Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс] Дмитриев Михаил Олегович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Хирургическая тактика при осложнённом колоректальном раке у лиц пожилого и старческого возраста (обзор литературы) 11

1.1. Причины, ведущие к запущенным и осложненным формам КРР 11

1.2. Современная хирургическая тактика при осложненном КРР 14

1.3. Хирургические аспекты реабилитации больных с осложненным

КРР и восстановительных операций 30

Глава 2. Материалы и методы исследования 34

2.1. Клиническая характеристика больных 34

2.2. Общая характеристика методов исследования 38

2.3. Общая характеристика методов оперативного лечения 39

2.4. Методы статистической обработки 40

Глава 3. Результаты собственных наблюдений 41

3.1. Особенности осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста 41

3.2. Диагностические критерии осложненного КРР 48

Глава 4. Принципы оказания хирургической помощи при осложненном КРР у лиц пожилого и старческого возраста 56

4.1. КРР, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью 60

4.2. КРР, осложненный кровотечением 68

4.3. КРР, осложненный перфорацией 71

4.4. КРР, осложненный воспалительным инфильтратом... 75

4.5. Анализ ближайших и отдаленных результатов лечения 78

Глава 5. Восстановительно-реконструктивные операции после осложненного КРР 86

Обсуждение результатов 95

Выводы 107

Практические рекомендации... 108

Список литературы 109

• Причины, ведущие к запущенным и осложненным формам КРР
• Клиническая характеристика больных
• Особенности осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста
• КРР, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью

Введение к работе

Актуальность проблемы

Неуклонный рост заболеваемости колоректальным раком (КРР), его поздняя диагностика ведут к тому, что заболевание распознается при наличии грозных осложнений (обтурационная кишечная непроходимость (ОКН), кишечное кровотечение, перфорация кишечной стенки, воспалительный инфильтрат, прорастание опухоли в соседние органы) при экстренной госпитализации больных в хирургические стационары общего профиля. Наблюдающаяся при этом высокая послеоперационная летальность и инвалидизирующие операции делают проблему осложненного КРР одной из наиболее сложных и трудно решаемых в абдоминальной хирургии [8, 37, 55, 78, 105, 168, 175]. Неудовлетворительные результаты лечения КРР в целом объясняются неуклонным ростом количества запущенных форм заболевания из-за недостаточной квалификации врачей, низкой эффективности профилактических осмотров и диспансеризации населения, неиспользованием диагностических возможностей как онкологических учреждений, так и учреждений общей лечебной сети [27, 32, 40, 45, 101]. Частота осложнений после операций на толстой кишке по поводу осложненного КРР остается довольно высокой и достигает 11.3 - 65.6% [18, 57, 94]. Общая послеоперационная летальность при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости (наиболее частого осложнения КРР) составляет 31-41.6%, а среди лиц пожилого и старческого возраста достигает 74% [40,45].

От общего числа больных, поступивших в общехирургические стационары по экстренным показаниям по поводу осложнений запущенного КРР на возрастную группу старше 60 лет приходится более 60% [32, 75].

До настоящего времени у практических врачей нет четко выработанного алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР. Разноречива точка зрения авторов в отношении первично радикальных

операций при осложненном КРР. Ряд исследователей считают, что
радикальные и условно радикальные операции по сравнению с паллиативным
вмешательством не увеличивают число послеоперационных осложнений и
летальность, но дают лучшие ближайшие и отдаленные результаты [94, 116].
Точка зрения других исследователей противоположная- в условиях экстренной
хирургии в отделениях общехирургического профиля методом выбора должны
являться многоэтапные операции, которые сокращают летальность и дают
лучшие ближайшие и отдаленные результаты [36, 108, 144]. Остается открытым
вопрос о преимуществах субтотальной колонэктомии перед операцией типа
Гартмана при раке левой половины толстой кишки [78, 117]. Исследования,
касающиеся оказания неотложной хирургической помощи при осложненных
формах запущенного КРР у лиц пожилого и старческого возраста,
немногочисленны [10, 75, 85, 97, 112], а проблема оказания им неотложной
хирургической помощи с последующими восстановительно-

реконструктивными операциями остаётся нерешённой до настоящего времени. Изложенное выше определяет цели и задачи настоящего исследования.

