Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
Глава 2. Материал и методы исследования 48
Глава 3. Микроциркуляция в коже нижних конечностей с учетом ангиосомной теории 53
3.1 Нормальные показатели 53
3.2 Микроциркуляция в коже у пациентов с хроническими окклюзионными забоеваниями артерий нижних конечностей 64
Глава 4. Эффективность сосудистых анастомозов в стимулировании коллатерального кровотока 65
4.1 Показания к операции 65
4.2 Выбор метода анестезиологического пособия 66
4.3 Техника выполнения анастомоза между передней большеберцовой артерией и веной 69
4.4 Техника выполнения анастомоза между задней большеберцовой артерией и веной 71
4.5 Послеоперационный период.
Тактика ведения и результаты 73
Глава 5. Эффективность вакуум-терапии в стимуляции коллатерального кровообращения голени 76
Глава 6. Отдаленные результаты поддержания артериального коллатерального кровотока 84
6.1 Дозирование физической нагрузки в комплексном подходе после сосудистого анастомоза 85
6.2 Дозирование физической нагрузки в комплексном подходе после вакуум-терапии 90
6.3 Резюме 92
Заключение 93
Список литературы
- Микроциркуляция в коже у пациентов с хроническими окклюзионными забоеваниями артерий нижних конечностей
- Выбор метода анестезиологического пособия
- Техника выполнения анастомоза между задней большеберцовой артерией и веной
- Дозирование физической нагрузки в комплексном подходе после вакуум-терапии
Микроциркуляция в коже у пациентов с хроническими окклюзионными забоеваниями артерий нижних конечностей
По данным ВОЗ хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает 5-15% населения [19, 31]. Причем, только у 20% людей с поражением периферических артерий клиническая картина укладывается в «стандартную» перемежающуюся хромоту, критическую ишемию, язвы или гангрену, у остальных же проявляется атипичными симптомами при нагрузке [68]. У 25-40% из них невозможно выполнить реконструктивную операцию из-за распространенности
окклюзионного процесса [30]. На 1 000 000 населения в год выполняется 200, а у пациентов с сахарным диабетом (СД) 3900 ампутаций по поводу хронической ишемии нижних конечностей (ХИНК) [85]. Социальная значимость этой патологии объясняется частой встречаемостью данной патологии, нередко приводящей к инвалидизации работоспособных лиц. У курильщиков в 3,7, а у бывших курильщиков в 3,0 раза возрастает риск развития перемежающейся хромоты [68]. В профильных отделениях более 2/3 контингента составляют пациенты с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей [10, 13]. В настоящее время при поражении артерий аорто-бедренного сегмента предпочтение отдается шунтирующим операциям с использованием синтетических протезов [12]. Результирующим и интегрирующим итогом операций является самооценка исходов пациентами и их социальная реабилитация. Однако, не смотря на большие успехи в хирургическом лечении атеросклеротических окклюзий артерий в бедренно-подколенной зоне частота реокклюзий на участке реконструкции остается высокой и составляет 14-60% [28]. Известно, что у 27-43% больных с атеросклеротическими изменениями артерий ниже паховой связки присутствует поражение дистального русла, под которым подразумеваются стенозы или окклюзии магистральных артерий в различных комбинациях ниже щели коленного сустава [8]. При этом атеросклероз артерий голени может длительно протекать бессимптомно из-за развитой сети коллатералей между ними. Если хотя бы одна из тибиальных артерий не изменена, ишемических симптомов может не быть [136]. На протяжении последних десятилетий наблюдается «эволюция» атеросклероза. Появляется все большее число пациентов с многоуровневыми окклюзиями и поражением артерий голени, что сводит на нет возможности традиционной сосудистой хирургии. В связи с этим более чем у 30% пациентов невозможно выполнить стандартную реконструктивную операцию [54]. При этом выполнение первичных высоких ампутаций сопровождается высокой смертностью,
