Введение к работе
Актуальность проблемы. Хирургическое лечение гнойно-некротических поражений стоп при диабетической ангиопатии является сложной, дорогостоящей и нерешенной проблемой хирургии. Специфические изменения сосудистой, нервной и костной систем нижних конечностей при сахарном диабете увеличивают восприимчивость мягких тканей стопы к инфекции с формированием некрозов, язв, флегмон, и гангрены (Косвен А.А., 1996, Boyd R.B., 1990, Wang А., 1990).
В течение жизни более 15% больных с сахарным диабетом имеют те или иные хирургические проблемы связанные со стопой (Ouriel К., 1994, Reiber G.E., 1992). Частота госпитализаций в хирургические стационары больных с осложненными формами диабетической стопы колеблется от б до 20% (Panayiotopoulos Y.P., 1997), частота ампутаций у больных пожилого и старческого возраста достигает 84-85% (Gahtan V. et all., 1998), срок пребывания в хирургическом стационаре 2-3 раза выше чем у больных без диабета (Pokrovsky A.V., 1993). Исследования ВОЗ по сосудистым заболеваниям у больных диабетом показали, что частота ампутаций по поводу осложненной диабетической стопы составляет более 47-50% от числа всех нетравматических ампутаций (Shenag S.M. et all. 1994) и колеблется в различных странах от 3,4 до 95,3 случаев на 1000 больных диабетом.
Консервативная терапия при гнойно-некротических осложнениях малоэффективна, а реконструктивные операции на сосудах у больных сахарным диабетом при ГНПС считались малоэффективными или не показанными. Высокая частота развития различных послеоперационных осложнений заставляла хирургов избегать оперативных вмешательств на сосудах. В то же время есть сообщения об успешных реконструктивных операциях при диабетической ангиопатии (Кунгурцев В.В., 1997, Абалмасов К.Г. и соавт. 1997, Затевахин И.И.и соавт., 1999, Покровский А.В.и соавт., 2000, Дибиров М.Д.и соавт., 2001, Apelqvist J. et all., 1990, Panayiotopoulos Y.P., 1997). По их мнению, восстановительные операции на крупных сосудах при диабетической ангиопатии не только возможны, но и необходимы с целью предотвращения ампутации и глубокой инвалидизации.
Однако, несмотря на имеющиеся публикации и работы по гнойно-некротическим осложнениям у больных диабетической
ангиопатией не определен дифференцированный подход в каждом конкретном случае. Кроме того, недостаточно четко определены критерии и особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, особенно, пожилого и старческого возраста, после реконструктивных операций. Не выработана тактика и не определены сроки хирургического вмешательства в лечении больных с диабетическими гангренами в зависимости от сроков заболевания, стадии ишемии и тяжести сопутствующей патологии. Это обстоятельство определило необходимость поиска наиболее оптимальных методов лечения осложненной диабетической ангиопатии.
Цель исследования. Целью настоящей работы является разработка принципов дифференцированного консервативного и оперативного лечения больных с диабетической макро- и микроангиопатией в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей. Задачи исследования. Для достижения этой цели поставлены и решались следующие задачи:
-
Изучить изменения макро и микроциркуляции у больных с диабетическими поражениями сосудов в зависимости от тяжести диабета, стадии ишемии конечностей и сопутствующей патологии.
-
Изучить особенности нарушений липидного и углеводного обменов и гемокоагуляции в зависимости от стадии ишемии и разработать методы их коррекции.
3. Определить эффективность плазмафереза в лечении
эндотоксикоза у больных с диабетическими гангренами нижних
конечностей.
4. Изучить степень патогистологических изменений кожи и
мягких тканей в зоне ишемии, и характер регресса ишемии после
улучшения кровоснабжения ишемизированных тканей.
5. Разработать принципы адекватной предоперационной
подготовки и послеоперационного ведения больных с диабетической
ангиопатией.
6. Определить характер реконструктивных операций и их
эффективность в зависимости от уровня поражения магистральных
сосудов, тяжести ишемии, сопутствующей патологии и нарушений
гемостаза.
7. Изучить ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты в зависимости от выбора метода лечения больных с диабетическими макроангиопатиями.
Научная новизна. На основании комплексного обследования больных, с использованием современных методов исследования, впервые изучены основные параметры макро- и микроциркуляции у больных с диабетическими ангиопатиями в зависимости от тяжести диабета и стадии ишемии конечностей.
Изучение характера нарушений гемокоагуляции, перекисного окисления липидов, системы антиоксидантной защиты, иммуннитета, реологических свойств крови показали, что для их коррекции необходимо применение плазмафереза и озонотерапии и доказана их эффективность в зависимости от стадии ишемии.
Установлены показания и оптимальные сроки консервативной и хирургической коррекции регионарного кровотока при ишемических формах диабетической стопы.
На основе изучения отдаленных результатов показана высокая эффективность операции аутовенозного шунтирования методом «in situ» и разработана новая технология операции (патент на изобретение № 2167611 от 27 мая 2001 года).
Впервые, на большом клиническом материале, показана эффективность «паллиативных» операций, направленных на улучшение кровоснабжения конечностей, когда проведение «прямых» реконструкций на сосудах у больных пожилого и старческого возраста не представляется возможным.
Впервые разработана тактика хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с «многоэтажными» поражениями сосудов.
Выработаны показания и приведены результаты экстраанатомических операций у больных с высоким анестезиологическим риском.
Разработаны рекомендации по профилактике и лечению возможных хирургических осложнений стопы у больных сахарным диабетом с учетом существующей специфики стационарной помощи.
Практическая значимость. Разработанные в диссертации методы диагностики и лечения будут способствовать выбору наиболее рациональной тактики лечения больных с осложнениями диабетической ангиопатии.
Показана необходимость регулярной объективной оценки состояния макро- и микрогемодинамики в нижних конечностях с использованием ультразвуковой допплерографии, чрескожной полярографии, фотоплетизмографии, дуплексного сканирования с целью своевременной организации специализированной помощи.
Определены возможности применения «паллиативных» методов реваскуляризации, у больных с «диабетической ангиопатией, при невозможности выполнения «прямых» реконструктивных операций.
Показана важность коррекции эндотоксикоза до операции для улучшения показателей лечения путем плазмафереза.
Для улучшения репаративных процессов и улучшения микроциркуляции доказана целесообразность применения озонотерапии.
Реализация результатов работы. Методика комплексного ведения больных сахарным диабетом осложненных ГНПС внедрены в клиническую практику отделения сосудистой и гнойной хирургии ГВВ №1 и ЦГ МВД РФ г. Москвы. Международной программы "Сахарный диабет" г. Москва. Разработанные в диссертации лечебно-диагностические алгоритмы и методические рекомендации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом клинической ангиологии и кафедры ФУВ МГМСУ (зав. кафедрой - профессор М.Д. Дибиров).
