Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Место эндоскопических транспаппллярных вмешательств в лечении доброка чественной и злокачественной патологии органов билиопанкреатодуоденальной области (обзор литературы) 15
1.1. Эндоскопические транс папиллярные вмешательства в лечении осложнений желч нокаменной болезни 15
1.1.1. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства и лапароскопическая холе-цистэктомия 28
1.1.2. Эндоскопические транс папиллярные вмешательства в лечении острого холангита и билиарного панкреатита 31
1.1.3. Эндоскопические транспапилляриые вмешательства в лечении осложнений после хирургических вмешательств на желчных протоках 32
1.2. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении доброкачественной патологии поджелудочной железы 35
1.2.1. Билиарная обструкция при хроническом панкреатите 37
1.2.2. Эндоскопическое лечение хронического панкреатита 38
1.2.3. Псевдокисты и панкреатические свищи 41
1.3. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства при злокачественных опухолях билиопанкреатодуоденальной области 42
1.4. Осложнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств 49
Глава II. Клинический материал и методы исследования 64
2.1. Методические подходы и методы исследования 64
2.2. Характеристика клинических наблюдений 66
2.2.1. Пациенты с осложнениями желчнокаменной болезни и осложнениями после операций на желчных протоках 67
2.2.2. Пациенты с хроническим панкреатитом 74
2.2.3. Пациенты с опухолями билиопанкреатодуоденальной области 79
Глава III. Выполнение транспапиллярных вмешательств на желчных протоках и протоках поджелудочной железы 86
3.1. Оборудование и инструментарий 86
3.2. Выполнение ЭРХПГ 88
3.2.1. Подготовка пациента 89
3.2.2. Проведение эндоскопа, визуализация и канголяция БСДК 89
3.2.3. Контрастирование и рентгенологическое исследование 93
3.2.4. Интерпретация рентгенограмм 95
3.2.5. Сложности канюляции 100
3.3. Выполнение эндоскопических транспапиллярных вмешательств 104
3.3.1. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия 105
3.3.1.1. ЭПСТ с использованием проводника 111
3.3.2. Экстракция конкрементов и механическая литотрипсия 113
3.3.3. Дилятация и бужирование протоков 117
3.3.4. Дренирующие вмешательства 120
3.3.4.1. Назобилиарное, назопанкреатическое и цистоназальное дренирование 120
3.3.4.2. Билиарное и панкреатическое эндопротезировапие 121
Глава IV. Результаты лечения пациентов с доброкачественными заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной области 133
4.1. Результаты лечения пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни и ослож нениями после операций на желчных протоках 133
4.1.1. Синдром Мириззи 150
4.1.2. Стриктуры желчных протоков 160
4.2. Сравнение ближайших результатов эндоскопических и хирургических операций у пациентов с холедохолитиазом и стенозом БСДК 166
4.3. Результаты лечения пациентов с хроническим панкреатитом 171
4.4. Сравнение ближайших результатов эндоскопических и хирургических операций у
пациентов с хроническим панкреатитом 186
Глава V. Результаты лечения пациентов со злокачественными заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной области 191
5.1. Результаты эндоскопического лечения пациентов с опухолевой обструкцией желчных протоков 191
5.2. Сравнение ближайших результатов эндоскопических и хирургических операций у пациентов с опухолевой билиарной обструкцией 208
Заключение 218
Выводы 250
Практические рекомендации 253
Указатель литературы
- Эндоскопические транс папиллярные вмешательства в лечении острого холангита и билиарного панкреатита
- Пациенты с осложнениями желчнокаменной болезни и осложнениями после операций на желчных протоках
- Проведение эндоскопа, визуализация и канголяция БСДК
- Результаты лечения пациентов с хроническим панкреатитом
Эндоскопические транс папиллярные вмешательства в лечении острого холангита и билиарного панкреатита
Кроме того, неоценимую помощь в дооперационной диагностике протоковой патологии может оказать ЭУСГ, которая в отличие от ЭРХПГ, сопровождается меньшим количеством осложнений. Применение эндоскопических транспапиллярных вмешательств при обоснованном подозрении на существующую патологию желчных путей у пациента позволит выполнить ЛХЭ без риска оставления камней в протоках (П.Г. Кондратенко, А.А. Стукало, 2003; М.В. Хрусталёва, Д.Г. Шатверян, 2009; Н. Neuhaus et al., 1992; S.K. Shah et al., 2002; B. Napoleon et al., 2003; D. Katz et al., 2004; T. Nathan et al., 2004; D. O Toole, L. Palazzo, 2006; M. Polkowski et al., 2007).