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) характеризуется наличием боли покоя в течение 2 недель, трофических язв, что соответствует 3-4 стадии по Фонтейну-Покровскому и 4-6 по Rutherford. Заболеваемость КИНК составляет 50-100 случаев на 100000 человек в год [65, 124, 136]. У 25-30% пациентов причиной критической ишемии является– изолированное поражение артерий голени (в большинстве случаев всех трех артерий) [81, 136]. Только 23-80% таким пациентам удается выполнить реваскуляризацию, 16% сразу выполняют первичную ампутацию на бедре [65, 129]. 25% больным с данной патологией выполняют усечение конечности, не смотря на попытки реваскуляризации [136]. Из 1560 пациентов с КИНК за 1 год умерли 298, за 6 месяцев произведено 187 ампутаций и у 746 до сих пор оставалась критическая ишемия [67]. При этом у 61,2% больных был сахарный диабет [81]. У пациентов с КИНК риск смерти отИБС в течение 5 лет составляет – 46% [136]. Общепризнанно, что критическая ишемия нижних конечностей (3 и 4 стадия по Fontaine, 4-6 стадии Rutherford) является показанием к тому или иному методу реваскуляризации. Однако летальность после реконструктивных операций остается высокой, достигая 6-8% [23]. Консервативная терапия у данной категории больных не имеет смысла, так как возможности компенсаторных механизмов у них исчерпаны
У пациентов с СД развитие облитерирующих заболеваний ускорено, поражение периферических артерий встречается в 20 раз чаще, а риск ампутаций нижних конечностей выше на 15-30%, а по некоторым данным в 16 раз, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием. Увеличение гликированного гемоглобина на каждый процент (выше 7%) связано с повышением риска развития облитерирующих заболеваний нижних конечностей на 32% и 28% у пациентов с СД 1 и СД 2, соответственно. Сахарный диабет является основной причиной нетравматических ампутаций [14, 68, 105, 113, 139]. Восстановление кровотока в нижних конечностях у таких пациентов представляет большую трудность. Это связано с многоуровневым и дистальным характером поражения артерий, медиокальцинозом, нарушением микроциркуляции и угнетением тканевого метаболизма, тяжелой сопутствующей патологией. При диабетической ангиопатии чаще, чем при облитерирующем атеросклерозе поражается дистальное артериальное русло (подколенноберцовый сегмент). Именно проходимость артерий голени определяет эффективность реваскуляризации у данной группы больных [14, 18, 58, 65, 81, 113]. По данным гистологического исследования в подколенной артерии у пациентов с СД чаще, чем у пациентов без данной патологии, встречался медиокальциноз 61,8% и 38,9% случаев соответственно. Схожая ситуация наблюдалась и в задней большеберцовой артерии (ЗББА) 47,8% и 15,8%. В передней большеберцовой артерии (ПББА) и тибиоперонеальном стволе (ТПС) медиокальциноз встречался так же чаще у пациентов с СД, но это различие не было статистически значимым. Авторы не обнаружили никаких отличий в частоте поражения артерий ниже щели коленного сустава у пациентов с СД и без [113].
Главными негативными моментами, способствующими тромбозу имплантата в раннем послеоперационном периоде, являются, кроме погрешности в хирургической технике, неадекватные приток и, главное, отток крови в зоне реконструкции, что является частой причиной тромботических осложнений. Снижение периферического сосудистого сопротивления «путей оттока» в условиях критической ишемии – основное условие успешности реконструктивных операций и спасения конечности [15, 38, 27]. В зависимости от степени поражения дистального русла, сохранение конечности в пятилетний период после таких вмешательств 43-82%. Группа больных не подходящих для артериальных реконструкций из-за «плохих путей оттока» достаточно велика и составляет от 20% до 40% всех нуждающихся в оперативном лечении [8].
Выбор метода анестезиологического пособия
Данная артерия является ветвью передней большеберцовой артерии, которая анастомозируя в средней трети голени с малоберцовой и задней большеберцовой артериями, определяет возможности коллатерального кровоснабжения голени и стопы. В функционировании систем окольного кровоснабжения большое значение имеют артерии мышечной ткани. Коллатеральные пути кровотока при окклюзиях магистральных артерий, как правило, формируются в мышцах бедра за счет генетически детерминированной пластичности мышечных анастомозов. Анатомическое своеобразие области коленного сустава, важнейшей особенностью которого является отсутствие мышечной массы, снижает возможность развития коллатералей и существенно ограничивает возможности использования бедренно-подколенно-берцового коллатерального русла [31].