Апробация работы. Материалы работы доложены на
Международной конференции "Современные аспекты диагностики,
лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных
сахарным диабетом" (октябрь 1996г., Москва); Международной
конференции "Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики"
(19-21 марта 1997г., Москва); 6-ом Всероссийском съезде
эндокринологов (сентябрь 1997г., Саранск); Первом Российском
диабетологическом конгрессе (1-3 июля 1998 г., Москва); 14 съезде
хирургов Дагестана (15-16 октября 1998 г., Махачкала);
Международной конференции посвященной 25-летию отделения ран и раневой инфекции института хирургии им. А.В.Вишневского (11-12
ноября 1998 г., Москва); Международной конференции " Медицина-2000". (Москва, 2000г.); Научно-практической конференции посвященной 70-летию проф. И.А.Беличенко (Москва, 2000г.); Всероссийская конференция по гериартрии (Ульяновск, 2000г.).
Апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции кафедры хирургических болезней стоматологического факультета с курсом клинической ангиологии Московского Государственного медико-стоматологического университета 2002г.
Публикации- По теме диссертации 70 печатных работ в научных журналах и сборниках. Получен Патент на изобретение: "Способ профилактики тромбоза аутовенозного шунта «in situ». Изданы 3 методических пособий для студентов и врачей.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 321 страницах машинописного текста, иллюстрирована 75 рисунками, содержит 71 таблицу, 22 диаграммы и 10 схем, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования и четырех глав собственных исследований с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 441 источник, в том числе 235 отечественных и 206 зарубежных.
В основу настоящего исследования положен анализ результатов обследования и лечения 480 больных (основная группа) с хронической ишемией нижних конечностей на почве диабетической ангиопатии, находившихся на лечении в госпитале Ветеранов войн №1 (ГВВ №1) и Центральном госпитале МВД РФ (ЦГМВД РФ) с 1995 по 2001гг., у которых в комплексном лечении хронической ишемии нижних конечностей применялись различные методы лечения и целенаправленная детоксикация по предлагаемому нами алгоритму лечебно-диагностических мероприятий.
Контрольную группу составили 52 больных с хронической ишемией нижних конечностей без диабета, которым проводилось аналогичное лечение. При определении некоторых контрольных величин функционального состояния регионарного кровотока и
параметров гомеостаза было обследовано 30 здоровых лиц. Больных с III-IV ("критической") стадией заболевания было 294 (61%). Группу сравнения составили 186 (38%) больных со П-й стадией ишемии.
Из числа наблюдавшихся больных с диабетической ангиопатией мужчин было 333 (62,5%), женщин - 147 (27,6%). У большинства поступивших больных имелась субкомпенсация сахарного диабета и средняя тяжесть его течения (таблица 1). Легкое течение мы не наблюдали ни у одного пациента. Декомпенсированные формы сахарного диабета и тяжелое течение заболевания в основном встречались у больных с Ш-ГУ-стадией ишемии с общирными ГНПС, что видно из таблицы 1.
Таблица 1. Распределение больных по тяжести течения и компенсации сахарного диабета в зависимости от стадии ишемии нижних конечностей.
По нашим данным, лишь у 204 (42,6%) пациентов выявлен изолированный характер поражения артериального русла нижних конечностей. У остальных же 276 (57,4%) имелись окклюзионно-стенотические поражения в нескольких сосудистых сегментах, т.е. «многоэтажный» тип поражения.
У 49 (9,2%>) имелось поражение аорто-подвздошно-бедренного сегмента, у 33 (6,2%) - бедренно-подколенного сегмента, у 107 (20,2%) - бедренно-подколенно-берцового сегмента, у 25 (4,6%) аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегмента. Больше половины всех «многоэтажных» поражений было в бедренно-подколенно-берцовом сегменте, наиболее тяжелой области для восстановительных операций из-за плохого дистального оттока. Выбор оперативного метода лечения зависит от места локализации и протяженности окклюзии (таблица 2). Часто возникала необходимость сочетания различных реваскуляризаций или поэтапного выполнения оперативных вмешательств.
Таблица 2.
Виды оперативных вмешательств у больных с диабетическими
макроангиопатиями нижних конечностей
Поясничная симпатэктомии
Для оценки уровня поражения артерий и объективной информации о результатах проводимого лечения использованы клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования: ультразвуковая допплерометрия, реовазография, дуплексное сканирование, > чрескожная полярография, . фотоплетизмография, рентгенконтрастная ангиография.
При . обработке цифровых, результатов исследований использовались методы вариационной статистики. Достоверность изменения изучаемых показателей оценивали при помощи t-критерия Стыодента. Разница между средними значениями считалась существенной при ошибке менее 5% (р<0,05). Результаты исследования обработаны на компьютере IBM PC Pentium III ATX с использованием статистической программы ВМСР, разработанной на
факультете кибернетики Медицинского центра Калифорнийского
университета (США) и статистического пакета EXCEL 2000.
Главным условием достижения оптимального эффекта лечения мы
считали максимальную компенсацию метаболических нарушений,
развивающихся при сахарном диабете. Основное внимание уделялось
компенсации углеводного обмена, нарушения которого особенно ярко
проявлялись при развитии гнойно-некротических изменений. При
поступлении все больные с гнойно-некротическими поражениями
переводились на инсулин короткого действия, под контролем
гликемии. Обобщая полученные данные мы пришли к выводу, что
консервативная терапия у больных диабетическими ангиопатиями
нижних конечностей оказалась эффективной в общей сложности в
42,4% случаев, в основном у больных с П стадией ишемии. У больных с
III и IV стадиями ишемии на фоне обширных гнойно-некротических
поражений и прогрессирующей ишемии консервативная терапия как
самостоятельный метод лечения не дает желаемого эффекта. Однако
проведение консервативной терапии у данных больных в качетсве
предоперационной подготовки способствовало улучшению результатов
лечения и уменьшению сроков пребывания больных в стационаре
после операции. Консервативная терапия способствовала
отграничению некротического процесса, купированию
воспалительного процесса. Отек и боли уменьшались на 7-9-е сутки. Результаты консервативного лечения больных диабетическими ангиопатиями в зависимости от стадии ишемии представлены в таблице 3. Как видно, консервативная терапия у больных с «перемежающейся хромотой» (П-стадия) оказалась эффективной в 66,7% случаев.
Таблица 3. Ближайшие результаты консервативного лечения больных ДАНК в зависимости от стадии облитерирующего процесса.
ВСЕГО
У пациентов же с «критической ишемией» нижних конечностей, напротив, отмечалось резкое уменьшение хороших и
удовлетворительных исходов до 27,0%. Отметим, что хороших результатов при этом было всего 8,1%.
Таким образом, консервативное лечение у больных со П стадией облитерирующего процесса оказалось в 2,5 раза эффективнее, чем у пациентов с терминальными стадиями болезни.Плохими результатами считали - отсутствие эффекта от проведенного лечения (70 случаев -92,5%). Во всех этих случаях больным в дальнейшем были выполнены различные реваскуляризирующие операции. В 6 случаях (7,5% плохих исходов) на фоне консервативного лечения произошло усугубление ишемических расстройств и больным в срочном порядке выполнены ампутации на бедре.