Эндоскопические методы лечения желчнокаменной болезни завоёвывают всё большую популярность и всё шире используются в клинической практике во всём мире. В США ежегодно вьшолняется более 150000 ЭПСТ и около 95% больных с калькулёзным холециститом и сопутствующей протоковой патологией лечится эндоскопически (M.L. Freeman et al., 1996; D.L. Carr-Locke, 2002; D.A. Ringold, S. Jonnalagadda, 2007).
Острый холангит и сопутствующий острый панкреатит чаще всего развиваются при миграции конкремента из желчного пузыря и вклинении его в дистальном отделе холедоха или БСДК. Эндоскопическое вмешательство у этих пациентов должно быть выполнено в экстренном порядке из-за риска развития панкреонекроза и сепсиса. Многочисленные исследования показывают высокую эффективность и безопасность выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств у пациентов с вклиненными конкрементами БСДК в течение 48-72 часов от начала заболевания. Только в этом случае наблюдается быстрое купирование клинических проявлений и нормализация лабораторных показателей. Если пациент поступает спустя 72 часа от начала заболевания, то эффективность эндоскопических вмешательств значительно снижается. Кроме этого, выполнение транспапиллярного вмешательства снижает риск повторного развития острого панкреатита, особенно у пациентов-с сохранённым желчным пузырём. Суть вмешательства состоит в ликвидации протоковой гипертензии и восстановлении оттока желчи и панкреатического содержимого. Основным объёмом вмешательства считается выполнение ЭПСТ и экстракции кон крементов. В случае невозможности полной санации протоков вмешательство можно закончить назобилиарным дренированием или постановкой билиарного пластикового стента. В том случае, если устье главного панкреатического протока (ГПП) визуализируется в рубцовых тканях, показано выполнение панкреатической сфинктеротомии или вирсунготомии (ВТ). При наличии клинических и лабораторных признаков панкреатита, а также затёках контрастного вещества за пределы протока, что наблюдается при массивных некрозах паренхимы железы, применяется эндопротезиро-вание панкреатического протока на срок от одной до четырёх недель. В этом случае используются панкреатические стенты специальной конструкции (без удерживающих лепестков в проксимальной части эндопротеза), которые самопроизвольно отходят в просвет двенадцатиперстной кишки в течение 5-7 суток после выполнения вмешательства. Этого срока достаточно для купирования панкреатической гипертензии и уменьшения отёка тканей рассечённого БСДК. При применении стандартных стентов возможно их амбулаторное удаление через 4 недели после эндоскопического вмешательства. (J.P. Neoptolemos et al., 1988; A. Nowak et al., 1997, 1998; H. Gislason et al., 2001; S.K. Shah et al., 2002; K. Mergener, R.A. Kozarek, 2003; E.L. Fogel et al., 2005; M.S. Petrov, 2009; P. Sanjay et al., 2009).
При наличии эндоскопических признаков гнойного холангита вмешательство, независимо от результатов, завершается назобилиарным дренированием с целью санации протоков растворами антисептиков в послеоперационном периоде (Г. Leese et al., 1986; E.C.S. Lai et al., 1990; B.C. Sharma et al., 2005; N. Soehendra et al., 2005).
Наиболее частыми причинами выполнения эндоскопических транспапиллярных вмешательств после холецистэктомии и операций на желчных путях являются ранние симптомы: болевой синдром, механическая желтуха, холангит, желчеистечение по дренажам, а также отдалённые проявления в виде механической желтухи и холангита.