Цель работы

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения и поиск наиболее оптимальных видов оперативного вмешательства, в том числе и реконструктивно-восстановительного, при осложненном КРР.

7 Задачи исследования

1. Изучить структуру заболеваемости осложненного КРР в г. Владивостоке.

2. Установить причины несовершенной диагностики ранних форм КРР в г. Владивостоке.

3. Разработать алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР у лиц пожилого и старческого возраста с учетом вида осложнения, тяжести состояния и факторов операционно-анестезиологического риска.

4. Провести сравнительную оценку результатов хирургического лечения осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста при экстренных и отсроченных оперативных вмешательствах.

5. Внедрить оригинальный способ реконструктивно-восстановительного лечения после операции типа Гартмана.

Научная новизна исследования

Научная новизна исследования заключается в комплексном подходе к решению проблемы диагностики и хирургической тактики при осложненном КРР у больных пожилого и старческого возраста. Впервые на большом клиническом материале изучена структура заболеваемости осложненным КРР в г. Владивостоке. Установлено, что причиной несовершенной диагностики КРР в ранних стадиях является недостаточная квалификация врачей догоспитального звена, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения, неиспользование диагностических возможностей как онкологических, так и учреждений общей лечебной сети. Доказано, что у лиц пожилого и старческого возраста наличие фоновых заболеваний с синдромом взаимного отягощения затрудняет диагностику осложнений КРР, увеличивает риск хирургического пособия. С учетом клинических проявлений каждого осложнения, данных лабораторных и инструментальных исследований, характера сопутствующих заболеваний впервые разработан алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при осложненном КРР и

8 предложена рациональная хирургическая тактика. Доказано и статистически обосновано, что радикальные и условно радикальные операции при осложненном КРР у лиц пожилого и старческого возраста по сравнению с паллиативными вмешательствами не увеличивают летальность и дают лучшие ближайшие и отдаленные результаты. Основываясь на гериартрических проблемах хирургии изучаемой группы, предложен способ восстановительно-реконструктивной операции на толстой кишке с ликвидацией колостомы, используя минимизированный доступ н наложение механического шва сшивающим аппаратом. Доказано, что наилучшие результаты лечения при восстановительных операциях у лиц пожилого и старческого возраста достигаются при применении минимизированного доступа через 6 месяцев после произведенной неотложной операции типа Гартмана после завершенного курса химиотерапии.

Практическая ценность работы

На большом клиническом материале дана оценка информативности современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования в диагностике осложненного КРР. Предложен алгоритм диагностики и лечения осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста с учетом стадии и локализации опухолевого процесса, а также — типа осложнения и факторов операционно-анестезиологического риска. Разработаны индивидуальные показания к различным методам оперативного лечения осложненного КРР в ургентной хирургии. При применении минимизированного доступа через 6 месяцев после произведенной неотложной операции типа Гартмана, результаты лечения при восстановительных операциях у лиц пожилого и старческого возраста улучшаются по сравнению с традиционными операциями. Выработанная рациональная тактика помогает не только избежать диагностических и лечебных дефектов при хирургическом лечении геронтологического контингента, но и сократить сроки пребывания в стационаре, а также улучшить качество жизни.

Положения, вынесенные на защиту

6. Из числа больных с осложненным КРР, поступивших в общехирургический стационар по экстренным показаниям, лица пожилого и старческого возраста составляют 76,4%, а 79,9% из них имеют III и IV стадию раковой болезни.

7. Большинство больных по поводу возникших осложнений КРР госпитализируются в стационар поздно или слишком поздно. Основными причинами запоздалой диагностики КРР является недостаточная квалификация врачей догоспитального звена, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения, не использование диагностических возможностей как онкологических, так и учреждений общей лечебной сети.