Исходный видовой состав микроорганизмов, выделенных из гнойно-некротических очагов нижних конечностей у больных СД, был разнообразен. Из всех выделенных микроорганизмов 182 (89,2 %) штаммов относилось к факультативно-анаэробной или аэробной микрофлоре, условно объединенной в группу аэробных микроорганизмов, а 22 (10,8 %) штамма - к облигатной анаэробной микрофлоре, 128(63,1%) штаммов относились к грамположительным микроорганизмам. Анализ исходного микробного пейзажа показал, что для ГНПС у больных СД характерна ассоциативная микрофлора, включающая в себя как грамположительные, так и грамотрицательные микроорганизмы, причем у 31,3 % больных инфекционный процесс протекал с участием неклостридиальной анаэробной микрофлоры, что подтверждает литературные данные о ее важной этиологической роли в развитии острой и хронической инфекции.
Диабетические ангиопатии осложненные гнойно-
некротическими поражениями стоп сопровождаются выраженными нарушениями системы ПОЛ-АОЗ и накоплением продуктов перекисного окисление липидов. В литературе появились сообщения о положительном влиянии озона на активизацию системы ПОЛ-АОЗ. Нами озонотерапия проведена у 68 больных диабетическими ангиопатиями, осложненных ГНПС. Озононасыщенные растворы вводились как внутривенно, так и внутриартериально и местно в виде орошений и аппликаций на раневую поверхность. Из всех показателей, отражающих состояние ПОЛ-АОЗ после озонотерапии существенно изменились показатели интенсивности индуцированной биохемилюминисценции, антиоксаидантной активности, содержания
диеновых конъюгат (ДК), оснований Шиффа, каталазы, супероксиддисмутазы. Уровень ДК в плазме крови снизился по сравнению с показателями до лечения в 2,6 раза (р< 0,05), устойчивость эритроцитов к перекисному гемолизу увеличилась в 2,3 раза (р< 0,001), СОД уменьшился в 1,5 раза и достиг контроля. После озонотерапии отмечено снижение количества оснований Шиффа -конечных продуктов перекисного окисления липидов - на 33,4% (р< 0,05), а в контрольной группе увеличение на 8,9%.
Анализ течения гнойно-некротического раневого процесса показал, что озонотерапия оказывает многоплановое влияние на гнойную рану, позволяющее эффективно воздействовать на все фазы ее заживления. В результате исследования были выделены неполитические, антимикробные и регенераторно-репаративные свойства озона. Полученные в работе временные параметры течения гнойно-некротического раневого процесса при СД у больных исследуемой и контрольной групп (таблица 4) позволили составить представление о периодах и продолжительности фаз заживления ран при ОТ и при традиционном лечении.
Таблица 4. Динамика фаз раневого процесса в клинических группах.
Общая продолжительность периода очищения ран в исследуемой группе составила в среднем 21,2 ± 0,6 суток и была в 1,6 раза короче, чем в контрольной группе (28,6 ± 0,6 суток) (р < 0,05). Сроки очищения ран от гнойно-некротических масс совпадали со сроками полного выполнения раны грануляциями. Продолжительность периода от момента появления островков грануляций до полного выполнения ими раны в исследуемой группе составила 8,5 суток, а в контрольной - 13,3 суток, те в 1,6 раза короче (р < 0,05). Эти факты дали возможность говорить об укорочении обоих фаз гнойно-некротического раневого процесса под влиянием озонотерапии.
Таким образом, комбинированная озонотерапия уменьшала продолжительность фазы очищения раны и фазу гранулирования, ускоряла переход раневого процесса во II фазу за счет временного сдвига начала процессов репарации на более ранние сроки.
Хирургическую тактику определяли с учетом локализации,
выраженности и распространенности окклюзионных поражений по
данным ультразвуковой допплерографии и рентгенконтрастной
ангиографии. При наличии окклюзии или гемодинамически
значимых стенозов подвздошных артерий и артерий бедренно-
подколенного сегмента выполняли «двухэтажные» реконструкции:
аорто-бедренное и бедренно-подколенное шунтирование
одномоментно или в два этапа. При наличии стеноза глубокой
артерии бедра (ГАБ) одновременно производилась
профундопластика аутовенозной заплатой или стенкой протеза.
При окклюзии только поверхностной бедренной артерии (ПБА) и
проходимой подколенной артерии выполняли бедренно-
проксималыю-подколенное шунтирование.
При окклюзии подколенной артерии выше или на уровне щели коленного сустава (либо сочетание окклюзии ПБА и подколенной артерии в указанном сегменте) выполняли бедренно-дистально-подколенное шунтирование. При тотальных окклюзиях подколенной артерии с переходом на трифуркацию выполняли бедренно-тибиальное шунтирование (с одной из тибиальных артерий при ее проходимости).
У больных с тяжелым поражением тибиальных артерий и невозможности выполнения реконструктивной операции из-за декомпенсации дистального русла применяли «паллиативные» операции: артериализацию венозного кровотока, поясничную симпатэктомию и реваскуляризирующую остеотрепанацию (РОТ) костей голени и стопы. Показания к первичным ампутациям ставили по жизненным показаниям при влажных гангренах с быстрым распространением воспаления на голень и нарастанием интоксикации.
При поступлении больных в стационар в первые сутки производилось широкое вскрытие и дренирование гнойного очага, с иссечением
некротизированных тканей. В большинстве случаев на фоне последующей адекватной артериальной реконструкции, как правило, влажная гангрена быстро переходила в «сухую», наступала зона демаркации, что позволяло выполнять ампутацию у этих больных в пределах стопы.
Ниже приведена наша схема поэтапного подхода к хирургическому лечению больных диабетический ангиопатиями нижних конечностей осложненных обширными ГНПС.
1. Вскрытие и дренирование гнойников, дезинтоксикация,
антибиотикотерапия, активная предоперационная подготовка,
обследование.
-
Длительные внутриартериальные инфузии (гемодилютанты, антисептики).
-
Реконструктивные операциии.
-
Паллиативные методы улучшения кровоснабжения (поясничная симпатэктомия, артериализация венозной системы, реваскуляризирующая остеотрепанация).
Длительные внутриартериальные инфузии по разработанной нами методике как основной метод лечения были проведены 52 больным преимущественно с поражением дистального русла, осложненных ГНПС и наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний. Больным с наличием гнойно-септических осложнений в инфузат добавляли антисептик - диоксидин 0,5% - 60 мл и антибиотики широкого спектра действия. При выраженном болевом синдроме в состав инфузата добавляли анальгин 50% - 4-6 мл, или промедол 2% - 2 мл. Лечение всех больных основной и контрольной групп осуществляли одновременно с коррекцией углеводного обмена.
Следует отметить, что у больных, которых лечили внутриартериальными инфузиями, количество ампутаций конечности уменьшилось более чем в два раза (с 38,9% до 15,4%). Летальность среди больных основной группы составила 3,8%, в контрольной -5,6%.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что разработанная методика длительных внутриартериальных инфузии в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей имеет явные преимущества перед традиционными методами лечения таких больных.