Причинами ранних симптомов чаще всего являются резидуальный холедохолитиаз, стеноз БСДК. В случае повышения внутрипротокового давления может развиться недостаточность культи пузырного протока с желчеистечением, которое будет сопровождаться скоплением жидкости в подпечёночном пространстве, болевым синдромом и лихорадкой.
Во всех случаях выполнение желчной декомпрессии путём ЭПСТ и экстракции конкрементов приводит к купированию клинической симптоматики. В случае недостаточности культи пузырного протока эти вмешательства могут быть дополнены назобилиарным дренированием с аспирацией желчи или эндопротезированием. Назобилиарный дренаж удаляется через неделю, а стент - через 3-4 недели. Нередко при скоплении жидкости в подпечёночном пространстве требуется чрескожное дренирование под ультразвуковым наведением. Эффективность эндоскопического лечения при послеоперационном желчеистечении составляет 85-94% (В.В. Юрчен-ко, 2008; Wurbs D., 1998; J.F. Rey et al., 2002; М. Arvanitakis, J. Deviere, 2004; E.L. Fogel et al., 2005).
Выполнение холецистэктомии может сопровождаться травмой вне-печёночных желчных протоков. В данной ситуации лечебную тактику определяет тип повреждения (краевое ранение, полное пересечение или кли-пирование), а также время, прошедшее с момента операции до появления симптомов. При полном пересечении или клипировании гепатикохоледоха или долевого протока необходимо выполнение реконструктивной операции в специализированном учреждении.
Пациенты с осложнениями желчнокаменной болезни и осложнениями после операций на желчных протоках
Для выявления зависимости уровня послеоперационных осложнений и летальности от применяемого метода лечения (эндоскопическое или традиционное хирургическое) произведено ретроспективное изучение ближайших результатов операций у пациентов с осложнениями желчнокаменной болезни и осложнениями после операций на желчных протоках (первая группа), у больных с различными морфологическими формами хронического панкреатита (вторая группа), а также у пациентов с опухолевыми образованиями органов БПДО (третья группа). Кроме этого, у пациентов оценивалась эффективность хирургических и эндоскопических вмешательств в достижении адекватного дренирования желчных протоков и протоков поджелудочной железы.
Первую группу составили 450 больных с осложнениями желчнокаменной болезни - стенозом БСДК, холедохолитиазом, в том числе синдромом Мириззи, а также с осложнениями после операций на желчных протоках - интраоперационными травмами протоков с желчеистечением и последующим развитием стриктур.
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства произведены 334 пациентам с сохранённым желчным пузырём. После перенесённой хо-лецистэктомии было 116 больных, в том числе 87 после открытой и 29 после лапароскопической операции. В том числе эндоскопические транспа пиллярные вмешательства предпринимались 5 пациентам, перенёсшим резекцию желудка по Бильрот II, и 1 больному после резекции желудка по Бильрот I. Выполненные вмешательства у больных с ОХЭ в анамнезе представлены в таблице 3.
Как видно из таблицы 3, основным доступом при ОХЭ была лапаротомия косым или срединным доступом (96,6%), при малом уровне вмешательств на протоках и БСДК (25,3%) и небольшом числе больных с дренированием холедоха (12,6%).
В 7 случаях после ОХЭ потребовалось выполнение повторного вмешательства в объёме релапаротомии, ушивания культи пузырного протока (5 случаев) и вскрытия поддиафрагмального абсцесса (2 случая). В 3 случаях после ОХЭ было выявлено желчеистечение.
Из 29 пациентов с выполненной ЛХЭ в анамнезе 11 пациентам (37,9%) в послеоперационном периоде потребовалось повторное вмешательство в объёме релапароскопии, дренирования брюшной полости - в 3 случаях, лапаротомии - в 8 случаях, в том числе с дренированием холедоха по Керу - в 3 случаях, ушиванием культи пузырного протока- в 2 случаях, наложением билиодигестивных анастомозов - в 3 случаях. У 4 пациентов холецистэктомия произведена после выполнения эндоскопических транс папиллярных вмешательств в объёме ЭПСТ и экстракции конкрементов. У 4 пациентов после ЛХЭ было выявлено желчеистечение.
