Введение к работе
Актуалъностъпроблемы.
В последнее годы уделяется большое внимание проблеме множественной и со-четанной травмы (Брюсов П.Г. 2001; Пронских А.А., 2001; Devendra 2002) в то же время, вопрос о выборе тактики лечения больных с повреждениями прямой кишки на ее фоне остается одним из наиболее спорных и наименее освещенных в литературе (Цыбуляк ПН. 1995; Гришин И.Н. и соавт., 1997; Barden В.Е. 2000; Ношу D. 2001).
Сочетанная травма прямой кишки в сочетании с переломами костей таза в мирное время встречается довольно редко из-за анатомически «скрытого» расположения органа. Такие повреждения, как правило, тяжёлые и чреваты развитием грозных осложнений в виде калового перитонита, флегмоны параректальной клетчатки, требующего соответствующего хирургического лечения. По данным литературы, даже при адекватной полноценной терапии и хирургического пособия, летальность при указанных повреждениях достигает 30-50% (Чавчанидзе П.И. и др., 1995).
В последнее время, в связи с ухудшением криминогенной обстановки, увеличением количества локальных войн, увеличением количества транспортных средств, число больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме, все больше возрастает. Так по данным А.Т. Хубезов и соавт. (1996) в общей структуре абдоминальных травм частота повреждений прямой кишки составила 3 -5%, повреждения прямой кишки при переломах костей таза по данным В.П. Петрова (1998) составила 6,6%. Среди повреждений толстой кишки травма прямой кишки по данным Ю.В. Бирюкова и соавт. (2000) этот показатель достиг 40%.
Недостаточная осведомленность хирургов в диагностике этого патологического состояния вызвана в первую очередь тем, что не выработан единый алгоритм обследования, больных с поврежениями прямой кишки при переломах костей таза. Неправильный или неполный диагноз приводит также к неадекватному выбору объема хирургического вмешательства или к запоздалым срокам его выполнения. В дальнейшем это отражается на высоком проценте послеоперационных осложнений от 15,3% до 50% (Нестеров И.В. и соавт., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 1997; Ерохин И.А, Шеянов С.Д., 1997; Проценко В.М. и соавт., 1998; Duruisseau et al., 1997).
В настоящее время нет единой тактики в выборе метода лечения повреждений стенки прямой кишки, особенно её промежностного отдела. В литературе встречаются различные, нередко противоречивые данные в отношении целесообразности ушивания стенки прямой кишки, наложения колостомы дренирования промежностной раны, и т.д. (Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1987 Коплатадзе A.M., 1989; Безлуцкий П.Г. и соавт., 1991; Чавчанидзе П.И.,1995 Хубезов А.Т., 1996; Бирюков Ю.В., 2000; Алиев С.А, 2000; Ревской АК. и соавт., 2001; ЛанцбергЛ. 2000; Barden В.Е. 2000.)
Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что несмотря на многочисленность предложенных клинических критериев, лабораторных тестов и инструментальных методов для оценки жизнеспособности толстой кишки, вопрос о морфофункциональных изменениях ЗОНЫ П О В1
и jiukmuii митий1 в а **1>С НАЦИОНАЛЬНА*]
сроки с момента травмы до сих пор не нашел своего разрешения, что делает дальнейший поиск в этом направлении целесообразным и перспективным.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государственного медицинского университета (номер государственной регистрации (01.200.203284).
Цельизадачи исследования.
Цель работы - обосновать тактику хирургического лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетаннои травме, а также добиться улучшения результатов их лечения.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
Изучить хирургическую анатомию и механизмы повреждения прямой кишки, костно-связочно-мышечных структур таза в возрастном и конституциональном аспектах.
Изучить нарушения гемомикроциркуляторного русла в стенке прямой кишки при экспериментальном моделировании сочетаннои травмы и в динамике развития травматического шока.
Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести течения повреждений прямой кишки при сочетаннои травме, позволяющую определить тактику лечения и прогноз.
