Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ .4
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О КЛИНИКЕ, ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ 25
2.1 Характеристика материала и методов анатомического исследования .25
2.2 Характеристика материала и методов клинического исследования 30
ГЛАВА III. АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПАТОГЕНЕЗА ГИПЕРТЕНЗИОННОГО СИНДРОМА ГОЛЕНИ .40
3.1 Особенности хирургической анатомии фациальных узлов, фациальных футляров и клетчаточных пространств голени 40
3.2 Топографо-анатомическое обоснование техники операций при вскрытии глубоких флегмон голени и фасциотомии 73
ГЛАВА IV. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ
ГЛУБОКИХ ФЛЕГМОН ГОЛЕНИ У БОЛЬНЫХ
РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП 78
4.1. Оценка клинического течения глубоких флегмон голени .78
4.2. Результаты специальных методов исследования 88
4.3. Клиническая индексация степени тяжести течения глубоких межмышечных флегмон голени у лиц разных возрастных групп .98
ГЛАВАV. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГЛУБОКИМИ МЕЖМЫШЕЧНЫМИ ФЛЕГМОНАМИ ГОЛЕНИ 111
5.1. Предоперационная подготовка и особенности хирургической техники операций 111
5.2. Результаты лечения больных I группы (основной) клинических наблюдений 121
5.3. Результаты лечения больных II клинической группы наблюдений 141
5.4. Сравнительная оценка лечения больных I и II групп клинических наблюдений 154
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 162
ВЫВОДЫ 175
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 176
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1
Введение к работе
Гнойно-воспалительные заболевания и осложнения после операций занимают одно из основных мест среди хирургических болезней (Гостищев В :К., 1996). По результатам - исследований, проведенных в работах Є.А.Симбирцева (1993); А.В.Некрасова (1994); В.И.Булынина (1998); Braun (1995); Huisinda (1995); Henriksen (1995); Bauze (1997) флегмоны мягких тканей конечностей составляют 3-4% общехирургических больных с гнойной инфекцией и 10-20% хирургических больных, обращающихся в поликлиники. По данным М.И. Кузина (1986), B.G. Бородянского с соавт. (1989), А.В. Куракина (1991), Н.Г. Шебушева (1994), Ю.И. Зимина (1995), Liberman (1994), Beauchamp (1995), Loyer (1996), ManfredK (1997) оперативное вмешательство в комплексном лечении таких больных являетя определяющим.
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует, что трудности лечения гнойных заболеваний мягких тканей конечностей и, в \ частности, области голени в современных условиях обусловлены несколькими! причинами. К ним относятся и поздняя обращаемость больных за медицинской? помощью, изменения характера патогенной микрофлоры с нарастающей? устойчивостью ее к применяемым антибиотикам, необоснованно длительное: консервативное лечение, неправильное или недостаточно радикальное: первичное хирургическое вмешательство. При этом хирургами часто не учитывается и то; что одной из особенностей гнойно-воспалительных заболеваний является их свойство распространения по клетчаточным пространствам и фасциальным щелям с образованием гнойных затеков (Петровская В.Г., 1992; Горюнов А.И., 1990; Абросимов И.П., 1997; Рубен Б.А., 1997; Сидоренко СВ., 1998; Бабаджанов Р.Б., 1998; Elliott, 1996; Fernandes, 1997; Wysoki, 1997).
Кроме того, по данным В.В.Нимаева (1992); Л.Н.Сомкина (1997); Rubinstein (1995); Schmid, (1996) около 25-40% указанного контингента пострадавших, имеют осложненные формы течения глубоких межмышечных флегмон конечностей в виде развившегося острого внутритканевого гипертензионного синдрома: Однако, данных литературы, касающихся обоснования дифференцированной г тактики хирургического лечения глубоких межмышечных флегмон, и в частности области голени, с учетом стадии развития? этого синдрома, мы не обнаружили: До сих пор в хирургической практике ранняя диагностика внутритканевого гипертензивного синдрома основывается на субъективных, малоинформативных клинических данных.
Следовательно перед хирургом стоит задача осуществить не только широкое и анатомически обоснованное дренирование очага воспаления, но и устранить угрозу развития внутритканевого гипертензионного синдрома.
Разработать и обосновать дифференцированный подход к хирургическому лечению больных с флегмонами голени, осложненными гипертензионным синдромом, возможно только с учетом стадий его развития. Этот тербует проведения тщательных анатомических и экспериментальных исследований, с последующим сопоставлением полученных результатов и клинического материала.