Всего в первой группе пациентов выполнено 576 эндоскопических транспапиллярных вмешательств. В данной группе пациентов женщин было 355, мужчин - 95 (соотношение 3,7:1). Средний возраст пациентов в первой группе составил 66,6±15,6 лет. Распределение пациентов первой группы по возрасту представлено на диаграмме 1.
Диаграмма 1 Распределение пациентов первой группы по возрасту (п=450) Как видно из диаграммы 1, в первой группе отмечалось преобладание пациентов пожилого и старческого возраста, а также долгожителей -327 человек, что составило 72,7%.
Большинство пациентов с сохранённым желчным пузырём (269) имели желчнокаменный анамнез от года и более с неоднократными эпизодами стационарного лечения в различных клиниках. Лишь 65 больных поступили в клинику с первым приступом острого холецистита, который у 52 из них был осложнён холангитом, механической желтухой, острым били-арным панкреатитом.
Проведение эндоскопа, визуализация и канголяция БСДК
Все транспапиллярные вмешательства до апреля 2004 г. нами проводились в обычном рентгенологическом кабинете, оборудованном стационарным рентгенаппаратом «Apelem» (Франция) с возможностью выполнения рентгеноскопии в аналоговом режиме. С апреля 2004 г. эндоскопические вмешательства выполняли в отдельном кабинете, оборудованном передвижным цифровым рентгенаппаратом УРС-230 (МГП «Абрис») с С-дугой и возможностью сохранения снимков на цифровом носителе.
Эндоскопические транспапиллярные вмешательства проводили натощак (последний приём пищи и воды не менее чем за 6-10 ч до процедуры). Специальной подготовки не требовалось. В экстренной ситуации использовали промывание желудка толстым зондом.
Внутримышечное назначение антибиотиков до проведения эндоскопических манипуляций применялось нами во всех случаях экстренного вмешательства, особенно у пациентов с клиникой холангита и механической желтухи.
За 30 минут до процедуры применяли стандартную премедикацию, состоящую из подкожного введения 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 0,1% раствора атропина или метацина, 1 мл 1% раствора димедрола. Кроме этого, внутримышечно вводили седативный препарат (реланиум, сибазон, седуксен) в дозе 2 мл. У трёх пациентов во время вмешательства потребовалось внутривенное болюсное введе ниє се дативных препаратов.
После премедикащш пациента доставляли в рентгеновский кабинет на лежачей каталке из-за возможности развития ортостатических реакций после введения препаратов. Проведение внутривенной анестезии нами использовалось в 6 случаях, в 17 случаях при выполнении эндоскопических вмешательств применяли эндотрахеальный наркоз. Проведение эндоскопа, визуализация и канюляция БСДК До выполнения вмешательства первым этапом проверяли работоспособность оборудования и инструментария.
Начальное положение пациента на операционном столе - на левом боку. После достижения эндоскопом БСДК пациента поворачивали на живот для облегчения визуализации желчных протоков и протока поджелудочной железы на мониторе рештенаппарата. У 14 больных поворот на живот не осуществлялся: у 6 — из-за выраженного ожирения, у 7 - из-за выраженной деформации двенадцатиперстной кишки и низкого расположения БСДК. При проведении вмешательства под эндотрахеальным нарко зом использовали положение пациента на спине. В работе не было отмечено выраженных затруднений при выполнении вмешательства у пациентов в положении, как на животе, так и на спине.