С целью детоксикации 73 больных проведен экстракорпоральный плазмаферез. Курс лечения включал 3 сеанса плазмафереза с эксфузией до 30% объема циркулирующей плазмы (ОЦК). Удаление 30% ОЦК не вызывает отрицательных последствий для больного и ее можно замещать введением кристаллоидных и коллоидных растворов. Плазмаферез способствовал снижению эндотоксикоза, нормализации клеточного и гуморального иммунитета и улучшению показателей гемокоагуляции.
Оперативные вмешательства выполнялись после
предоперационной подготовки, снижения эндотоксикоза, стихания гнойно-некротического процесса.
Реконструктивные операции в аорто-подвздошной зоне выполнена у 33 больных. В 11 (33,3%) случаях ишемия была П-б стадии, а в 22 (66,7%) -III-IV стадия.
Результаты операций в аорто-подвздошно-бедренном сегменте у больных представлены в таблице 5.
Таблица 5. Результаты операций в аорто-подвздошно-бедренной зоне у больных ДАНК с «критической» ишемией нижних конечностей.
Всего
Из представленной таблицы 5 видно, что положительные результаты при выполнении проксимальных реконструкций достигнуты в 89,7% случаев. Неудовлетворительные исходы после проведения проксимальных реконструкций наблюдались у 10 (30,3%) больных. Ампутации на бедре выполнены у 2 (6%) больных. Неудачи реконструкций в аорто-подвздошно-бедренном сегменте являлись предпосылкой для коррекции путей оттока, среди которых немаловажная роль отводится глубокой артерии бедра (ГАБ).
Адекватное восстановление кровотока по ГАБ во время проксимальной реконструкции является самым важным условием хороших результатов операции. При плохом оттоке по ГАБ необходимо ставить вопрос о реконструкции нижележащих окклюзии.
Операции при «многоэтажных» окклюзиях.
В процессе предоперационного обследования больных многоуровневое поражение магистральных артерий выявлено в 21,4% (103 больных).
Нами прямые сосудистые реконструкции произведены у 22 больных (21,3%) от общего количества больных с поражением аорто-бедренно и аорто-бедренно-подколенного сегментов. Результаты сосудистых реконструкций у больных с «многоэтажными» поражениями представлены в таблице 6.
Таблица 6. Результаты «многоэтажных» реконструкций у больных ДАНК с прямыми сосудистыми реконструкциями.
Всего
Удовлетворительные результаты хирургического лечения больных сахарным диабетом осложненных ГНПС с «многоэтажными», окклюзирующими поражениями получены в 77% случаев (19 больных). Ампутация на бедре выполнена у 3 (13%) больных. Летальнось составила 13,6% (3 больных):
Экстраанатомические реконструкции.
В период с 1995 по 2001 год в Госпитале для Ветеранов Войн №1 больным старше 70 лет - средний возраст 74 года) произведено 32 экстраанатомических операций: у 18-ти больных одностороннее
подключично-бедренное шунтирование, у 4 перекрестное подвздошно-бедренное шунтирование, 10-ти больным с критическим стенозом терминального отдела аорты, правой подвздошной артерии и окклюзией левой подвздошной артерии - выполнены подключично-бифеморальное шунтирование.. Результаты экстраанатомических операций у больных с ДАНК приведены в таблице 7.
Таблица 7. Результаты экстраанатомических операций у больных ДАНК.
Всего
Подключично-бифеморалыгое шунтирование
Перекрестное бедрено-бедренное и подвздошно-бедренное
У 2 (6,7%) больных после завершения операции подключично-бедренного шунтирования наблюдался тромбоз шунта, наличие которого подтверждено пальпаторно. Больным выполнена тромбэктомия с помощью зонда Фогарти, после чего в обоих случаях функция шунта восстановлена. После экстраанатомических операций имевшиеся у больных трофические язвы очищались от гнойно-некротических наложений к 6-8 суткам, эпителизация их наступала к 18-20 суткам.
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННО-ТИБИАЛЬНЬІЕ РЕКОНСТРУКЦИИ
У 159 больных диабетической макроангиопатией нижних конечностей проводились различные реваскуляризирующие операции на бедренно-подколенно-тибиальной зоне (127 - «прямых реконструктивных операций).
Распределение больных в зависимости от уровня наложения дистального анастомоза представлено в таблице 8. У 38 больных (30%) выполнены бедренно-подколенных шунтирований выше щели коленного сустава, у 89 больных (70%)
бедренно-подколеных шунтирований ниже щели коленного сустава. Трофические язвы на стопе имелись у 53 (42,1%), из них у 22 (17,4%) имела место гангрена дистальных отделов нижних конечностей. 51 (40%) больных страдали болями в покое, слабо купируемыми анальгетиками.
Таблица 8. Распределение больных по уровню наложения дистального
анастомоза и стадиям ишемии.
Основным критерием успеха реконструктивной операции является состояние дистального русла, которое оценивалось по данным ангиографии и ультразвуковой допплерографии. Хорошее дистальное русло было у - 41 (25,8%), удовлетворительное - у 86 (54,1%), неудовлетворительное -у 32 (20%) больных.
Сохранение проходимости одной из двух большеберцовых артерий - передней и задней или малоберцовой, при поражении артерий дистального русла, служило показанием к проведению реконструктивной операции. Реконструктивные операции проводились у всех больных с окклюзией бедренной артерии, при проходимости берцовых артерий и подколенной артерии, а также у больных с окклюзией подколенной артерии, когда имелась проходимость одной из берцовых артерий.
Известно, что результаты проведенной операции во многом зависят от особенностей используемого трансплантата.
У 37 (29,2%) больных выполнены операции с реверсированной аутовеной. Операций аутовеной «in situ» выполнено 58 (45,7%). С использованием протеза GORE-TEX оперировано 32 (25,1%) больных. БЕДРЕННО-ДИСТАЛЬНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ АУТОВЕНОЙ
«IN SITU» В последние годы операцией выбора при реконструкции бедренно-дистального сегмента при его окклюзионном поражении является
аутовенознос шунтирование по методике «in situ». Преимуществом ее по сравнению с методикой шунтирования реверсированной аутовеной является оптимальное соотношение диаметров вены и артерии в области анастомозов. Коническое физиологическое сужение аутовены способствует оптимальной гемодинамике по шунту. При этом объемная скорость кровотока в проксимальном отделе во всех случаях была выше, чем в дистальном отделе аутовены. Это обусловлено сохранившейся системой венозных коллатералей по которым осуществляется сброс артериальной крови по ходу аутовены Показания к операции по методике in situ аналогичны таковым при бедренно-подколенном или бедренно-тибиальном шунтировании реверсированной аутовеной. Методика "in situ" показана при всех случаях окклюзии бедренно-подколенного сегмента, где дистальный анастомоз приходиться накладывать с 3-й порцией подколенной артерии. Эта операция всегда показана при облитерации бедренно-подколенной зоны в сочетании с ограничением возможностей путей оттока, что подразумевает дополнительную окклюзию одной или двух артерий голени. Дистальный анастомоз в таких случаях всегда необходимо накладывать либо с 3-й порцией подколенной артерии, либо с тибиоперонеальным стволом, единственной тибиальной артерией или ее проходимым сегментом. Нами проведено 58 (45,7%) операций методом «in situ» в бедренно-подколенно-тибиальной зоне у больных сахарным диабетом.
