреатите, основанный на комплексном применении современных диагностических технологий.
-
На основании данных спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии разработать рабочую анатомическую классификацию хронического панкреатита для конкретизации индивидуального выбора метода хирургического лечения с учетом локализации и морфологических изменений в поджелудочной железе.
-
Усовершенствовать технологию оперативных вмешательств при хроническом панкреатите с целью снижения травматичности и риска кровопотери, а также частоты послеоперационных осложнений.
-
Уточнить показания к оперативному лечению различных форм хронического панкреатита.
-
Определить методы хирургических операций при наиболее тяжелой форме заболевания – хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
-
Обосновать показания к хирургическому лечению и оптимизировать виды хирургических вмешательств у больных при кистах и свищах поджелудочной железы в зависимости от размеров, локализации и сроков возникновения.
-
Проанализировать и оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения хронического панкреатита и его осложнений.
Научная новизна
Разработана рабочая классификация хронического панкреатита, основанная на локализации и характере морфологических изменений в поджелудочной железе.
Впервые на основании принципов доказательной медицины осуществлена оценка достоверности различных методов лучевой диагностики при различных формах хронического панкреатита.
Определены показания и дифференцированный выбор хирургических операций в зависимости от локализации и характера морфологических изменений в поджелудочной железе.
Использован широкий спектр новых технологий для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная оптика, интраоперационное ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия и холангиография.
Разработана техника изолированных резекций головки поджелудочной железы типа Beger и Frey при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Обоснованы показания и техника дополнительного наружного дренирования полости кисты при цистоеюностомии и главного панкреатического протока при панкреатоеюностомии с целью декомпрессии анастомозов, их санации и возможности рентгенологического контроля.
Разработаны лапароскопические технологии в этапном и самостоятельном направлениях оперативного лечения больных хроническим панкреатитом.
Впервые выработаны критерии дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита и послеоперационной ферментемии, которые позволяют своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную терапию и выработать хирургическую тактику.
Практическая значимость работы
Разработанная диагностическая программа с использованием современных лучевых методов диагностики позволяет диагностировать морфологические изменения и их локализацию в поджелудочной железе, на основании которых возможно определить форму панкреатита, выработать показания и определить метод хирургического лечения.
Внедрены современные технологии для рассечения и коагуляции тканей, бинокулярная оптика, интраоперационное ультразвуковое исследование, эндоскопическая холангиоскопия и холангиография, которые улучшают результаты операций на поджелудочной железе. Определен наиболее удобный хирургический доступ к панкреатодуоденальному комплексу.
Разработана техника изолированных резекций головки поджелудочной железы типа Beger и Frey при хроническом панкреатите с преимущественным поражением головки поджелудочной железы.
Установлено, что расширенные операции (тотальная панкреатэктомия и панкреатодуоденальная резекция) могут быть выполнены только в случаях, когда невозможно исключить рак поджелудочной железы.
Разработаны и широко внедрены лапароскопические технологии при хроническом панкреатите и его осложнениях, которые могут являться не только этапными, но и окончательными методами лечения.
Предложенное дополнительное наружное дренирование полости кисты при цистоеюностомии и панкреатического протока при панкреатоеюностомии тонким назоэнтеральным зондом приводит к декомпрессии анастомозов, возможности их санации и рентгенологического контроля.
Разработанные диагностические критерии дифференциальной диагностики послеоперационного панкреатита и ферментемии позволяют своевременно диагностировать послеоперационный панкреатит, назначить адекватную консервативную терапию, а при развитии инфицирования некроза выполнить операцию.
Выработанная лечебно-диагностическая тактика позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений, улучшить ближайшие и отдаленные результаты лечения.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертационной работы и клинические рекомендации используются в практике лечения больных хроническим панкреатитом в Главном военном клиническом госпитале внутренних войск МВД России г. Балашихи, Главном клиническом госпитале МВД России г. Москвы, региональных госпиталях МВД России. Материалы исследований используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями переподготовки и повышения квалификации Московского государственного медико-стоматологического университета и Государственного института усовершенствования врачей МО России.
Апробация работы
Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях врачей МВД России – 2002, 2005, 2008, всероссийских съездах по эндоскопической хирургии – 2007, конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ – 2006, первом съезде хирургов Южного федерального округа, Ростов-на-Дону – 2007, международных съездах эндоскопических хирургов EAES в г. Берлине – 2006, г. Афины – 2007, научно-методическом совете ГКГ МВД России.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 12 статей в цен-
тральной печати, 1 учебное пособие для врачей, 2 методические рекомендации.
Структура и объем работы