После предварительной аппликационной анестезии ротоглотки аэрозолем 10% раствора лидокаина дуоденоскоп вводили через рот в желудок. После введения дуоденоскопа производили осмотр желудка, при необходимости выполняли биопсию из патологических очагов (язвы, участки инфильтрации слизистой оболочки) после выполнения основного вмешательства. После осмотра желудка эндоскоп проводили через привратник в луковицу двенадцатиперстной кишки, а затем в нисходящую её часть. В четырёх случаях потребовалось выполнение баллонной дилятации двенадцатиперстной кишки: у трёх пациентов с опухолью головки поджелудочной железы с инвазией и сдавлением кишки и у одной больной с рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки.
Для облегчения выполнения вмешательства на БСДК эндоскоп после проведения его в двенадцатиперстную кишку выводили в «верхнее» положение. Нижнее положение дуоденоскопа эндоскопа использовали значительно реже из-за худшей переносимости вмешательства пациентами и сложности управления дистальной частью эндоскопа. У 633 пациентов (97,2%) дуоденоскоп выводили в «верхнее» положение. «Нижнее» положение дуоденоскопа использовалось нами у 18 больных. Причиной этого стало низкое расположение БСДК (граница нисходящей и нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки) - у 7 пациентов, деформация просвета нисходящей части кишки вследствие оттеснения объёмным образованием - у 8 больных и состояние после перенесённых операций - у 3 больных.
После проведения дистального конца эндоскопа в нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и визуализации БСДК оценивали его размеры, форму, цвет слизистой оболочки, наличие выбухания продольной складки, юкстапапиллярных дивертикулов, а также отмечали темп и характер со держимого, поступающего из устья БСДК, присутствие конкрементов в устье БСДК, а также опухолевидных разрастаний, как на самом сосочке, так и окружающей слизистой оболочке.
У пациентов с хроническим панкреатитом и опухолями головки поджелудочной железы с обструкцией ГПП отмечали увеличение МСДК, который в ряде случаев превышал размерами БСДК.
Перед канюляцией устья БСДК просвет инструментов заполняли физиологическим раствором для предотвращения попадания воздуха в просвет протока и получения артефактов, искажающих рентгенологическую картину. Катетер в устье БСДК старались вводить без усилия. При этом учитывали угол и направление впадения желчного и панкреатического протока. При затруднении канюляции использовали: — изменение положения эндоскопа и/или положения тела пациента для совпадения оси движения инструмента с осью выбранного для канюляции протока; — струну-проводник, проводимую по каналу катетера для рентгенологического контроля положения инструмента в просвете протока. После проведения струны в необходимый для канюляции проток по ней заводился инструмент, и выполнялось контрастирование. — рентгенологический контроль положения катетера, при этом вводили небольшое количество контрастного вещества (до 2-3 мл) без давления для определения положения катетера; — надсекающую папиллотомию струнным папиллотомом или торцевым электродом.
Результаты лечения пациентов с хроническим панкреатитом
Билиарную и панкреатическую эндоскопическую папиллосфинкте-ротомию осуществляли с помощью дуоденоскопа, электрохирургического комплекса и различных типов папиллотомов. В своей работе ЭПСТ выполняли канюляционным (типичным), неканюляционным (атипичным) и комбинированным способом. В первом случае ЭПСТ производили после предварительной катетеризации нужного протока струнным папиллото-мом, во втором рассечение БСДК осуществляли торцевым электродом. При комбинированном способе после предварительно выполненной надсекающей типичной или атипичной папиллотомии вмешательство завершали селективной катетеризацией протока и окончательным рассечением тканей ТОХ.
Выбор инструмента для первичной канюляции при выполнении эндоскопической операции определялся конкретной интраоперационной ситуацией. Если предполагалось вмешательство у пациента с доброкачественной патологией (холедохолитиаз, стеноз БСДК), предпочтение для канюляции отдавали папиллотому. Если вмешательство выполнялось у пациента с опухолевой обструкцией, особенно на фоне механической желтухи, то для первичной катетеризации желчных протоков использовали катетер. Так как все используемые нами инструменты имеют возможность проведения проводника через их просвет, то в любой момент операции можно сменить инструмент по проводнику на необходимый в данном случае.