В пределах Гунтерова канала описано до 17 коллатералей. Ветви бедренной артерии в этой зоне имеют ряд характерных особенностей. В пределах небольшого отрезка бедренной артерии (5–7 см) коллатерали отходят преимущественно в трех направлениях, ориентированных соответственно трем группам мышц бедра (передней, медиальной и задней), причем крупные ветви чаще отходят от задней стенки. Ветви бедренной артерии в пределах Гунтерова канала анастомозируют с бассейнами как ГАБ, так и подколенной артерии [31].
Среди постоянных ветвей бедренной артерии в Гунтеровом канале наиболее часто в создании коллатерального кровотока участвуют три крупных сосуда :
Нисходящая артерия колена (а.genusdescendens), диаметр 2 – 3 мм, отходящая в средней трети Гунтерова канала от основного ствола бедренной артерии по медиальной поверхности бедра под острым углом, открытым книзу. Во всех случаях а.genusdescendens независимо от степени своего развития достигает коленной чашечки, где делится на суставную и кожную ветви, анастомозирующие с retearticularegenus [31]. - Надкостничная артерия (a. periostalis), по диаметру не уступающая нисходящей артерии колена, чаще всего отходит в верхнем отрезке Гунтерова канала от задней или заднелатеральной стенки бедренной артерии, направляясь латерально и вниз. На расстоянии 1 – 2 см от места своего отхождения артерия проходит через отверстие сухожилия большой приводящей мышцы на заднюю поверхность бедра, где углубляется своими ветвями в толщу полуперепончатой, полусухожильной и двуглавой мышц бедра. В толще этих мышц ветви надкостничной артерии анастомозируют с ветвями ГАБ, подколенной артерии и ветвями артерии, сопровождающей седалищный нерв. Данная артерия получила название IV перфорантной артерии [31]. - Мышечно-суставная артерия (a. musculo-articularis), часто представленная 2 – 3 самостоятельными стволами отходит от бедренной артерии в нижнем отделе Гунтерова канала от латеральной или заднелатеральной стенки бедренной артерии. Эта артерия анастомозирует в толще четырехглавой мышцы бедра с ветвями подколенной артерии [31].
Подколенная артерия. Все постоянные ветви подколенной артерии участвуют в формировании коллатерального кровотока при окклюзиях в бедренно-подколенном сегменте [31]. Артериальная сеть коленного сустава (retearticularegenus) На уровне мыщелков бедра от подколенной артерии отходят парные артерии к коленному суставу: верхние артерии коленного сустава (медиальная и латеральная), которые, направляясь кпереди, по боковым поверхностям сустава разветвляются по его передней поверхности. Они анастомозируют по передней и медиальной поверхности с мышечными сосудами бедра и с обеими ветвями нисходящей артерии колена (a.genusdescendens) [31].
На уровне суставной щели коленного сустава или чуть выше от подколенной артерии отходят икроножные артерии, имеющие второстепенное значение в формировании коллатерального кровотока за счет связей с кожной ветвью нисходящей артерии колена (a.genusdescendens) и заднебольшеберцовой артерией в средней трети голени [31].