При окклюзиях подколенной артерии с вовлечением трифуркации у 20 (34,5%) выполняли бедренно-тибиальные шунтирования с одной из проходимых тибиальных артерий.
Исследование объемной скорости кровотока (ОСК) нами проведено у 31 (53,4%) больных, которым была произведена операция методом «in situ». Исследование проводили при пережатии всех выявленных притоков БПВ. При получении низких значений ОСК восстанавливали проходимость по ветвям аутовены, начиная с области дистального анастомоза.
На основании проведенного анализа нами получен патент на изобретение «Способ профилактики тромбоза аутовенозного шунта «in situ» за номером №2167611 от 27 мая 2001 года.
После выполнения реконструктивных операций у больных диабетической аигиопатиеи с окклюзией магистральных сосудов большое значение придавали антикоагулянтной терапии. Для
контроля состояния свёртываемости крови в регионарном кровотоке и в общей системе кровообращения во время внутриартериальных инфузий проводили исследование показателей свёртывания крови, взятой из вены стопы и из локтевой вены. Внутриартериальные инфузий при бедренно-подколенно-берцовых шунтированиях осуществляли для предупреждения тромбозов. С этой целью применяли гепарин по 10-15 тыс. ME в сутки внутриартериально 3-4 раза в сутки. Изменение показателей гемокоагуляции в регионарном и общем кровотоке при ДВИ после реконструктивных операций на магистральных сосудах нижних конечностей представлено на диаграмме 1.
Диаграмма 1. Динамика изменения показателей гемокоагуляции при длительных внутриартериальных инфузиях.
АЧТВс - из локтевой вены АЧТВл - из вены стопы
Исходные дамые
о о
ш и 2 о а ш
Время инфузий
Ш АЧТВл - из вены стопы В: АЧТВс - из локтевой вены
Внутриартериальные инфузий лекарственных средств (гепарин, гемодилютанты, спазмолитики) начинали сразу после окончания операции и продолжали в течение 5-7 суток, поскольку риск тромбоза участка реконструкции всегда остаётся высоким в ближайшем послеоперационном периоде.
Результаты лечения больных, которым проводились реконструктивные операции по разработанной схеме, представлены в таблице 9.
Таблица 9.
Результаты реконструктивных операций у больных с «критической» ишемией нижних конечностей в бедренно-подколенно-тибиальной
зоне.
Анализ результатов (таблица 9) хирургического лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей после реконструктивных операций на магистральных сосудах нижних конечностей показал высокую эффективность лечебной программы и целесообразность её практического применения. Ампутации конечности выполнены у 9 (12.2%) больных.
«ПАЛЛИАТИВНЫЕ» МЕТОДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ.
Мы дифференцировано подходили к постановке показаний для данной операции. Основными из них были: наличие плохих путей оттока при выполнении проксимальной реконструкции (тогда ПСЭ выполнялась одновременно с ней) и небольшой срок диабета (до 2-3-х лет) на момент выполнения операции (тогда ПСЭ выполнялась в изолированном виде). В первом случае мы рассчитывали на разгрузку шунта за счет уменьшения периферического сопротивления в результате дилятации периферического русла, что, естественно, могло способствовать более длительной его работе. Во второй ситуации наш выбор был обусловлен тем, что у больных с начальными проявлениями сахарного диабета менее выражен медиакальциноз артериол и нейропатия нижних конечностей (не произошла полная
аутодесимпатизация), что могло способствовать большему проявлению вазодилятирующего эффекта данной операции.
В связи с обширной травматичностью открытых поясничных симпатэктомий, нами с приобретением видеоэндоскопической техники, освоена методика миниинвазивной ПСЭ. Это позволило нам снизить число послеоперационных осложнений и сократить сроки пребывания больных в стационаре за счет ранней активизации больных.
Критерием определявшим возможность выполнения ПСЭ была положительная нитроглицериновая проба. У больных с нейропатически-инфицированной стопой, ввиду исходного поражения моторных и сенсорных нервных окончаний (аутосимпатэктомия) выполнение симпатэктомий считали абсолютно неоправданными. Поэтому исследование периферической иннервации у больных диабетической ангиопатией было обязательным условием, которое позволяло избежать неоправданных вмешательств. Наибольший и длительный эффект ПСЭ дает при ранних стадиях заболевания. Эффект от ПСЭ менее выражен в III-IV стадии, а в изолированном виде эффект от симпатэктомий незначительный. Одним из эффективных методов стимуляции регионарного кровотока и подготовки больных к ПСЭ являются длительные внутриартериальные инфузии (ДВИ). Ближайшие результаты лечения больных диабетической ангиопатией с применением ПСЭ в сочетании с ДВИ представлены в таблице 10.
Как видно из таблицы 10, число больных, которым была выполнена ампутация конечности в основной группе составило 15,6%. В контрольной группе ампутация конечности выполнена у 31,3% больных. При этом ампутация на уровне голени в основной группе выполнена у 2 (6,2%) больных, на уровне бедра - у 3 (9,4%) больных. В контрольной группе ампутация на уровне голени выполнена у 1 (6,2%) больного, на уровне бедра у 4 (25%) больных, что является свидетельством высокой эффективности лечения больных по разработанной программе.
Таблица 10. Ближайшие результаты лечения больных поясничной симпатэктомией в сочетании длительными внутриартериальными
инфузиями~.
Предварительные ДВИ позволили расширить показания к симпатэктомии и улучшить результаты лечения больных с диабетической ангиопатией осложненных ГНПС, сократить число высоких ампутаций конечности более чем в два раза с 31,3% в контрольной до 15,6% в основной. В целом результаты применения комбинации ПСЭ с ДВИ оказались значительно лучше, чем при выполнении ПСЭ в изолированном виде (диаграмма 2).
псэдви
ГСЭ шоліровашия
.Wfxxiiiii пудрах гашзй ампутация
Диаграмма 2. Результаты ПСЭ в изолированном виде и в сочетании с ДВИ в процентном соотношении у больных ДАНК.
Артериализация венозного кровотока голени и стопы
Данную операцию у больных с критической ишемией, при окклюзии артерии голени и стопы, мы рассматривали как альтернативу ампутации.