Как свидетельствуют современные принципы лечения гнойной хирургической инфекции мягких тканей, добиться хороших результатов позволяет применение механической некрэктомии, дополненной ультразвуковой кавитацией раны в сочетании с адекватным лечением. Однако в гнойной хирургии флегмон голени такая методика операций недостаточно разработана, особенно с учетом анатомических особенностей строения данной области и стадии развития внутритканевого гипертензионного синдрома.
Цель и задачи исследования:
Улучшить результаты лечения больных с глубокими флегмонами голени путем диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома и определения в зависимости от этого тактики хирургического лечения.
В работе были поставлены следующие задачи:
1. Изучить особенности строения фасциальных футляров и клетчаточных пространств области голени в возрастном и конституциональном аспектах применительно к хирургическому лечению флегмон і этой локализации.
2. В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клетчаточным пространствам голени, а также технику фасциотомии.
3. Выявить возможности использования неинвазивного динамического мониторинга тканевого давления в диагностике острого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах голени для определения показаний к фасциотомии футляров заинтересованных мышц.
4. Разработать индивидуальную шкалу бальной оценки тяжести течения глубоких флегмон голени с учетом признаков синдрома системной воспалительной реакции организма и развития острого гипертензионного синдрома.
5. На основании клинико-анатомических исследований дать рекомендации по комплексному лечению больных с флегмонами голени на разных этапах лечения.
Научная новизна.
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое исследование на основе оригинальных научных разработок.
- определены особенности строения фациальных футляров мышц и клетчаточных пространств голени в возрастном и конституциональном
-7-аспектах применительно к хирургическому лечению глубоких флегмон этой локализации;
- обоснованы рациональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам голени и техника выполнения фасциотомии для устранения гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах голени; - определены показания к фасциотомии в зависимости от дифференцированной диагностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома при глубоких флегмонах конечностей (приоритетная справка на изобретение №200310094 от 20.01.03). Практическая значимость работы. Разработаны организационно-тактические принципы лечения больных с глубокими флегмонами голени с учетом развития острого гипертензионного синдрома. Показано, что применение наряду с адекватной операцией; методам ультразвуковой обработки гнойной раны, позволяет улучшить результаты, лечения и сократить сроки пребывания больных в стационаре.
Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с глубокими флегмонами голени с учетом длительности острого гипертензионного синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления, выполнить фасциотомию.
Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.
Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также ранними сроками реабилитации
По заданию Министерства здравоохранения Ростовской области и факультета повышения квалификации Ростовского медицинского университета разработаны и изданы в 1998 г. методические рекомендации "Анатомические основы хирургического лечения гнойных процессов".
Осноеные положения, выносимые на защиту:
Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств голени, что позволяет рекомендовать хирургам выполнение фасциотомии заинтересованных мышц при развитии компартмент-синдрома:
Установление диагноза острого внутритканевого гипертензионного синдрома является показанием для осуществления фасциотомии; что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных.
В результате сравнительного анализа клинического применения-предлагаемой тактики комплексного лечения больных с глубокими флегмонами! голени доказана его высокая эффективность (хорошие отдаленные результаты у 83,3% больных), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с глубокими флегмонами голени.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях аспирантов и молодых специалистов Ростовского? государственного медицинского университета в 2002 и 2003 гг, научно-практической конференции врачебно-санитарной службы СКЖД і (Ростов-на-Дону, 2002), конференции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной морфологии (Ростов-на-Дону, 2002), VI Областной конференции ортопедов-травматологов Ростовской области (Ростов-на-Дону, 2002), Международном конгрессе «Практикующий врач» (Дагомыс, 2003), Северокавказской научно-практической конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии» (Ростов-на-Дону, 2002) на объединенной конференции кафедр хирургических болезней №3 и 4 РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2004), межвузовской международной
-9-конференции молодых ученых и специалистов «Обмен веществ при адаптации и повреждении» (Ростов-на-Дону, 2004).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, отделения гнойной хирургии БСМП № 2 г. Ростова-на-Дону.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами и врачами факультета повышения квалификации РостГМУ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (I глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций.
Работа содержит 43 таблицы и иллюстрирована 68 рисунками. Список литературы включает 292 источников, из них 187 отечественных и 105 зарубежных.
