Введение к работе
Актуальность темы Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) в структуре болезней органов пищеварения стабильно занимает одно из первых мест, оставаясь на высоком уровне (А.А Гринберг, 2000, Н А Майстренко, 2000; М И. Кузин, 2001; Ю М. Панцирев, 2003, В.И Оноп-риев, 2004, Н Н Крылов, А.Ф Черноусов, 2007) Тяжесть течения язвенной болезни (ЯБ) характеризуется высокой степенью социальной обусловленности (В М. Лобанков, 2004).
Консервативная терапия является основным методом лечения не осложненных форм ЯБДПК (С И. Пиманов, 2000; В Т Ивашкин, 2003, MAsaka et al., 2003) Прерывистые курсы медикаментозной терапии сопряжены с риском рецидива язвы у 15-26% больных в течение первого месяца и у 36% больных в течение первого года медикаментозной терапии (Н А Яицкий, 2002; П.В Гуляев, 2005). Прекращение приема препаратов вызывает быстрый рецидив заболевания, симптоматика которого чаще манифестируется в более выраженной форме с риском развития острых осложнений (А.А Куль-чиев, 1994; В А. Кузнецов, 1995, В.П Петров, 1995; М И Кузин, 2001, Н А Майстренко, 2003, G Treiberg, 1996, G Hasselgren, 1998)
Хроническое течение ЯБДПК ведет к формированию органических осложнений Осложненные формы ЯБ приобрели характер «эпидемии». По жизненным показаниям оперируются не менее 20% больных (В М Лобанков, 2004)
В настоящее время наметилась тенденция к уменьшению количества плановых оперативных вмешательств по поводу ЯБ и, как следствие этого, увеличение в 2 раза числа экстренных операций при перфоративной язве и в 3 раза - при гастродуоденальных кровотечениях. (Ю М Панцирев, 2003, Г.А Булгаков, 2003; В К. Гостищев, 2005; В Е. Назаров, 2003, А Е Борисов, 2006) Количество умерших по поводу острых осложнений ЯБ в период с 1990 по 1999 г г. возросло на 12,7% (Н Н Крылов, 1999)
Хирургическая тактика при осложнениях ЯБДПК предполагает использование всего арсенала оперативных вмешательств - паллиативных операций, органосохраняющих операций и резекций желудка Каждый из методов может быть показан с учетом клинической ситуации и индивидуальных особенностей течения ЯБДПК Современные хирургические технологии с использованием видеолапароскопической аппаратуры позволяют выполнять миниинвазивные оперативные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишки (ДПК), в том числе радиоволновую и фармакологическую ва-годеструкцию (Л.В Поташов 1999; В.П Сажин, 1997, Д Н Греков, 2003, ВМ Тимирбулатов, 2003, P.P. Фаязов 2003; Р А Лихтер, 2005; J Mouiel, 1993, JМ Weertset а?, 1994).
Хирургическое лечение не всегда устраняет этиопатогенез ульцерогене-за, его выполнение всегда сопряжено с риском развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений, вплоть до летальных исходов, а также рецидива язвы и развития неспецифических состояний, связанных с хирургическим вмешательством на желудке и ДПК (Г V Tayloret al, 1988, J G. Periston, 1992, J M Wilkinson, 1994). Паллиативные операции при осложненных дуоденальных язвах не избавляют от ЯВ и ее осложнений от 20 до 60% пациентов в последующем нуясдается в повторных радикальных вмешательствах, сопряженных с повышенным операционным риском (А.А Курыгин, СИ. Перегудов, 1999, В В Горбань, 2004; А И. Жданов, 2005; А А. Алешковский, 2006, LS НатЪу, 1993, М Huguier et al 1994; Р Н. Jr Jordan, 1998). У 10-30% больных, перенесших ваготомию, возникает новое патологическое состояние, именуемое постваготомическим синдромом с различными клиническими проявлениями (В А Зуев 1993, Г.А Булгаков, 1999, С У. Джумабаев, А М Мехманов, 1999, А.Б. Горпи-нич, 2005; С В Коновалов, 2005) Рецидив ЯБДПК возникает у 9-30 % больных, перенесших ваготомию (В А. Зуев 1993, Н М Кузин, А.В Егоров 1994; ЯицкийН.А ссоавт , 2002, G Heberer, 1987) Резекция желудка может приводить к развитию как функциональных - в 20-40% случаях, так и органических - в 0,5-10% случаях пострезекционных синдромов (Н Н. Крылов 1996, П.В. Зубеев, 1997, В В. Проничев, 1998; Г.А. Булгаков, 1999, Н.Н.Лебедев, 2001, А Ф Черноусов, 2001; К.Н Мовчан, 2005).
