Введение к работе
Актуальность
Последнее десятилетие большинство исследователей отмечают неуклонную тенденцию роста заболеваемости колоректальным раком (КРР) во всем мире (Sanoff, Н.К. 2007; Papamichael, D., Audisio, R. et al. 2009). В то же время, основным демографическим феноменом современного общества является прогрессивное увеличение средней продолжительности жизни населения и общее старение мировой популяции. Такая тенденция вместе с ростом заболеваемости КРР необратимо ведут к пропорциональному увеличению заболевших людей пожилого и старческого возраста1. В большинстве развитых стран > 40% случаев данного заболевания диагностируется у людей старше 75 лет (Pallis, A. G., Papamichael, D. et al. 2010; Tan, К. Y. 2011). В итоге - рак толстой кишки занимает первое место в структуре злокачественных заболеваний среди людей старческого возраста (Давыдов, М. И. и Аксель, Е. М. 2009; Simmonds, Р. С, 2006; Audisio, R. А., Pope, D. et al. 2008; Dekker, J. W., et al. 2011). Хирургическое лечение колоректального рака неизменно остается «золотым стандартом» и единственным методом радикального лечения. Несмотря на очевидное преобладание больных старших возрастных групп, в современной литературе отсутствуют ясные клинические рекомендации по особенностям хирургического лечения больных колоректальным раком старческого возраста.
В последнее десятилетие множество клинических исследований было посвящено проблемам хирургического лечения злокачественных образований толстой и прямой кишки у больных пожилого и старческого возраста. Однако, практически во всех этих работах, возраст подавляющего
При определении возрастных групп, согласно классификации Европейского регионального бюро ВОЗ от 1963г., возраст 75 лет и старше является старческим, а 90 лет и более - долгожители
большинства (около 90%) изучаемой группы больных находился в пределах 65-75 лет, то есть изучались особенности ведения пожилых больных. Таким образом, истинная эффективность хирургического лечения гериатрических больных остается неясной.
Многие врачи первичного звена, как и хирурги крупных многопрофильных лечебных учреждений, стереотипно переоценивают риски хирургического лечения КРР у больных старческого возраста, опасаясь тяжелых послеоперационных осложнений и высокой вероятности летального исхода. Последствия отказа от планового хирургического лечения КРР достаточно однообразны и, как правило, носят катастрофически^ характер для больного. Отсутствие четкой позиции по отношению к хирургической тактике у больных старше 75 лет приводит к росту числа запущенных и осложненных форм колоректального рака (перфорация, острая непроходимость, кровотечение и т.д.), требующих экстренного вмешательства. В итоге, более 40% больных старческого возраста, страдающих колоректальным раком оперируются по неотложным показаниям. Онкологическая радикальность экстренного хирургического лечения осложненного колоректального рака не превышает 35%, а послеоперационная летальность, по данным некоторых исследователей, достигает 60% (Мартынюк, В.В., 1999; Rigberg, D. et al. 2000; Monfardini, S. et al. 2008). Экономические затраты на лечение ургентных случаев течения заболевания в два раза превышают таковые при плановом лечении (Diggs, J. С. et al. 2007).
С другой стороны, немногочисленные популяционные исследования, посвященные плановому хирургическому лечению больных старческого возраста, свидетельствуют о более высоких показателях послеоперационных осложнений и общей летальности по сравнению с пациентами пожилого возраста (Simmonds, Р. С, 2000; Shahir, М. A. et al. 2006; Kirchhoff, P. et al. 2008; Devon, К. M. et al. 2009). Однако, при анализе канцер-специфической
смертности, различия в выживаемости с пациентами более молодого возраста не носят статистически значимого характера (Pallis, A. G. et al. 2010; Dekker, J. W. et al. 2011), что отражает ведущую роль в вероятности неблагоприятного исхода не возрастного фактора, а сопутствующих заболеваний и состояния функциональных резервов старческого организма.
Хотя результаты современных исследований неоднозначны, большинство научных сообщений свидетельствуют о возможности достижения хороших результатов лечения колоректального рака, независимо от хронологического возраста больного (Golfinopoulos, V. et al. 2006; Heriot, A. G. et al. 2006; Hermans, E. et al. 2010). Обязательным условием для достижения удовлетворительных результатов хирургического лечения онкологических пациентов старческого возраста, в частности больных КРР, является мультидисциплинарныи подход, с применением широкого спектра клинико-диагностических методов определения уровня функциональных резервов и диагностики сопутствующих заболеваний с последующей их компенсацией.
По мнению A. Pallis с соавт. для пациента старческого возраста наиболее важным вопросом является не столько длительность оставшейся жизни, сколько ее качество и независимость самого больного от родственников и окружающих людей. Ожидания больного, его эмоциональное состояние, социально-экономическое положение и самостоятельность, наравне с коморбидностью и функциональным статусом, должны обязательно приниматься во внимание при планировании хирургического лечения престарелого больного (Papamichael, D. et al. 2010).
