Введение к работе
Актуальность темы исследования.
В мирное время повреждения ободочной кишки (ПОК) характеризуются большим разнообразием причинных факторов и встречаются приблизительно у 3-17% пострадавших с открытыми и закрытыми травмами органов брюшной полости (Волков B.C. и соавт., 1979; Скрипниченко Д.Ф. и соавт., 1982; Kinndor-ferD. etal., 1979).
Защищенность ободочной кишки костно-мышечным массивом, частичное забрюшинное расположение предопределяют значительное по силе и сложное по характеру воздействие первичного травматического фактора: 60-75% подобных травм носят множественный и сочетанный характер (Шапошников Ю.Г. и соавт., 1986; Kirkpatrick J.R., Rajpal S.G., 1975; Arengo A. et al., 1979). ПОК считаются одним из самых неблагоприятных прогностических факторов, которые оцениваются по максимальным или близким к ним значениям в разных классификационных шкалах (Moore Е.Е. et al., 1990; Dobernek R.C. 1991). Состав микрофлоры, населяющей ободочную кишку, приводит к быстрому агрессивному распространению воспалительного процесса в брюшной полости и тем самым способствует развитию большого числа гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде, почти у 40-65% пострадавших (Дарвин В.В., 1990; Shannon F.L., Moore Е.Е., 1985; Stewart R.M. et al. 1994) и к высокой летальности — до 42,6% (Цыбуляк Г.Н., Алисов П.Г., 1993).
К сожалению, до сих пор отсутствует надлежащая четкость в решении вопросов хирургической тактики при шокогенных травмах, сопровождающихся повреждением ободочной кишки (ШТСПОК). Не используется в полном объеме прогнозирование длительности течения и исходов травматического шока у этой группы пострадавших, что, в конечном итоге, ухудшает результаты лечения таких пациентов в остром периоде травматической болезни и значительно увеличивает число осложнений в последующих ее периодах.
Вопросы хирургической тактики, профилактики и лечения осложнений, организации помощи в военное время при раневой болезни у военнослужащих
подробно отражены в канонах военно-полевой хирургии (Парменов В.И., 1957; Зубарев П.Н., Анденко С.А., 1990; Ростар Л., 1993). Однако в мирное время существуют определенные отличия лечения пострадавших с ШТСПОК. В хирургические стационары доставляют пострадавших с более тяжелыми повреждениями, чем на этапы медицинской эвакуации в военное время. Возможности и условия лечения пострадавших в мирное время, бесспорно, более благоприятны, чем в боевой обстановке (Гуманенко Е.К., 1998; Ерюхин И.А., Алисов П.Г., 1998; Шеянов С.Д., 2000). Эта группа больных не подвержена военным стрессам, они нормально питаются, соблюдают правила гигиены, быстрее доставляются в медицинские учреждения, где оказывается специализированная помощь.
Все вышеизложенное послужило поводом для детального изучения результатов лечения в мирное время пострадавших с шокогенными травмами, сопровождающихся повреждением ободочной кишки.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения пострадавших с ШТСПОК в мирное время путем разработки рациональной хирургической тактики, основанной на данных прогноза тяжести и длительности течения острого периода травматической болезни при осложненном и неосложненном её течении.
Задачи исследования:
Изучить структуру и характер шокогенных травм с повреждением ободочной кишки в мирное время.
Провести сравнительную оценку схем прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни.
Определить основные факторы, влияющие на исход травмы с повреждением ободочной кишки.
Разработать хирургическую тактику при шокогенных травмах, сопровождающихся повреждением ободочной кишки и выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства.
5. Провести анализ причин летальных исходов и характер осложнений этой
категории пострадавших.
6. Оценить эффективность разработанной хирургической тактики.
Научная новизна.
Разработана хирургическая тактика, основанная на объективных параметрических критериях прогнозирования тяжести и длительности течения травматической болезни у пострадавших с ШТСПОК в мирное время.
Концепция травматической болезни в полной мере может применяться при лечении тяжелых травм с ПОК в мирное время. Она позволяет адекватно определить объем и характер медицинской помощи, начиная с первой минуты лечения в стационаре, а также прогнозировать осложнения и их характер, что в конечном итоге способствует снижению частоты и тяжести осложнений, а следовательно, уменьшению летальных исходов.
Практическая значимость.
Данные, полученные в ходе исследования, позволяют рекомендовать применение разработанной хирургической тактики для пострадавших с шокогенны-ми травмами, сопровождающихся повреждением ободочной кишки в гражданских стационарах, что способствует улучшению результатов лечения у этой категории пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
Хирургическая тактика пострадавших с ШТСПОК в мирное время должна базироваться на стратегической концепции травматической болезни с учетом прогноза ее тяжести течения и исходов.
Наиболее рациональной является хирургическая тактика, применяемая к трем клиническим группам: с положительным, сомнительным и отрицательным для оперативного лечения прогнозом. С определенным, для каждой группы, объемом, характером и сроками оперативных вмешательств.
3. Выбор оперативного вмешательства при ШТСПОК зависит от сочетания основных факторов, влияющих на исход шокогенных травм (степени травматического шока, обширности повреждения стенки кишки, наличии и стадии перитонита, вида повреждающего фактора).
Личный вклад автора в проведенное исследование.
Автор лично участвовал в планировании и организации научной работы, сборе и статистической обработке клинического материала. Анализ полученных результатов, изложенных в диссертации, осуществлялся на всех этапах работы, начиная с приема пострадавших в противошоковой операционной, выбора разработанного алгоритма лечения, проведения специализированного оперативного лечения и сбора клинических наблюдений.
Апробация работы.
Диссертация обсуждена на проблемной комиссии: «Хирургия и сопутствующие заболевания» «Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Материалы диссертации доложены на международной конференции: «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» Санкт-Петербург 2006 г. и на 2267-м заседании Хирургического общества им. Пирогова 2005 г.
Внедрение результатов исследования.
Разработанная хирургическая тактика применяется при лечении пострадавших с ШТСПОК в Санкт-Петербургской городской больнице Святой препо-добномученицы Елизаветы и используются при обучении курсантов на кафедре неотложной хирургии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 3 статьи в центральных журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 24 рисунками. В списке литературы приведено 212 работ цитируемых авторов, в том числе 77 отечественных и 135 иностранных.