Обосновать и разработать принцип лечения больных с повреждениями прямой кишки на фоне скелетной травмы, а именно при переломах костей таза, с учетом длительности и тяжести травматического шока.
На основании полученных данных представить практические рекомендации по тактике лечения больных с повреждениями разных отделов прямой кишки на фоне сочетаннои травмы.
Научнаяновизнаработы.
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомические и экспериментальные исследования на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые определены особенности хирургической анатомии костно-связочно-мышечных структур и клетчаточных пространств таза, а также прямой кишки в конституциональном, возрастном и половом аспектах, а также при экспериментальной травме таза.
Впервые на основе, проведенных экспериментальных исследований дана количественная и сравнительная оценка изменениям гемомикроциркуляторного русла стенки прямой кишки при сочетаннои травме.
Впервые разработана и использована в клинических условиях оригинальная балльная система количественной оценки тяжести повреждений прямой кишки при сочетаннои травме (переломы костей таза).
Новым является способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки (получено положительное решение о выдаче патента РФ №2003122767).
Впервые на основе данных результатов экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный подход к лече-
нию больных с повреждениями разных отделов прямой кишки на фоне сочетанной травмы, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных.
Основные положения, выносимые па защиту
В анатомическом эксперименте установлено, а клиническими исследованиями подтверждено, что при сочетанной травме (переломы костей таза) в 3-4 раза чаще повреждается внебрюшинная, чем внутрибрюшинная часть прямой кишки. При этом в 80% случаев это наблюдается у лиц с сакропетальным типом топографии тазовых органов.
На основании проведенных экспериментальных исследований отмечено, что имеется четкое соответствие между временем, прошедшим с момента травмы и характером изменений гемомикроциркуляторного русла слоев стенки прямой кишки.
Выделение трех степеней тяжести течения повреждений прямой кишки при сочетанной травме позволяет определить адекватный объем лечебного пособия у данной категории больных.
Дифференцированный подход к выбору рациональной хирургической тактики лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме позволяет сократить число послеоперационных осложнений и улучшить результаты хирургического лечения.
Научная и практическая значимость работы:
Анатомически предрасполагающие факторы к тяжелым повреждениям прямой кишки отмечаются у лиц с сакропетальной формой таза. При этом биомеханической устойчивостью к внешнему воздействию при скелетной травме обладает прямая кишка, имеющая цилиндрическую форму.
Полученные экспериментальные данные о патоморфологических изменениях, происходящих в стенке прямой кишки при сочетанной травме позволили определить взаимосвязь между характером гемомикроциркуляции в кишечной стенке и стадией развития травматического шока.
Разработаны принципы лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме на основе индивидуальной шкалы балльной оценки тяжести течения патологического процесса и обоснована необходимость их этапного лечения.
Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с повреждениями прямой кишки при переломах костей таза, с чётким последовательным алгоритмом обследования и лечения.
Основные принципиальные вопросы, связанные с лечебной тактикой при повреждениях прямой кишки на фоне сочетанной травмы легли в основу изданной методической рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПК, а также внедрены в практику хирургических и травматологических отделений.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002, 2003, 2004гг., Всероссийской
конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии», 2002г.(г. Ростов-на-Дону), региональной научно-практической конференции «Ма-лоинвазивные технологии в неотложной хирургии», 2002г. (г. Ростов-на-Дону), II -й Всероссийской конференции общих хирургов, 2003г. (г. Ростов-на-Дону), I Всероссийском съезде колопроктологов России, 2003г. (Самара), конференции, посвященной 25-летию кафедры хирургических болезней №4 РГМУ «Актуальные проблемы хирургии» , 2004 г. (Ростов-на-Дону).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, отделение 2-й травматологии (сочетанной и множественной травмы) МЛПУ ГОР БСМП №2 г. Ростова-на-Дону.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами ФПК РГМУ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов.
Работа содержит 15 таблиц и иллюстрирована 21 рисунком. Список литературы включает 218 источников, из них 121 отечественных и 97 зарубежных..
