Введение к работе
Актуальность проблемы. Вопросы нагноительных заболеваний мягких тканей ос--таются одними из наиболее важных для клиники как в теоретическом, так и в прак-гческом отношении, несмотря на то, что их этиологии, патогенезу, диагностике и лечению посвящено большое количество монографий и диссертаций (Кузин М . И ., )86; Бородянский B.C. и соавт., 1989; Куракин А.В., 1991).
Ряд исследователей (Артишевский Л.И. и Николаев Н.Е., 1997; Неверов В.А. и урбанов С.Х., 1997; Зайцев Н.М., 1999; Дворецкий Л.И., 2002; Зубков М.Н., 2003; aebler. et al, 2001) отмечают изменение клинической симптоматики и течения легмон нижних конечностей на современном этапе, что проявляется в увеличении числа тяжело протекающих и неподдающихся стандартному лечению гнойно-)спалительных заболеваний; удлинении сроков лечения, особенно на госпитальном этапе более частым развитием осложнений в виде генерализации процесса; учащение случаев позднего обращения больных за помощью. Кроме того, по данным Н и -аева.ВЗ., 1992; Сомкина Л.Н., 1997; Rubinstein,. 1995; Schraid, 1996 более 10% больных имеют осложненные формы течения глубоких флегмон бедра, в виде сепси-Ьи полиорганной недостаточности.
Как показывает мировой опыт, основным методом лечения гнойной инфекции я в -[ется хирургический. Несмотря на огромные успехи консервативной терапии, располагающей арсеналом разнообразных средств воздействия на бактериальную флору организм больного, основной задачей хирурга является своевременное вскрытие генойного очага, обеспечение адекватного оттока экссудата и проведение последующего лечения гнойной раны. Эффективность лечения больных с гнойно-воспалительными процессами мягких тканей определяется, кроме того, оптимальным выбором вскрытия очага с целью его дренирования. До сих пор большинству хирургических стационаров недоступна экспресс диагностика возбудителя гнойной инфек-кц и и антибактериальная химиотерапия основывается на эмпирическом методе. Современными исследованиями доказано изменение микрофлоры в гнойном очаге в процессе лечения. Необходима смена антибактериальных средств на препараты вы-)ра (Шебушев Н.Г., 1994; Зимин ЮЖ., 1995; Гостищев В.К., 1996; Beauchamp, 1995; руег, 1996; Manfredi, 1997).
Лечение нагноительных процессов мягких тканей области бедра, представляет начительныетрудности, т.к. в этой области сконцентрированы основные сосудисто-;рвные пучки нижней конечности, места их деления на ветви последующих порядков, так называемые опасные зоны их расположения по отношению кфасциальным утлярам мышц и кости. Флегмоны области бедра встречаются по данным ряда ав->ров (Лукьяненко В.И., 1996; Козлов В.А., 1998; Frenkel Y., Riston W., 1999 и др.) в ),3% случаев всех нагноительных процессов мягких тканей. Наличие хорошо вы раженных фас циальных футляров мышц при значительных по объему клетчаточных пространствах приводит к тому, что даже небольшой очаг воспаления служит пр ичи-)й развития острого внутритканевого гипертензионного (компартмент) синдрома едраи распространения гнойного процесса на соседние области. В послеоперационном периоде у таких больных в ряде случаев возникают мышечные контрактуры и начительныенарушения функции нижних конечностей. (Короткевич М . М ., 20 00; пъянченко В.К. и соавт., 2000; Иванов В.И., 2001).
Своевременная диагностика стадий развития гипертензионного синдрома и вы полнениепо показаниям фасциотомии является перспективным направлением в ле-чении больных с данной патологией. Однако остаются неучтенными анатомо биомеханические особенности строения фасциальных структур бедра и их роль развитии острого внутритканевого гипертензионного синдрома
Таким образом, недостаточная изученность острого внутритканевого гипертензи о иного (компартмент) синдрома, который влияет на клиническое течение и исхо глубоких межмышечных флегмон бедра, определяет актуальность исследования.
Диссертация выполнена в соответствии с планом НИР Ростовского государствен ного медицинского университета (номер государственной регистраци (01.20.0308418).
Ц ел ь и задачи исследования.
Улучшить результаты лечения больных с глубокими флегмонами бедра путем ди-агностики острого внутритканевого гипертензионного синдрома, и определения зависимости от этого тактики хирургического лечения.
Задачи исследования::
1. Изучить анатомические особенности строения фасциальных футляров и клетча
точных пространств области бедра в возрастном и конституциональном аспекта
применительно к задаче хирургического лечения флегмон этой локализации.