Основным диагностическим критерием для оценки состояния дистального артериального русла и микроциркуляции, служили: ангиография, УЗДГ и чрескожное определение напряжения кислорода -ТсР02. Изучая данные в группе больных, которым была проведена артериализация венозного русла стопы, в дооперационном периоде показатели ТсР02 колебались от 2 до 28 мм рт.ст. Нами артериализация венозной системы стопы выполнена у 42 (8,8%) больных с критической ишемией нижней конечности на фоне сахарного диабета. Из них 7 женщин и 35 мужчин в возрасте от 66 до 79 лет. Длительность заболевания от одного года до 18 лет. Это, как правило, больные, исчерпавшие все возможности как консервативных, так и хирургических методов лечения. Артериализация поверхностной венозной системы выполнена у 33 больных, глубокой у - 9 больных. Результаты лечения и характер осложнений после артериализации венозной системы стопы у больных ДАНК приведены в таблице 11 и 12.
Таблица 11. Ближайшие результаты артериализации венозной системы стопы у
больных ДАНК
Таким образом, анализируя наш материал, мы пришли к заключению, что артериализация венозной системы стопы показана больным с диабетическими ангиопатиями с «критической» ишемией нижних конечностей, когда проведение артериальной реконструкции не представляется возможным и ишемические явления не носят необратимый характер.
Таблица 12. Характер осложнений после артериализации венозной системы стопы
в ближайшем послеоперационном периоде и их исход.
В течение первого года после операции тромбоз шунта развился у 12 больных, из них в 8 случаях после артериализации ПВС и в 4 случаях после артериализации ГВС. Необходимо отметить, что только в 5 случаях из 12 пришлось произвести ампутацию нижней конечности. В остальных случаях у больных кровообращение в нижних конечностях было улучшено и соответствовало III ст. хронической ишемии. Через 3 года мы не выявили ни одного функционирующего шунта. По нашим данным они тромбируются в течение первых 12-14 месяцев после операции. Несмотря на это, конечности сохраняют жизнеспособность, кровообращение в них вполне компенсировано и проведение консервативной терапии вполне достаточно для поддерживающей терапии. В то же время тромбоз шунта в раннем послеоперационном периоде во всех случаях приводит к декомпенсации кровообращения, прогрессированию ишемических явлений с последующей ампутацией конечности.
Основным показанием для применения реваскуляризирующей остеотрепанации (РОТ) большеберцовой кости у больных ДАНК мы считали наличие «дистального типа» поражения артерий нижних конечностей при невозможности выполнения прямых реваскуляризирующих операций или в любых других ситуациях, когда имелась угроза ампутации на фоне поражения артерий голени. Патогенетическая обоснованность применения данной методики позволила использовать ее у 33 (6,9%) наших пациентов. РОТ в изолированом виде произведена у 21 (63,6%) больного, а в комплексе с реконструктивными операциями в 12 (36,4%) случаях. При этом 4 раза она выполнялась одновременно с реконструкцией в аорто-подвздошно-бедренной зоне и 8 раза - в бедренно-берцовой зоне. В 3 случаях РОТ предшествовала прямой реваскуляризации. У 2 пациентов
вмешательство на большеберцовой кости выполнялось вторым этапом после реконструкции. Большинство операций (27 наблюдений - 81,8%) произведено у больных с Ш-IV стадией облитерирующего процесса.
Ближайшие исходы операций РОТ большеберцовой кости у больных ДАНК в комбинации с реконструктивными операциями приведены в таблице 13.
Всего данное хирургическое вмешательство оказало положительное влияние у 29 (87,9%) человек. Лишь у 4 пациентов был отмечен неудовлетворительный результат. В 3-х случаях была выполнена ампутация на фоне прогрессирующей «критической ишемии». Из осложнений, имевших место после РОТ большеберцовой кости, наиболее часто встречалось длительное незаживление послеоперационных ран в нижней трети голени (4 случая -12,1%), которые у 2 пациентов сформировались в трофические язвы, потребовавшие дальнейшего хирургического вмешательства (конечности сохранены).
Таблица 13.
Результаты РОТ большеберцовой кости у больных ДАНК
ВСЕГО
В группе больных, у которых РОТ выполнялась в изолированом виде, положительных результатов удалось добиться в 85,7% случаев. При использовании же метода в сочетании с прямой реваскуляризирующей операцией это значение достигло 91,7%, причем количество хороших результатов составило 66,7%.
Анализ ближайших результатов хирургического лечения.
Основной целью хирургического лечения критической ишемии у больных ДАНК было сохранение нижней конечности. Сохранение конечности зависел как от характера поражения, так и от метода реваскуляризации. В целом частота ампутаций нижних конечностей по нашим данным тем выше, чем ниже накладываем дистальный анастомоз и достигала 9,7% при наложении дистального анастомоза с 3-й порцией подколенной артерии и тибиальными артериями.
При выполнении «альтернативных» реваскуляризации частота ампутаций нижних конечностей достигала 15,9%.
Из-за неэффективности реваскуляризирующих операций 25 (10,4%) больным пришлось выполнить ампутации на уровне бедра и 5 (2,1%) больным на голени.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что большая частота осложнений приходиться на больных в группе с прямыми реконструкциями в бедренно-тибиальной зоне. При этом во всех случаях, ампутации выполнялись у больных при проходимости только одной артерии голени. В этой группе отмечается больший процент тромбозов шунтов при прямых реконструкциях, больший процент нагноений послеоперационных ран и связанных с этим аррозивных кровотечений. Общая летальность у данной категории больных составила 2,5% (6 больных).
Анализ результатов реконструктивных операций на магистральных артериях конечности, выполнявшихся на фоне ДВИ, свидетельствует о том, что число больных, у которых развивается тромбоз участка реконструкции сосуда, удалось уменьшить на 57,9%. У больных этой группы на 36,2% сокращено число гнойно-септических осложнений.
Таким образом, подводя итог проведенного исследования в целом, есть основания утверждать, что различные реваскуляризирующие операции (выполненные по показаниям) в комплексном лечении больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей в стадии декомпенсации регионарного кровообращения оказывают высокий терапевтический эффект, способствуют
значительному улучшению регионарной микро- и макроциркуляции, ограничению гнойно-некротического процесса и позволяют выполнять со значительно большим эффектом так называемые малые хирургические вмешательства и значительно уменьшить число высоких ампутаций.
Анализ отдаленных результатов хирургического лечения.
Результаты комплексного лечения больных ДАНК в сроки от 6 месяцев до 5 лет представлены в таблице 15. Как видно из таблицы 15, стойкий положительный эффект после комплексного лечения ДАНК в отдаленном послеоперационном периоде наблюдался у 69 (67,6%) пациента. Анализ показал, что наиболее эффективным оказалось выполнение реконструктивных операций у больных со П стадией заболевания, где доля «хороших» и «удовлетворительных» результатов составила 90,9%. Меньшее их количество прослеживалось в группе больных со П стадией ишемии («перемежающейся хромотой») при консервативном лечении и у пациентов с III-IV стадией облитерирующего процесса после выполнения им оперативных вмешательств (69,2% и 73,7% соответственно).
Таблица 15.