На уровне суставной щели коленного сустава или несколько ниже от подколенной артерии отходят парные нижние артерии коленного сустава (медиальная и латеральная). Все описанные сосуды, разветвляясь по передней поверхности коленного сустава, анастомозируют между собой и образуют артериальную сеть коленного сустава (retearticularegenus). В формировании коллатерального кровотока большое значение имеют углы отхождения сосудов retearticularegenus. Наиболее выгодным для полноценного формирования коллатерального русла в области колена является вариант, при котором ветви верхних и нижних сосудов имели встречное направление [31]. Без дополнительной стимуляции роста коллатералей, компенсация кровообращения ишемизированной зоны достигается только на 35-40%. Это объясняется тем, что напряжение сдвига, увеличивающееся из-за разницы давлений в пре- и постстенотическом участках артерии, обратно пропорционально радиусу артерии в кубе, поэтому при незначительном увеличении диаметра сосуда напряжение сдвига сильно падает, последующее развитие коллатералей прекращается и полной компенсации не происходит. Терапевтический ангиогенез может увеличить ее лишь на несколько процентов (40%-50% от нормы). Остается недоказанной роль эндогенных факторов роста фибробластов в развитии коллатералей. [107, 116, 147]. Напряжение сдвига можно увеличить путем создания артериовенозного соустья (АВ-соустье) с одноименной веной дистальнее места окклюзии. Оно настолько эффективно, что спустя неделю его существования кровообращение полностью компенсируется, а после 4 недель достигает 200% от исходного [116, 117].
Техника выполнения анастомоза между задней большеберцовой артерией и веной
Все вышеуказанные морфологические особенности напрямую зависят от степени подвижности тканей относительно друг друга, входящих в ангиосом. Там, где наблюдается наибольшая подвижность, прямые перфоранты проходят непосредственно в межмышечных фасциальных перегородках, а паралелльный коже сосуд располагается в собственной фасции.
Как известно, микроциркуляция кожи является очень вариабельным показателем со значительными колебаниями у одного и того же человека при исследовании в разные временные промежутки, что не позволяет выявить необходимый уровень статистической достоверности, находящуюся, обычно, в пределах тенденции. В работе мы постарались решить эту проблему следующим образом. Эмпирически на начальном этапе решено было выбрать перфузию в локтевой ямке как контрольную точку, на основании расположения плечевой артерии сразу под собственной фасцией, в том месте где слой подкожной жировой клетчатки невелик, наличия множества коллатералей и редкого встречаемого поражения магистрального артериального русла верхних конечностей (рис.12). В процессе статистической обработки результатов наш эмпирический выбор подтвердился. На основании этого предлагаем оперировать не абсолютными значениями микроциркуляции кожи, а отношением значения перфузии в искомом ангиосоме к таковому в локтевой ямке (индекс региональной перфузии). Это позволит нивелировать многие из внешних (температура, физическая нагрузка) и внутренних (гормональный фон, перераспределение объема циркулирующей крови) факторов, влияющих на естественную вариабельность кожного кровотока. Норма микроциркуляции для контрольной точки, расположенной в локтевой ямке, равняется 69-94 apu.
Измерение микроциркуляции в локтевой ямке. Полученные нормальные значения индекса региональной перфузии для ангиосом голени и стопы представлены в таблице (Табл.1).
Индекс региональной перфузии кожи ангисом стопы и голени. ПББА ЗББА МбА Медиальн лодыжка Латераль н Тыл стопы Подошва лодыжка 1,5+0,13 1,9+0,21 1,7+0,16 1,3+0,08 1,4+0,32 1,4+0,17 1,1+0,14 В результате проведенной работы были разработаны нормы микроциркуляции кожи нижних конечностей человека с учетом ангиосомного подхода. Теперь в ангиосомной теории помимо морфологического появился и функциональный подход. Это позволит расширить область применения ангиосомного подхода в различных областях клинической медицины.
Микроциркуляция в коже у пациентов с хроническими окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей
Нами также была изучена микроциркуляция кожи с учетом ангиосомного подхода с помощью метода лазерной допплеровской визуализации у 21 пациента с хроническим окклюзионным заболеванием артерий нижних конечностей. По этиологии они были разделены на 2 группы: 13 человек с диабетической макроангиопатией на фоне сахарного диабета 2 типа и 8 пациентов с облитерирующим атеросклерозом. Клинически это выражалось в хронической ишемии 2б-4 стадии по А.В. Покровскому. Диагноз был подтвержден у всех по данным ультразвукового дуплексного ангиосканирования (УЗДС). И после того, как у данной группы была произведена оценка микроциркуляции с использованием аппарата LDI, полученные результаты были проанализированы по отношению к разработанным нормальным показателям. Перфузия кожи большинства ангиосом была ниже нормы, причем наблюдалась прямая корреляция от степени стеноза магистральных артерий.