В анатомическом эксперименте обосновать рациональные доступы к клетча точным пространствам бедра, а также технику фасциотомии.
Выявить возможности использования неинвазивного динамического монито ринга внутритканевого давления у больных с глубокими флегмонами бедра в диагно с тике острого гипертензионного синдрома и значение полученной информации решения показаний к фасциотомии;-
На основе интегральной шкапы балльной оценки тяжести состояния АРАСН II оптимизировать тактику лечения больных с глубокими флегмонами бедра на фон развития острого гипертензионного синдрома (компартмент-синдрома).
На основании клинико-анатомических исследований я дать рекомендации п компл ексномулечению больных с флегмонами бедра на разных этапах лечения:
Научная новизна работы.
Диссертационная работа представляет собой оригинальное клинико анатомическое исследование, в котором впервые определены особенности строен фасциальных футляров мышц бедра и клетчаточных пространств в возрастном, поло в о м и; конституциональном аспектах. Полученные данные позволили обосновать ра циональные хирургические доступы к клетчаточным пространствам бедра и выпол нение фасциотомии.
Результаты анатомических исследований расширяют представления о патогенез компартмент-синдрома при глубоких флегмонах бедра.
В зависимости от длительности компартмент-синдрома определены особенност его диагностики при глубоких флегмонах конечностей (приоритетная справка н изобретение №200310094 от 20.01.03).
Интегральная оценка тяжести состояния больных с глубокими флегмонами бедр (APACHE II), позволила - прогнозировать исход и оптимизировать корригирующе лечение больных в послеоперационном периоде.
В результате сравнительной оценки 2-х клинических групп доказана эффективность применения принципа деэскалационной антибиотикотерапии в комплексном лечении глубоких флегмон бедра.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены в клинику новые подходы к хирургическому лечению глубоких флегмон бедра с учетом динамического мониторинга внутритканевого давления у больных с глубокими флегмонами бедра и диагностики гипертензионного внутритканевого синдрома.
Обоснована целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных с глубокими флегмонами бедра с учетом длительности острого гипертензионного синдрома, что позволяет радикально санировать очаг гнойного воспаления, выполнить фасциотомию.
Дополнительная санация ультразвуком низкой частоты и орошением озонированными растворами значительно сокращает сроки очищения и бактериальной контаминации гнойных ран.
Применение при лечении больных с тяжелым течением глубоких флегмон бедра (в соответствие со шкалой APACHE II) наряду с адекватным хирургическим вмешательством эфферентных методов лечения системной воспалительной реакции организма и сепсиса позволило улучшить результаты.
Экономическая эффективность предложенной тактики лечения больных объясняется сокращением длительности пребывания в стационаре, а также ранними сроками реабилитации.
Основные положения, выносимые на защиту:
Анатомические исследования, проведенные на трупах людей, определили особенности строения фасциальных футляров мышц и клетчаточных пространств бедра, что позволяет рекомендовать хирургам выбор способа хирургического лечения с учетом развития компартмент-синдрома;
Установление диагноза острого внутритканевого гипертензионного синдрома является показанием для осуществления фасциотомии, что позволяет в дальнейшем получить хорошие функциональные результаты поврежденной конечности и сократить сроки послеоперационной реабилитации больных;
Доказана возможность эффективного использования деэскалационной антибиотикотерапии в лечении больных с глубокими флегмонами бедра.
В результате сравнительного анализа клинического применения предлагаемой тактики комплексного лечения больных с глубокими флегмонами бедра доказана его высокая эффективность (хорошие отдаленные результаты у 81,6% больных), что позволяет рекомендовать широкое внедрение разработанных положений в клиническую практику лечения больных с глубокими флегмонами бедра....
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции аспирантов и молодых специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2003 г., Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения охраны здоровья шахтеров (Ленинск Кузнецк, 2003), 5-й Российской кон-
ференции по антимикробной терапии (Москва, 2003), 1-й Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи,2003), II Всероссийской конференции общих хирургов (Ростов-на-Дону, 2003), VIII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2003).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение в практику
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета и отделения гнойной хирургии БСМП №2 (г. Ростов-на-Дону). Основные положения диссертации, опубликованные в печати, используются при чтении лекции и проведении практических занятий с курсантами факультета повышения квалификации РостГМУ по специальности хирургия:
Объем и структура диссертации»
Диссертация изложена на188 страницах машинописного текста, состоит из обзора литературы (I глава), собственных исследований (II-V главы), заключения, выводов и практических рекомендаций; Работа иллюстрирована 97 рисунками, и содержит 47 таблиц. Список литературы включает 293 источника, в том числе: 188 отечественных авторов и 105 иностранных.