8. Наличие фоновых заболеваний с синдромом взаимного отягощения у лиц пожилого и старческого возраста затрудняет диагностику осложнений КРР, увеличивает риск операционно-анестезиологического пособия. Это диктует необходимость индивидуальной хирургической тактики по разработанному нами лечебно-диагностическому алгоритму.

9. Выработанные нами алгоритм лечебно-диагностических мероприятий и рациональная хирургическая тактика у лиц пожилого и старческого возраста позволяет улучшить диагностику и результаты лечения.

10. Предложенный нами способ реконструктивно-восстановительной операции на толстой кишке после резекции по типу операции Гартмана у лиц пожилого и старческого возраста обладает несомненными преимуществами перед стандартными вмешательствами своей малотравматичностыо, минимальным числом послеоперационных осложнений, возможностью выполнения под перидуральной анестезией, хорошими отдаленными результатами.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: П-ой Дальневосточной онкологической конференции (Владивосток, 2000), IV-ой и V-ой Тихоокеанской научно-практической конференции молодых ученых Владивостокского государственного медицинского университета (Владивосток, 2003 и 2004); научно - практической конференции хирургов Приморского края (Покровка, 2005), заседании Приморского отделения Всероссийского научно-практического общества судебных медиков (2005), заседании проблемной комиссии ВГМУ «Хирургия органов брюшной полости и другие вопросы хирургии» (Владивосток, 2007).

Причины, ведущие к запущенным и осложненным формам КРР

Каждый год в мире выявляют около 600 000 новых случаев заболевания КРР, причем 468 000 больных умирают, в России - 46 000 и 31 000 соответственно [80]. В России по распространенности КРР занимает сегодня третье место после рака легкого и желудка. Стандартизованные показатели смертности от рака прямой (9.1) и ободочной (9.3) кишки у мужчин значительно выше, чем среди женской популяции (соответственно 5.7 и 7.2 на 100 тыс. населения) [2, 3, 45, 46, 51, 53, 105, 115]. В Приморском крае за последнее десятилетие темп прироста интенсивных показателей заболеваемости раком ободочной кишки составил 114.8%, пропустив вперёд только показатели при раке предстательной железы. По частоте запущенности больные раком прямой и сигмовидной кишки оказались на третьем месте -70.4%, тогда как в России в целом - 59.4% [35, 74]. Около 25% больных уже имеют метастазы при первичной диагностике рака, и еще около 50% из вновь выявленных больных будут страдать в дальнейшем от метастатического процесса; около 70% из вновь выявленных больных имеют III—IV стадию заболевания. У больных с локализованным процессом, которым может быть предложено радикальное хирургическое лечение, достаточно высока вероятность наличия отдаленных микрометастазов [80, 135, 175]. Средний возраст заболевших в России 65-68 лет [3, 6, 52]. Рак толстой кишки чаще выявляется у лиц старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет, при заболеваемости до 11.6 на 100 тыс. населения, что ставит проблему лечения на социальный уровень [27, 130]. Смертность от КРР достигает 60% и только массовым скринингом популяции с повышенным риском КРР в США удалось снизить смертность до 33% [37, 150,152]. Среди больных с осложнёнными формами рака ободочной кишки пациенты пожилого и старческого возраста составляют от 42.5 до 86.2%, с большим процентом запущенных форм (III—IV стадии), который для больных раком ободочной кишки составил 32.0%, раком прямой кишки 65.4% [44, 52, 148]. Чаще всего (до 90%) новообразования толстой кишки имеют строение аденокарциномы [2, 171, 91].

Одной из причин запоздалого выявления опухоли является значительный интервал между первыми ее проявлениями и началом лечения. В этой связи обращают на себя внимание два обстоятельства: 1 — несвоевременное обращение больных к врачам; 2 - от первого обращения к врачу до выявления злокачественного новообразования проходит значительный период времени [69, 94, 154]. По данным Государственного научного центра колопроктологии Минздрава РФ, лишь у 5,2% больных опухоль диагностируют в течение двухнедельного обследования, у 28,3% этот процесс занимает от 6 месяцев до года, а почти у 32,5% - даже более года. При первичном обращении КРР устанавливают в среднем у 37% больных [2, 75].