Отдаленные результаты комплексного лечения больных ДАНК
ВСЕГО
Оперативный
Низкую эффективность в отдаленном периоде показало применение консервативной тактики у больных с Ш-ГУ стадией (с «критической ишемией»). Лишь у 36,4%) наблюдались положительные исходы в сроки от 6 месяцев до 5 лет. При чем, большая их часть (19 человек - 72,7%) проходила подобные курсы терапии 2-3 раза в год.
Анализ положительных исходов в отдаленном периоде показал, что «хорошие» результаты встречались значительно чаще, чем
«удовлетворительные», особенно в группе оперированных больных.
Лишь у пациентов с III-IV стадией заболевания при консервативном
лечении «удовлетворительных» исходов было в 3 раза больше. В группе
же оперированных лиц с «критической ишемией» нижних
конечностей, напротив, соотношение «хороших» и
«удовлетворительных» результатов составило более чем 3:1.
Сравнивая динамику результатов в ближайшем и отдаленном периоде, мы получили следующие данные (диаграмма 3).
Как было отмечено и раньше, в ближайшем периоде отчетливо преобладали «удовлетворительные» результаты у больных при достаточно низком количестве «плохих» исходов. В отдаленном же периоде произошло отчетливое увеличение «хороших» при одновременном росте «плохих» результатов. Больные с «удовлетворительными» исходами составляли самую малочисленную группу. Это объяснялось тем, что у 12 (22,6%) пациентов из 53 с «удовлетворительным» результатом в ближайшем периоде наблюдался «хороший» исход в отдаленном периоде. Данные факты свидетельствовали о постепенном нарастании эффекта реваскуляризирующих операций у больных как с начальными, так и терминальными стадиями облитерирующего процесса, а также эффекта консервативной терапии при II стадии заболевания. Вероятно, это связано с длительной нормализацией проницаемости сосудистой стенки на фоне улучшенной трофики тканей. Это также можно объяснить постепенным закрытием артерио-венозных шунтов, обусловленным снижением периферического сопротивления дистального русла из-за медленной дилатации капилляров и включения в кровоток ранее нефункционирующих на фоне повышенного артериального притока и подъема давления в них.
Обращало внимание, что большинству пациентов с «хорошим» результатом в отдаленном периоде (53 случаев) ранее выполнялась поясничная симпатэктомия и остеотрепанация большеберцовой кости. Данный факт послужил поводом для сравнительного анализа результатов данных видов вмешательства с другими операциями у больных ДАНК. Результаты лечения больных ДАНК в отдаленном периоде после выполнения различных видов реваскуляризирующих операций представлена на диаграмме 3.
Диаграмма 3. Результаты лечения больных ДАНК в отдаленном периоде после выполнения различных видов реваскуляризирующих
операций.
%'
63,2
41,7
&&
_й_
12,3
31,6 „. 33,4
&,Ъ <=mf—i 19,8
реконстрзтаїля аріериагизавдя
33,5
~ЗЖ
—18А
»5у
-I-
I хороши Q уxssi U гпочой
На диаграмме 3 видно, что наибольшее количество «неудовлетворительных» исходов в отдаленном периоде наблюдалось после выполнения поясничной симпатэктомии и РОТ 45% против 38,5. После артериализации венозного кровотока доля отрицательных результатов составила 33,4%.
Большую эффективность показало применение прямых
реваскуляризирующих операций у больных ДАНК. У 87,7% пациентов в
отдаленном послеоперационном периоде удалось сохранить нижние
конечности в функционально активном состоянии. Основная масса
оперативных вмешательств при бедренно-дистальных
реконструкциях (75%о) приходилось на бедренно-дистальные реконструкции с применением аутовены методом «in situ" в качестве шунтирующего материала.
Количество положительных результатов в отдаленные сроки наблюдалось у пациентов ДАНК возрастала при сочетании «прямых» реконструктивных операций с ПСЭ и РОТ. Применение остеотрепанации в изолированном виде позволило добиться положительных отдаленных результатов у 55,2% больных, где «хороших» результатов было 19,8%, а «удовлетворительных» - 41,7%. Самым же эффективным оказалось использование прямых реваскуляризирующих операций в сочетании с остеотрепапацией болыпеберцовой кости. Данная тактика привела к высокой ампутации лишь у одного больного, в остальных же 90,9% случаев имели место
положительные исходы, причем «хороших» было в 9 раз больше, чем «удовлетворительных».
Следует отметить, что при выполнении «прямых» артериальных реконструкций в бедренно-подколенно-тибиальной зоне проходимость шунтов зависела от количества сохраненных артерий голени. Наиболее часто тромбозы возникали у больных, у которых сохранена 1 артерия голени. Это больные с «критической» ишемией нижних конечностей. Лучшие результаты получены у больных, у которых были сохранены 2 артерии голени, как правило эти больные с II стадией ишемии. При этом, частота ранних тромбозов выше у больных с III-IV стадией ишемии чем при II стадии и составило 31,6% против 20,4% соответственно. При сохраненности всех артерий голени - у 4 больных (4,5%)) тромбозов шунтов в отдаленном периоде мы не наблюдали.
Таким образом, при выполнении «прямых» реконструктивных операций ниже щели коленного сустава частота тромбозов тем ниже, чем больше сохраненных артерий голени.
Результаты «паллиативных» операций в отдаленном периоде.
Изучены отдаленные результаты в сроки от бмес. до 3-х лет у 53 (73,4%) больных, которым были произведены различные «паллиативные» методы реваскуляризации. Как правило, эти больные с тотальной окклюзией артерий голени и декомпенсацией дистального артериального русла. В целом, результаты «паллиативных» реваскуляризации в отдаленном послеоперационном периоде у больных ДАНК представлены в графическом виде на диаграмме 5.
Доля положительных результатов «паллиативных» методов реваскуляризации составили при II стадии 63,5%, при III-IV стадии 54,5%, доля отрицательных результатов - 36,5 и 45,5% соответственно.
Диаграмма 5. Результаты «паллиативных» методов реваскуляризации в отдаленном послеоперационном периоде у больных ДАНК.
хороший удовл. плохой ампутации
Лртериализашга ПРОТ ШПСЭ
Полученные данные свидетельствуют об эффективности
«паллиативных» методов реваскуляризации и возможности стойкого
улучшения кровотока нижних конечностей у больных ДАНК в сроки
до 3-х лет после операции.
При сравнении результатов артериализации венозного кровотока
голени и стопы у больных ДАНК доля положительных результатов
составила 66,6%. Доля отрицательных результатов составила 33,4%.
При этом доля сохраненных конечностей составила 74,8%.
При выполнении реваскуляризирующеи остеотрепанации доля
положительных результатов составила 61,5%, доля отрицательных
результатов - 38,5%. При этом доля сохраненных конечностей
составила 69,4%.
При выполнении поясничной симпатэктомии доля положительных
результатов у больных ДАНК составили 49%, доля отрицательных
результатов - 51%. Однако, сохранность конечности составила
66,4%.