В настоящее время высказывается мнение, что традиционные принципиальные положения о хирургических вмешательствах на органах гастро-дуоденопанкреатобилиарного комплекса при осложнениях ЯБДПК не соответствуют современным научным данным о его физиологии и патологии, а также современным успехам медикаментозной терапии ЯБ, однако по мнению А Ф. Черноусова (2006), проблемы подходов хирургического лечения ЯБ во многом дискутабельны.
Проблема улучшения результатов хирургического лечения ЯБДПК до настоящего времени остается предметом научных поисков и дискуссий Предлагаются различные тактические подходы к решению проблемы осложнений хирургического лечения ЯБДПК Интраоперационные исследования характера кровотока и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в различных отделах желудка и ДПК немногочисленны (А С Макаров, 1987; А.Г Хасанов, 1997, Т Т. Сабиров, 2000; Б Б Капустин, 2000), а исследования с использованием интраоперационного трансиллюминационного гемомоторо-динамического мониторинга (ТГМ) для предупреждения осложнений хирургического лечения ЯБДПК единичны
Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечения больных с осложненным течением ЯБДПК путем интраоперационных меропри-
ятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики
Задачи исследования
Изучить локальный кровоток и моторику в язве, в абдоминальном отделе пищевода, в различных отделах желудка и ДПК методом ТГМ, определить их значимость в патогенезе ослояснений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК Установить характер связи между показателями кровотока, моторики, кислотопродукции, неспецифической защиты и обсеменения Helicobacter pylory (HP) в желудке и луковице ДПК у больных с осложненным течением ЯБДПК
Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оперативной техники при паллиативных и паллиативно-реконструктивных операциях Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом предложенных мероприятий
Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при органосохра-няющих операциях с различными вариантами ваготомий Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом предложенных мероприятий.
4 Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при резекциях желудка по Бильрот-І (Б-І) и по Ру Оценить течение раннего послеоперационного периода с учетом предложенных мероприятий.
5. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни (КЖ) у пациентов после паллиативных, паллиативно-реконструктивных органосохраняющих операций с различными вариантами ваготомий, резекций желудка по Б-І и по Ру с учетом выполнения интраоперационных мероприятий
Научная новизна. Впервые методом ТГМ определены показатели локального кровотока и моторики в зоне язвы, в различных отделах пищевода, желудка и ДПК у больных с хронической язвой ДПК Показана роль нарушений кровотока и моторики в развитии осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК Впервые определен характер связи между показателями функционального состояния - кровотоком, моторикой, кислотопро-дукцией, неспецифической защитой и степенью обсеменения HP в желудке и в луковице ДПК.
Впервые интраоперационные исследования локального кровотока и моторики методом ТГМ явились основой для разработки и научного обоснования мероприятий по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при паллиативных, паллиативно-реконструктивных, органосохраняющих операциях с различными вариантами
ваготомии, трубчатой резекции желудка по Б-І и резекции желудка по Ру, в том числе дифференцированной хирургической тактике, направленных на улучшение результатов хирургического лечения осложнений ЯБДПК
Определены особенности гемодинамики и моторики в пищеводе, желудке и ДПК в раннем послеоперационном периоде после различных вариантов ваготомии Впервые методом ТГМ показаны возможности доклинической диагностики и оценки эффективности терапии ранних послеоперационных осложнений. Впервые проведена диагностика хронического пострезекционного анастомозита методом ТГМ.
Практическая значимость На основании дооперационного исследования локального кровотока и моторики в абдоминальном отделе пищевода, в различных отделах желудка и ДПК методом ТГМ определена роль нарушений локального кровотока и моторики в патогенезе осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК. Установленный характер связи между показателями локальной гемодинамики и моторики, протективными свойствами желудочной слизи, кислотопродукцией и обсемененностью HP вносит дополнительные сведения о патогенезе язвообразования.