Клинические проявления злокачественных новообразований толстой кишки прежде всего обусловлены распространенностью опухолевого процесса и его локализацией. Рак правых и левых отделов толстой кишки из-за анатомо-физиологических особенностей протекает по-разному. В структуре заболеваемости КРР многие исследователи отметили тенденцию к увеличению частоты рака правых отделов толстой кишки и уменьшению частоты поражения ее левых отделов. В восходящей кишке опухоль локализовалась в 18% наблюдений, в поперечной ободочной кишке - в 9%, в нисходящей - в 5%, в сигмовидной - в 25% и в прямой кишке - в 43% [ 10, 12, 29, 82, 101, 174]. Рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленностью ранних симптомов, и нередко первым проявлением заболевания являются анемия и потеря массы тела. До 80% пациентов беспокоят боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются преимущественно в правой половине живота. У пациентов с местнораспространенными формами рака с явлениями нарушения кишечной проходимости различной степени выраженности и интоксикации заболевание проявляется потерей аппетита, тошнотой, отрыжкой, однократными или многократными рвотами, периодическими вздутиями живота, чувством тяжести и полноты в эпигастральной области. Некоторые больные жалуются на смену запоров поносами. Лишь при локализации опухоли в области илеоцекального угла на ранних стадиях заболевания может развиться картина острой кишечной непроходимости. Исключительно редко эти больные обращают внимание на наличие крови и слизи в кале, иногда обнаруживают опухолевидное образование при ощупывании живота, что является единственным поводом для обращения к врачу. Чаще всего пальпируются опухоли слепой и поперечной ободочной кишок [10, 12,29, 82, 101, 156, 174].

Наиболее характерным симптомом при локализации опухоли в левых отделах толстой кишки является возникновение или усиление запоров, не поддающихся терапии. Запорам нередко сопутствует чувство тяжести в животе, вздутие, урчание, которые обычно проходят после отхождения газов или стула. Поносы как самостоятельный симптом встречаются относительно редко. Чаще при локализации опухоли в левых отделах имеются прожилки темной крови или слизь в кале. Редко у больных с начальными формами рака в левой половине ободочной кишки отмечается болевой синдром, который, как правило, связан с явлениями нарушения кишечной проходимости. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишки наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах. Этот симптом отмечают в 75-70% наблюдений. Ко второму по частоте симптому рака прямой кишки относится нарушение функции кишечника: ритма дефекации, изменение формы кала, возникновение и усиление запоров, поносов [10,12,29,82,101,120,137,174].

Клиническая характеристика больных

Пациенты пожилого и старческого возраста, доставленные бригадой СМП в стационар общехирургического профиля и пролеченные в связи с осложненным КРР составили абсолютное большинство (76,4 %) из всех больных с указанной патологией. Нет однозначного ответа о роли собственно пожилого и старческого возраста в исходах неотложного или отсроченного хирургического вмешательства. Часть исследователей считают, что паспортный (биологический) возраст без учета сопутствующих заболеваний, адекватно не отражает физическое состояние пациента. Другие авторы принимают во внимание, прежде всего, наличие и тяжесть сопутствующих заболеваний, определяющих функциональное состояние организма. Мы поддерживаем мнение о необходимости выделения комплексного понятия - клинический возраст, являющийся суммой паспортного возраста и «нозологической поправки», отражающий наличие и степень выраженности сопутствующих заболеваний и осложнений основного заболевания [75, 83, 130].