Исходя из вышесказанного следует, что разработка новых подходов к периоперационной оценке объективного состояния больных КРР старческого возраста, а также интердисциплинарное принятие решения о возможности и характере хирургического вмешательства являются актуальными вопросами современной колопроктологии.
Цель исследования
Определение эффективности мультидисциплинарного подхода к хирургическому лечению больных колоректальным раком старческой возрастной группы.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность программы мультидисциплинарного периоперационного ведения больных колоректальным раком с участием на всех этапах хирургического лечения врачей смежных специальностей.
-
Разработать диагностический протокол для оценки уровня коморбидности и состояния функциональных резервов больных колоректальным раком старческого возраста и оценить его эффективность.
-
Определить ведущие факторы развития осложнений после радикального хирургического лечения колоректального рака у больных старшей возрастной группы.
-
Провести сравнительную оценку непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения колоректального рака и оценить качество жизни и уровень социальной независимости оперированных больных пожилого и старческого возраста.
Научная новизна
Впервые в России проведено сравнительное исследование результатов хирургического лечения больных колоректальным раком старческого возраста с результатами пациентов пожилого возраста.
Предложен детальный протокол периоперационного мультидисциплинарного ведения больных старческого возраста.
Использован метод расчета уровня послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений для больных колоректальным раком старше 75 лет.
Проведена оценка влияния уровня толерантности к физической нагрузке по данным тредмил-теста на результаты хирургического лечения колоректального рака.
Впервые изучено влияние хирургического лечения колоректального рака в старшей возрастной группе на уровень социальной независимости больных.
Практическая значимость
Продемонстрирована высокая эффективность мультидисциплинарного периоперационного ведения пациентов старческого возраста, страдающих колоректальным раком.
Строгое соблюдение описанного диагностического протокола с последующей коррекцией выявленных сопутствующих заболеваний в дополнение к стандартному хирургическому подходу позволило почти втрое снизить послеоперационную летальность в группе гериатрических больных по сравнению с расчетной.
Выявлены основные прогностические факторы неудовлетворительных результатов хирургического лечения колоректального рака у больных старшей возрастной группы. Обращено внимание практических врачей на важность снижения показателя экстренной хирургической помощи больным колоректальным раком посредством выполнения малотравматичньгх вмешательств, как первого этапа радикального хирургического лечения, с
последующей коррекцией состояния больного и подготовкой к основному вмешательству.
Показана необходимость концентрации гериатрических больных,
требующих радикального хирургического лечения по поводу КРР, в
специализированных лечебных учреждениях, обладающих необходимым
лечебно-диагностическим потенциалом для полноценного
периоперационного ведения.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников хирургических отделений и отделения анестезиологии и реанимации №1 ФГБУ Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Материалы диссертации изложены и обсуждены на международных и всероссийских конференциях и конгрессах: пятой международной конференции «Российская школа колоректальной хирургии» 23-24 июня 2011, Москва; 23rd Annual International Colorectal Disease Symposium, USA, Florida, 14-19 февраля 2012г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в отечественной печати, из них 2 в издании, рекомендованном ВАК РФ.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Хронологический возраст больного колоректальным раком не является фактором риска неблагоприятных исходов планового хирургического лечения.
-
Плановое хирургическое лечение больных колоректальным раком старческого возраста не должно иметь принципиальных отличий от оперативных подходов, применяемых в лечении более молодых пациентов.
-
Для достижения удовлетворительных результатов хирургического лечения необходимо участие мультидисциплинарной команды высокоспециализированных врачей на всех периоперационных этапах, включая мониторинг больных в отдаленном послеоперационном периоде.
-
На результаты хирургического лечения колоректального рака в старческой возрастной группе в первую очередь влияют уровень коморбидности, состояние функциональных резервов организма, стадия опухолевого процесса и срочность оперативного вмешательства.
-
При развитии острых осложнений колоректального рака хирургическое лечение на первом этапе должно быть ограничено спасением жизни больного и стабилизацией его состояния с последующим радикальным лечением в условиях специализированного многопрофильного лечебного учреждения.
Внедрение результатов исследования в практику:
Мультидисциплинарный подход к хирургическому лечению колоректального рака у больных старческого возраста применяется в клинической практике отделения колопроктологии и хирургии тазового дна ФГБУ РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы включает 96 источников, в том числе 14 отечественных и 82 иностранных. Работа проиллюстрирована 11 рисунками и 11 таблицами.
![Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]](/i/i/4375/196776.png "Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс] Дмитриев Михаил Олегович")