Изучение показателей локального кровотока и моторики пищевода, желудка и ДПК методом ТГМ позволили разработать и научно обосновать инт-раоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизации хирургической тактики при паллиативных, паллиативно-реконструктивных, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомии, трубчатой резекции желудка по Б-І и резекции желудка по Ру, в том числе дифференцированной хирургической тактике при осложнениях ЯБДПК Мониторинг показателей локального кровотока и моторики в раннем послеоперационном периоде позволил выявить доклинические признаки ранних послеоперационных осложнений, провести своевременную коррекцию нарушений, оценить эффективность лечебных мероприятий, что позволило избежать тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде Выполнение предложенных мероприятий позволило снизить частоту и тяжесть ранних и поздних послеоперационных осложнений, тем самым, улучшить результаты хирургического лечения и повысить КЖ оперированных больных
Дальнейшее изучение показателей функционального состояния гастро-дуоденопанкреатобилиарного комплекса могут явиться основой для разработки дифференцированной хирургической тактики осложненных форм ЯБДПК.
Положения, выносимые на защиту.
1. Показатели функционального состояния абдоминального отдела пищевода, различных отделов желудка и ДПК при ЯБДПК взаимосвязаны и
взаимообусловлены. Нарушения локального кровотока и моторики, выявленные при ТГМ, лежат в основе патогенеза язвы ДПК, функциональных и органических осложнений и сопутствующих заболеваний ЯБДПК Характер этих нарушений имеет специфичность при различных осложнениях и сопутствующих заболеваниях ЯБДПК, что позволяет использовать показатели кровотока и моторики, определенные ТГМ, для диагностики различных нарушений и патологических состояний при ЯБДПК, разработки патогенетической терапии этих нарушений и интраоперационных мероприятий для улучшения результатов хирургического лечения осложнений ЯБДПК
Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Б-І и резекции желудка по Ру позволили снизить частоту и тяжесть ранних послеоперационных осложнений
Интраоперационные мероприятия по совершенствованию оперативной техники и оптимизация хирургической тактики при паллиативных операциях, органосохраняющих операциях с различными вариантами ваготомий, трубчатой резекции желудка по Б-І и резекции желудка по Ру позволили улучшить результаты хирургического лечения в отдаленном послеоперационном периоде и повысить качество жизни оперированных пациентов.
Апробация работы Результаты исследования, выводы и практические рекомендации представлены на заседании Ассоциации хирургов Удмуртской Республики в 1998, 2000, 2004, 2005 г.г., межрегиональной научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии», Ижевск, 1998 г , Всероссийской научной конференции, посвященной 130-летию со дня рождения профессора Н И. Напалкова, Ростов-на-Дону, 1998 г , научно-практической конференции хирургов, посвященной памяти профессора Л И. Кутявина, Ижевск, 1998 г ; межрегиональной научно-практической конференции «Трудные и нестандартные ситуации в хирургии», Ижевск, 1999 г., IX Всероссийском съезде хирургов, Волгоград, 2000 г , межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 80-летию профессора В В Сумина, Ижевск, 2000 г., III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке», Москва, 2001 г., XVIII Всероссийской научной конференции с Международным участием «Физиология и патология пищеварения», Геленджик, 2002 г ; Республиканской научно-практической конференции хирургов, травматологов-ортопедов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С И. Ворончихина, Ижевск, 2002 г ; Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», Саратов, 2003 г , III Всероссийской конференции с международным участием «Акту-
альные вопросы клинической анатомии и оперативной хирургии», Санкт-Петербург, 2003 г.; Всероссийской научно-практической конференции с международным участим «Эфферентная, иммунокорригирующая и интенсивная терапия в клинической практике», Ижевск, 2004 г , XIX Всероссийской научной конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения», Сочи, 2004 г., V съезде Научного общества гастроэнтерологов России, XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, Москва, 2005 г., Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», Ижевск, 2006 г.
Внедрение в практику Результаты исследования используются в работе хирургического отделения № 1 МУЗ «МСЧ «Ижмаш» (клиника кафедры общей хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения ГКБ № 2 (клиника кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения І РКБ (клиника кафедры факультетской хирургии ГОУ ВПО ИГМА), хирургического отделения МСЧ № 3 (клиника кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА), в учебном процессе со студентами и слушателями ФПК и ПП ГОУ ВПО ИГМА
Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Общий объем работы — 326 страниц машинописного текста. Цифровые данные представлены в 93 таблицах, 51 пульсомоторограмме и рисунке, сопровождающих текст Библиографический указатель включает 248 отечественных и 149 зарубеж-ных источников