При разделении больных пожилого и старческого возраста на группы в зависимости от тяжести сопутствующих заболеваний выяснено, что не имеющих сопутствующих заболеваний в анамнезе в 1-ой группе (клинического контроля) было 63,63% (28 наблюдений), во 2-ой 34,1% (15 наблюдений), в 3-ей 2,27% (1 больной). У остальных 77,4% имелись одно или несколько хронических соматических заболеваний. Среди сопутствовавших заболеваний превалировали заболевания сердечно-сосудистой системы (70,2%) - ИБС, гипертоническая болезнь, что рассматривалось как дополнительный фактор риска (табл.6), особенно в случаях (35 наблюдений) сочетания с мерцательной аритмии. Кроме того, заболевания дыхательной (4,0%), мочевыделителыюй (3,1%) систем, а также обменные нарушения (у 14,8% лиц пожилого и старческого возраста имел место декомпенсированный сахарный диабет), атеросклеротическое поражение висцеральных ветвей брюшной и грудной аорты, последствия перенесенных инсультов и инфарктов также отягощали клиническое течение КРР. У 49% больных отмечался синдром взаимного отягощения.

Заболевания сердечно-сосудистой системы у больных, которым предстоят экстренные или отсроченные оперативные вмешательства по поводу осложненного КРР, создают определенные трудности при решении вопроса хирургической тактики. При компенсированных формах сопутствующих заболеваний сердца у лиц пожилого и старческого возраста проведение даже паллиативных операций ведет к нестабильной стенокардии, нарушению сердечного ритма, инфаркту миокарда, сердечной недостаточности. В случае сочетания декомпенсированных форм заболеваний сердца с необходимостью проведения высокотравматичных вмешательств, на врача ложится обязанность решения вопроса об обоснованности операционного риска.

При изучении анамнеза заболевания установлено, что у 52,3% пациентов были явные нарушения пассажа по кишечной трубке от 3 месяцев до 2 лет, 43 пациента на протяжении 3-10 лет страдали дисфункцией кишечника (запоры, тенезмы, чередование запоров и поносов). Подавляющее число больных (76%) неоднократно обследовались в поликлинике у терапевта, хирурга или врача другой специальности по поводу боли и вздутия живота, кишечного дискомфорта, запоров. В течение последнего года перед поступлением в хирургический стационар с осложненным КРР 15% пациентов находились на лечении в различных больницах города по поводу соматических заболеваний. Поэтому следует согласиться с точкой зрения ряда исследователей [27, 32, 45, 101], указывающих, что основными причинами несовершенной диагностики КРР является недостаточная квалификация врачей, отсутствие онкологической настороженности, низкая эффективность профилактических осмотров и диспансеризации населения. 47 человек не имели «кишечного» анамнеза, заболели внезапно на фоне полного здоровья. При поступлении пальпируемая опухоль обнаружена у 33 пациентов (17%). Вместе с тем, длительность заболевания (данные в зависимости от стадии опухолевого процесса представлены в таблице 7) не может быть однозначно учтена как неблагоприятный прогностический признак в связи с большим количеством малосимптомных и латентных форм.

Особенности осложненного КРР у лиц пожилого и старческого возраста

Хирургическое лечение осложненного КРР заключается в удалении сегмента кишки, содержащего опухоль, его брыжейки и какого-либо органа, непосредственно вовлеченного в опухолевый процесс. Тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста представляет трудную задачу, что обусловлено сложностью решения многих вопросов, касающихся геронтологических аспектов проблемы.

Хирургическая тактика определяется локализацией опухоли, стадией опухолевого процесса и характером осложнений. Вне зависимости от этого лечебные консервативные мероприятия должны начинаться безотлагательно и носить интенсивный характер: применение спазмолитических средств, очистительных и сифонных клизм, инфузионно-детоксикационная терапия, коррекция водного, белково-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, декомпрессия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Дообследование должно проводиться на фоне уже начавшихся неотложных мероприятий. Одновременно эти лечебные мероприятия могут рассматриваться и как предоперационная подготовка.

В зависимости от успеха проводимой терапии больные с осложненным КРР были разделены на следующие группы: требующие экстренного хирургического вмешательства - 127 пациентов (65,1%) и подвергнутые отсроченным операциям - 68 человек (34,9%).

К отсроченным операциям следует отнести: 1) обтурационную непроходимость разрешенную консервативным путем; 2) остановившееся кровотечение из опухоли; 3) воспалительные инфильтраты.