В целом, полученные данные свидетельствуют об эффективности
«альтернативных методов реваскуляризации у больных ДАНК, при
невозможности выполнения «прямых» реконструктивных операций,
либо в сочетании с ними при плохих путях оттока. Проведенный
анализ исходов изолированных сосудистых реконструкций у больных
ЦАНК и их сочетаний с поясничной симпатэктомией показал наличие
значительной разницы в результатах лечения в отдаленном периоде.
Если ближайшие результаты прямых реваскуляризирующих вмешательств в сочетании с симпатэктомией только «хорошие» и «удовлетворительные», то с течением времени количество положительных исходов прогрессивно снижается, и в сроки свыше 1 года результаты сочетанных и изолированных операций достоверно хуже диаграмма 6. Так, количество неудовлетворительных исходов в отдаленные сроки достигло 25,6%, в 2,5 раза снизилось количество «хороших» результатов и в 1,7 раза увеличилось «удовлетворительных». Несмотря на это, опыт показал, что применение поясничной симпатэктомии в сочетании с проксимальной реконструкцией создает благоприятные условия для улучшения кровоснабжения нижних конечностей, особенно в раннем послеоперационном периоде. Однако положительное влияние десимпатизации прогрессивно снижается с увеличением времени, прошедшего с момента хирургического вмешательства.
Диаграмма 6. Эффективность реконструктивных операций в сочетании с ПСЭ в послеоперационном периоде у больных ДАНК.
ближайший отдаленный
хорошій удовл. плохой
Выполнение «паллиативных» реваскуляризирующих операций привело к лучшим результатам, как в изолированном виде, так и в сочетании с «прямыми» реконструкциями. Это подтверждает тот факт, что выполнение «паллиативных» операций в сочетании с прямыми реконструкциями способствуют развитию коллатералей на голени, снижению высокого периферического сопротивления и
улучшению микроциркуляции на голени и стопе, тем самым создавая благоприятные условия для функционирования шунта. Это диктует необходимость дифференцированного подхода к таким больным, и при наличии плохих путей оттока, выполнять их в сочетании с «паллиативными» методами реваскуляризации, а при невозможности выполнения реконструкций ограничиваться «паллиативными» реваскуляризирующими операциями.
выводы
-
Гнойно-некротические поражения стоп у больных диабетическими ангиопатиями нижних конечностей характеризуются полиморфной, полирезистентной микрофлорой. У 50% причиной служат неклостридиальные анаэробы в ассоциации с аэробной флорой. Оптимальным и самым эффективным вариантом антибиотикотерапии является внутриартериальный путь введения антисептиков.
-
При гнойно-некротических осложнениях диабетической ангиопатии отмечаются повышение активности перекисного окисления липидов и дисбаланс системы антиоксидантной защиты, что сопровождается депрессией клеточного звена иммунитета, проявляющееся снижением содержания и функциональной активности Т-лимфоцитов. При этом для коррекции необходимо назначить антиоксиданты и иммуномодуляторы.
-
При критической ишемии и особенно при гнойно-некротических осложнениях отмечаются резко выраженный эндотоксикоз, гиперкоагуляция и нарушения реологических свойств крови, которые требуют соответствующей коррекции до операции.
-
Озонотерапия, плазмаферез, простагландин El и флеботропные препараты в комплексе консервативного лечения и предоперационного ведения больных диабетическими ангиопатиями нижних конечностей способствуют снижению ишемии, уменьшению воспалительного процесса, улучшению микроциркуляции в дистальных отделах конечности, что позволяет выполнить оперативное вмешательство в более благоприятных условиях и расширить показания к операциям.
-
Наличие сахарного диабета при окклюзионном поражении артерий нижних конечностей, при адекватной предоперационной подготовке, не оказывает существенного влияния на тактику хирургического лечения данной категории больных. Неудачи при вмешательствах в аорто-подвздошно-бедренной зоне в 30% связаны с отсутствием адекватных путей оттока крови и высоким периферическим сопротивлением, что является предпосылкой для коррекции нижележащих артериальных сегментов.
-
При бедренно-подколенно или бедренно-берцовых шунтированиях кумулятивная проходимость шунтов 2 раза выше при использовании аутовенозных трансплантатов «in situ".
-
Отдаленные положительные результаты в течение 5-ти лет после операции и регулярного противорецидивного лечения составляет 70%. Частота ампутаций в течение 5-ти лет после реконструктивных операций составила - 10,9% в основной и 21,2% в контрольной группах.
3. При невозможности выполнения артериальных реконструкций, в связи с поражением артерий голени показаны «паллиативные» методы реваскуляризации (поясничная симпатэктомия, артериализация венозной системы, реваскуляризирующая остеотрепанация). Положительные результаты в ближайшем послеоперационном периоде получены более чем у половины оперированных больных (53,2%). Частота ампутаций - 17,5%). Стойкий положительный эффект в течение 3-х лет прослежены у -43,3%. Частота ампутаций составила - 23,3%.
1. В комплекс лечения и предоперационной подготовки больных с «критической» ишемией нижних конечностей на почве диабетической макроангиопатии необходимо включить: внутриартериальные инфузии спазмалитиков и антисептиков, экстракорпоральные методы детоксикации, иммуномодуляторы, препараты улучшающие реологические свойства крови, антиоксиданты и озонотерапию.
2. Озонотерапия с плазмаферезом улучшает реологию крови, снижает степень эндогенной интоксикации и гипоксию тканей, что обосновывает их использование в комплексной интенсивной терапии и предоперационной подготовке.
-
У большинства больных диабетической ангиопатией наблюдается «критическая» ишемия нижних конечностей, преобладание «многоэтажных» поражений с преимущественным вовлечением в окклюзионный процесс аорто-подвздошного и артерий дистальных сегментов. На это должно быть обращено внимание при обследовании и выборе метода оперативного лечения.
-
При поражениях бедренно-подколенно-берцового сегмента результаты хирургического лечения зависят от количества сохраненных артерий голени. При проходимости одной артерии голени частота тромбозов составляет 31,6%. При проходимости двух - 18,2%. В связи с этим предпочтение следует отдавать шунтированиям аутовеной «in situ» с сохранением 2-3 венозных веточек для артерио-венозного сброса и профилактики тромбоза шунта.
-
Организация специализированной помощи больным с «критической» ишемией при диабетической макроангиопатии с проведением предлагаемого комплекса лечения позволяет сохранить нижние конечности в функционально активном состоянии в 69,9%) случаев.
-
Применением комплексной лечебно-диагностической программы по предложенной схеме удалось в 2 раза уменьшить процент ампутаций конечностей на уровне бедра, в 2,5 раза сократить летальность и у 70%) больных избежать прогрессировать гнойно-некротических поражений стоп и
создания условий для эффективной медицинской и социальной реабилитации больных с критической ишемией на почве диабетической макроангиопатии.
![Стимуляция коллатерального кровообращения при лечении хронической ишемии конечностей у геронтологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4256/195918.png "Стимуляция коллатерального кровообращения при лечении хронической ишемии конечностей у геронтологических больных [Электронный ресурс] Лазарева Елена Валерьевна")