Крайне важной является возможность оставления проводника во время выполнения ЭПСТ, так как проводник стабилизирует инструмент во время проведения рассечения тканей, способствует правильной ориентации режущей струны и снижает риск нежелательной деканюляции протока.
Было отмечено, что применение современных инструментов, например, инструментов серии «Dome Tip» (Wilson-Cook Medical Inc.), облегчает выполнение селективной катетеризации протоков и последующей ЭПСТ из-за наличия закруглённого кончика инструмента (рис. 17).После выполнения селективной канюляции и контрастирования с определением патологического процесса ведения ЭПСТ. Перед началом разреза проверяли правильность подключения инструмента к электрохирургическому комплексу и пассивного электрода к пациенту, выставляли режимы и мощность тока.
Для выполнения ЭПСТ на существующем электрохирургическом блоке использовали ток в «смешанном» режиме (режим «резание» с минимальной коагуляцией). Режим «коагуляция» применяли только для гемостаза.
После селективной канюляции протока папиллотом медленно выводили в просвет двенадцатиперстной кишки под эндоскопическим и рентгенологическим контролем до момента, когда из устья БСДК будет видна половина режущей струны инструмента. После этого режущую струну папил-лотома натягивали для уменьшения пряжение мощностью 4(М5 Вт.
Порционное рассечение тканей при выполнении ЭПСТ прекращали (рис. 18) при отсутствии визуализации продольной складки, отсутствии натяжения тканей на режущей струне папиллотома в виде свода, активном поступлении желчи из устья холедоха или панкреатического сока из устья
ГПП и быстрой эвакуации контраста при рентгеноскопии (в течение 10-15 мин из желчных протоков и 3-5 мин из ГПП полностью). При выполнении адекватной билиарной или панкреатической ЭПСТ отмечали появление пузырьков воздуха из устья протока, и становилось возможным введение папиллотома с частично натянутой струной в устье протока, а при рентгеноскопии выявляли аэробилию или наличие воздуха в панкреатическом протоке.
При невозможности выполнения селективной канюляции прибегали к выполнению надсекающей папиллотомии. Показания к применению и результаты эффективности селективной билиарной канюляции представлены в разделе 3.2.2.
В случае выполнения надсекающей папиллотомии торцевым электродом предварительно по линии предполагаемого разреза наносили точечные коагуляционные метки торцевым папиллотомом для сохранения предполагаемой линии надсечения после начала рассечения в отёчных тканях. Затем торцевую режущую часть инструмента вводили в устье БСДК и выполняли рассечение тканей до идентификации устья холедоха. При выполнении атипичной надсекающей папиллотомии эндоскопическая супрапапиллярная холедоходуоденостомия применена нами лишь у трёх пациентов: у двух со стен отеческими изменениями и у 1 с объёмным образованием БСДК. Данный вид вмешательства относили к небезопасным, так как при наличии стеноза в устье БСДК и отсутствии разобщения устьев холедоха и панкреатического протока вероятен риск развития панкреатита в послеоперационном периоде. В случае выполнения супрапапиллярной холедоходуоденостомии на фоне стеноза вмешательство завершали рассечением тканей БСДК от устья с помощью струнного или торцевого папиллотома для соединения супрапапиллярного разреза с устьем БСДК.
![Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4316/179192.png "Реконструктивные хирургические вмешательства при хронических облитерирующих заболеваниях магистральных артерий инфраингвинальной зоны [Электронный ресурс] Борисов Александр Владимирович")
![Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс]](/i/i/4297/179030.png "Эндовидеохирургические вмешательства в лечении больных с лимфоцеле после трансплантации почки [Электронный ресурс] Васильев Максим Вячеславович")
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")
![Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4277/205879.png "Эндоваскулярные вмешательства в лечении больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей [Электронный ресурс] Андросов Алексей Николаевич")
![Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс]](/i/i/4477/190226.png "Профилактика инфекции в области хирургического вмешательства при аллопластике паховых и инцизионных вентральных грыж [Электронный ресурс] Носов Владимир Геннадьевич")