Среди больных, требующих экстренного хирургического вмешательства больные пожилого и старческого возраста составили 97 (80,2%). Среди них имевших хронические соматические заболевания - 86 (88,7%), имевших более 2-ух сопутствующих заболеваний—25 (25,8%). Несмотря на это предоперационная подготовка должна быть интенсивной и кратковремешюй, а при декомпилированной непроходимости -экстренное оперативное шешательство с минимальной предоперационной подготовкой.

Среди больных, подвергнутых отсроченному хирургическому вмешательству больные пожилого и старческого возраста составили 31(64,6%). Среди них имевших хронические соматические заболевания - 27(87,1%), более 2-ух сопутствующих заболеваний — 4 (12,9%).

При решении вопроса о хирургической тактике, несмотря на тяжелое состояние больных при технических возможностях убрать опухоль, мы стремимся к радикальной или условно-радикальной операции, тем не менее, в 43% объективное состояние больного или запущенность опухолевого процесса позволило провести только паллиативную операцию. В связи с тем, что каждый больной осложненным КРР требует индивидуального подхода в зависимости от анатомо-топографической ситуации в брюшной полости, были проведены различные виды радикальных или паллиативных вмешательств (табл.16).

Комбинированные операции с удалением органа или его части в связи с прорастанием рака в соседние органы (почка, тонкая кишка, матка с придатками, мочевой пузырь, влагалище) выполнены в 21 случае, носили как радикальный (71.2%), так и паллиативный (в случае неудалимых метастазов в печени, легком и костях) характер. Сочетанные операции с резекцией сегмента печени либо гемигепатэктомией выполнены в 7 случаях (3 при экстренных операциях и 4 при отсроченных). С целью увеличения радикальности лечения стандартная аорто-подвздошная лимфаденэктомия была выполнена 7 пациентам при отсроченном оперативном вмешательстве. Лимфогенные метастазы гистологически верифицированы у 5 больных (71%).

КРР, осложненный обтурационной кишечной непроходимостью

У больных в первой группе послеоперационные осложнения были отмечены у 12 больных (29,3%), но лишь в 9.8% из них были отнесены к категории тяжелых. Остальные случаи были отнесены к категории легких и жизни больного не угрожали.

У больных пожилого и старческого возраста послеоперационные осложнения были отмечены достоверно чаще - 32,6% и 35,9% соответственно. Причем, число тяжелых осложнений у больных пожилого возраста было существенно ниже, чем у больных старческого возраста.

Как было показано выше, все больные поступили с осложнёнными формами КРР, рассматривались как особо тяжёлые и требующие специального подхода. В большой степени течение заболевания (в том числе и послеоперационное) осложняло проявления следующих заболеваний: пневмония и плеврит (6 наблюдений), острое нарушение мозгового кровообращения (4), ТЭЛА (2), инфаркт миокарда (2), кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода (1). Полиорганная недостаточность выявлена в 26 наблюдениях, связана с сочетанием тяжелых фоновых заболеваний и запущенностыо опухолевого процесса. Сравнительно небольшое количество послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений связано с правильной тактикой лечения, основанной на принципах K.Eagle с соавторами [130], учитывающих пять клинических факторов риска: возраст старше 70 лет; стенокардия; наличие патологического зубца Q на ЭКГ; желудочковые экстрасистолы; сахарный диабет, требующий лечения (у пациентов, не имеющих ни одного их этих факторов риска осложнения со стороны сердечнососудистой системы возникают в 3.1% случаев, при наличии 1-2 факторов риска - у 15.5% больных, при наличии 3 и более факторов частота осложнений в системе кровообращения достигает 50%).

Несмотря на проводимое лечение, общая летальность составила 20.5% (табл. 29). Среди 40 умерших прооперировано было 34 (32 экстренных, 2 отсроченных). У 6 умерших неоперированных больных смерть наступила от следующих причин: 3 - полиорганная недостаточность на фоне раковой кахексии и неоперабельной опухоли, 2 - острое нарушение мозгового кровообращения, развившееся в предоперационный период, 1 - острая кровопотеря в связи с кровотечением из опухоли. Мужчин среди умерших было 36%, женщин - 64%. Послеоперационная летальность после экстренных операций составила 26,4%, после отсроченных - 4,1%.

