Введение к работе
Актуальность темы
Хирургическое лечение грыж живота остается одной из актуальных проблем хирургии [L. M. Nyhus 1988; А. Д. Тимошин и соав. 2003; В.Н. Егиев 2002; А.А. Адамян 1994]. Заболеваемость грыжами, как правило, приходится на контингент лиц пожилого возраста. Вопросы хирургического лечения паховых грыж на современном этапе имеют большое практическое и экономическое значение. Грыжесечения составляют от 8 до 24% всех хирургических вмешательств и стоят на втором месте после аппендэктомии [Фёдоров В.Д. 1991; Жебровский В.В. 2005]. Частота рецидивов паховых грыж после грыжесечения остаётся на достаточном высоком уровне, достигая при первичных паховых грыжах – 10%, рецидивных – 13-42% [Коган А.С. и соавт.,1990; Ярыгин В.А., 1994; Седов В.М. и соавт.,1997; Nietsen K.L. 1990; Chastan P. 2005; Fenoglio M.E. et all., 2005 и др.]. Внедрение новых методов хирургического лечения привело к значительному снижению частоты рецидивов паховой грыжи (до 1-5%) [Жебровский В.В. и соавт., 1995; Хатьков И.Е., и соавт., 1999; Тимошин А.Д. и соавт., 2008; Lichtenstein I. et all., 1987; Nyhus L.D. 2001; Chiofalo R. et all., 2001]. В клиниках, специально занимающихся диагностикой и лечением паховых грыж, частота рецидивов снижена до минимума и не превышает 1-1,5% [Кабанов А.Н. и соавт.,1976, 1994; Егиев В.Н. и др.,2002,2003; Емельянов С.И. и др.,2003; Nyhus L.M. et all., 1988г.].
Вместе с тем, хирургические способы лечения паховых грыж чрезвычайно многочисленны, что говорит о неудовлетворенности хирургов результатами лечения этого заболевания. Причины рецидивов болезни не всегда могут быть выяснены, но часто являются следствием стандартного применения какого-либо одного или нескольких способов пластики без учёта особенностей топографии паховой области, типа грыжи, возраста больного, состояния тканей.
До сих пор предлагаются новые методы пластики, как открытые, так и закрытые (лапароскопические). Внедрение ненатяжных способов пластики с использованием современных синтетических материалов и лапароскопических операций позволило существенно сократить число рецидивов и осложнений при грыжесечении. Однако, ряд вопросов хирургического лечения паховых грыж требуют дополнительного анализа и изучения. Мало освещены аспекты предоперационного обследования, подготовки и послеоперационного ведения больных. Нет общепризнанной точки зрения на вопросы анестезиологического обеспечения при проведении операции. Нет чeтких данных о критериях оценки и принципах отбора больных для оперативного вмешательства в пожилом и старческом возрасте.
К настоящему времени назрела необходимость принятия единой классификации паховых грыж. Это позволит использовать различные методы натяжной и ненатяжной пластики с учетом степени клинико-морфологических изменений пахового канала.
Научная конференция «Актуальные вопросы герниологии», состоявшаяся в Москве в 2006г., своим решением признала целесообразным принять классификацию паховых грыж L. M. Nyhus (1995), которая патогенетически обоснованно определяет локализацию и степень повреждения анатомических структур пахового канала.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных паховыми грыжами в пожилом и старческом возрасте.
Задачи исследования
1. Проанализировать опыт хирургического лечения больных паховой грыжей за период с 1998г. по 2008г. в городской клинической больнице №60 Департамент здравоохранения г. Москвы и городской поликлиники № 177 Департамента здравоохранения г. Москвы.
2. Изучить особенности клинической картины больных паховой грыжей и дать оценку состояния больных в различных возрастных группах с использованием информативных клинико-инструментальных методов обследования, в том числе диафаноскопии, ультразвукового исследования, рентгенологического, морфологического и лабораторных исследований.
3. Изучить особенности строения поперечной фасции у больных паховой грыжей, различного возраста с использованием данных гистологического, электронно-микроскопического и иммуно-гистохимического методов исследования.
4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения паховых грыж у больных различных возрастных групп.
5. На основании полученных данных выработать рациональный подход к лечению паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста, включая подготовку к операции, выбор метода анестезии, способа пластики пахового канала, а также принципы послеоперационного ведения больных.
Научная новизна
Проведено морфологическое исследование поперечной фасции у больных паховой грыжей в трех возрастных группах (молодой - средний, пожилой и старческий возраст) с оценкой степени клеточных и тканевых изменений этой структуры.
На большом числе клинических наблюдений (778 пациентов) дана оценка ближайших и отдаленных результатов лечения больных паховой грыжей с учетом применяемых способов пластики пахового канала.
Обоснован адекватный способ пластики пахового канала у больных пожилого и старческого возраста с учетом классификации Nyhus.
Предложены современные методы обследования и подготовки больных к операции с учетом функционального состояния органов и систем пациента, обоснованы принципы послеоперационного ведения больных.
Доказано, что изменения в гемокоагулограмме существенно повышают риск развития как общесоматических, так и местных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Практическая значимость
1. Обоснованы принципы обследования, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных паховой грыжей в пожилом и старческом возрасте.
2. Доказана целесообразность применения ненатяжной пластики у больных пожилого и старческого возраста.
3. Предложен дополнительный технический прием при выполнении пластики по Лихтенштейну, заключающийся в укреплении задней стенки пахового канала поперечной фасцией с использованием подвздошно-пахового тракта (связка Томпсона).
4. Доказана целесообразность проведения операции у больных пожилого и старческого возраста с участием анестезиолога и динамическим контролем за показателями гемодинамики и гемокоагулограммы в раннем послеоперационном периоде, для сокращения риска общесоматических и местных осложнений.
Апробация диссертации
Материалы диссертации представлены на совместном расширенном заседании кафедры поликлинической хирургии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования и сотрудников городской клинической больницы №60 ДЗ г. Москвы от 18 апреля 2011 года. Диссертация выполнена на базе кафедры поликлинической хирургии ГБОУ ДПО РМАПО.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедре поликлинической хирургии ГБОУ ДПО РМАПО и в клиническую практику при лечении больных паховой грыжей в хирургических отделениях городской клинической больницы №60 ДЗ г. Москвы и городской поликлиники № 177 ДЗ г. Москвы.
Личное участие автора
Автором проработаны данные архивного материала на 778 человек, в том числе лично принимал участие в обследовании и хирургическом лечении 306 больных, находившихся в хирургическом отделении ГКБ №60.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в рекомендованных ВАК.
Работа изложена на 147 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Содержит 20 рисунков, 29 таблиц. Список литературы содержит 402 источника, в том числе 154 работы отечественных авторов и 248 работ зарубежных авторов.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Применение традиционных (натяжных) способов пластики при паховой грыже у больных пожилого и старческого возраста приводит к неудовлетворительным ближайшим и отдаленным результатам.
2. Ультразвуковое и морфологическое исследование позволяют получить дополнительную информацию о состоянии мышечно-апоневротических структур паховой области и пахового дна. Эти данные могут быть учтены при выборе доступа и способа пластики.
3. Выбор способа пластики у пациентов с паховой грыжей должен быть индивидуализирован и основываться на оценке общего состояния больного, возраста пациента и типа грыжи (по классификации L.M.Nyhus), учитывающей состояние задней стенки пахового канала, глубокого кольца и характера патологических изменений пахово-подвздошной области.
Похожие диссертации на Дифференцированный подход к лечению паховых грыж у больных пожилого и старческого возраста