Летальность выше всего в случаях экстренных операций по поводу запущенных форм КРР, осложненного ОКН и перфорацией в зоне опухолевого роста у больных пожилого и старческого возраста. После проведения отсроченных операций умерло двое больных: 1 - от легочно-сердечной недостаточности после диагностической лапароскопии по поводу неоперабельного КРР; 1 - от бронхолегочных осложнений после расширенной операции типа Гартмана с надвлагалищной ампутацией матки с придатками.

Опухоль в летальных случаях локализовалась чаще в левой половине толстой кишки - 85%, тогда как в правой в 15%. Основной причиной гибели больных в послеоперационном периоде явился прогрессирующий перитонит с полиорганной недостаточностью (22 больных). Пятеро больных умерло в связи с развитием острого нарушения мозгового кровообращения, в трех случаях причиной летального исхода явился инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, в одном наблюдении - кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при портальной гипертензии.

В группе с летальным исходом отмечена прямая корреляционная связь (г = 0.79) между возрастом больных и смертностью: так среди лиц до 60 лет летальность составляла 13%), тогда как среди лиц пожилого-18,6%, старческого возраста 32%.

После радикальных операций летальность составила 15,6%, после паллиативных- 26,0% и увеличивалась пропорционально возрасту пациентов (табл. 30). Общая послеоперационная летальность составила 20.1%.

Нами прослежены отдаленные результаты лечения 135 пациентов (данные о 20 человек неизвестны в связи с выездом их за пределы Приморского края или отсутствием постоянного места жительства). Один год после операции пережили 60% (81 больной). 3-летняя выживаемость составила 48%, 5-летняя - 27%, 7-летняя - 8%.

Отдаленные результаты (3-летняя выживаемость) у больных, перенесших аортоподвздошную лимфодиссекцию, не отличались от отдаленных результатов остальных отсроченных радикальных операций. Однако, следует согласиться с мнением исследователей о том, что эффективность применения лимфодиссекции требует дальнейшего изучения в однородных по стадиям группах больных [81]. При сравнении результатов выживаемости групп больных, прошедших курс послеоперационной химиотерапии и не получавших, выявлены достоверно значимые различия ( р 0,05), представлены на рис. 14.

Пятилетняя выживаемость у лиц, получавших химиотерапию выше на26%. Из числа неоперированных больных осложненным КРР средняя продолжительность жизни была 9 месяцев (при IV стадии - 6 месяцев). У одного из них через год после консервативно пролеченного КРР (отказ от операции при воспалительном инфильтрате) вновь развилось осложнение -ОКН.

Похожие диссертации на Хирургическое лечение осложненного колоректального рака у лиц пожилого и старческого возраста (тактика, ближайшие и отдаленные результаты) [Электронный ресурс]

Оптимизация тактики и результатов лечения доброкачественных сужений пищеводаНизамходжаев, Зайниддин Махаматович

Неудовлетворительные результаты оперативного лечения острого холецистита : Причины, диагностика, хирургическая тактикаСахно, Владимир Дмитриевич

Обоснование дифференцированной тактики ведения больных с артериальными аневризмами в острой стадии кровоизлияния с учетом ближайших и отдаленных результатов хирургического леченияБелоусова Ольга Бенуановна

Возможности хирургического метода в улучшении результатов лечения рака желудкаЗыков, Дмитрий Витальевич

Непосредственные результаты хирургического лечения рака желудка с применением расширенной лимфодиссекции (D2, D2.5, D3).Терехов Виталий Михайлович

АВТОРЕФ..Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечениемВолостников Евгений Васильевич

Оптимизация результатов хирургического лечения рака желудка, осложненного кровотечениемВолостников Евгений Васильевич

Диагностика и результаты хирургического лечения рака легкого Ia стадииМирзоян Овик Суренович

Пути улучшения результатов хирургического лечения рака желудкаЯицкий, Андрей Николаевич

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения рака желудка и толстой кишки с применением лазерного скальпеля и традиционным методомМарахонич, Леонид Александрович