Мы преднамеренно не представляем в этой работе таблицу с данными инструментальных обследований о локализации и степени поражения артериального русла так, как полученных комбинаций оказалось достаточно много. В связи с чем не удалось достигнуть необходимого для медицинских исследований уровня значимости в 0,05. Однако, следует заметить, что все-таки результаты попали в группу статистической тенденции (0,05 р 0,3), что косвенно подтверждает теорию выдвинутую нами. И в последующих работах мы планируем ее доказать преодолев порог статистической значимости, увеличив количество наблюдений.
Дозирование физической нагрузки в комплексном подходе после вакуум-терапии
Оперативное вмешательство, имеющее своей целью улучшение артериального коллатерального кровотока, в виде создания анастомоза между ЗББА и ЗББВ было выполнено 39 пациентам с атеросклеротической окклюзией двух артерий голени, что клинически проявлялось в виде 3 степени хронической ишемии нижних конечностей по А.В. Покровскому у 28 человек и у 7 были акральные сухие некрозы дистальных фаланг пальцев стоп и у 4 пациентов с распространением сухой гангрены на плюсневый отдел стопы (4 стадия хронической ишемии).
У всех пациентов, которым был выполнен анастомоз между ЗББА и ЗББВ на фоне сухой гангрены плюсневого отдела стопы, в том числе и после малых ампутаций на стопе, гнойно-некротический процесс распространился проксимально, вплоть до зоны оперативного вмешательства, в сроки на 14-20 сутки послеоперационного периода. В связи с чем всем им была выполнена ампутация голени в верхней трети.
Однако, артериовенозный анастомоз, учитывая законодательство в медицинской сфере, имеют право выполнять только врачи, имеющие сертификат по сердечно-сосудистой хирургии. Тем не менее существует множество других методов, имеющих своей целью стимуляцию коллатерального кровотока, которые имеют право использовать не только хирурги широкого профиля, но и врачи не хирургических специальностей. Мы с этой целью применили вакуум-терапию у пациентов с хронической ишемией 3 стадии по А.В. Покровскому (39 человек). Сравнение полученных результатов проводили с пациентами, поучавшими традиционную консервативную терапию, направленную на улучшение кровотока при ишемии. Группа контроля составила 13 человек, статистическая обработка которых показала недостоверную эффективность стандартного лечения на уровне тенденции.
Вакуум-терапию, как метод стимуляции артериального коллатерального кровообращения голени и стопы, применили у 39 пациентов. Длительность лечения составила 15 суток.
Влияние вакуум-терапии на развитие артериального коллатерального кровообращения заключается в следующем. За счет присасывающего действия разрежения в -0,125 атм. снижается общее периферическое сопротивление сосудов в зоне действия (голень, стопа, а иногда и бедро). На этом фоне облегчается отток крови к дистальным участкам конечности, увеличивается разница артериального давления в магистральной артерии между участками, расположенными проксимальнее (бедренная, подколенная артерии) и дистальнее (дистальные участки артерий голени и стопы) места окклюзии. Вышесказанное увеличивает напряжение сдвига. Причем все эти изменения, включая ремоделирования предсуществующих артериол, выполняющих функцию коллатералей, происходят непосредственно в момент воздействия физического метода вакуум-терапии, в нашем случае на протяжении первых 15 суток.
Перечисленные выше методы способствуют развитию коллатералей ("дают толчок"), однако, немаловажной по значению является возможность сохранить достигнутый на первом этапе уровень коллатеральной сети в отдаленном периоде. В доступной литературе достаточное количество данных о том, что физическая нагрузка, ходьба в первую очередь, позволяет приостановить прогрессирование хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей со всеми вытекающими отсюда последствиями (уменьшение риска трофических нарушений и потери конечности). Однако эффективность не всегда так уж и значима, да и процесс этот сильно растянут во времени.
В нашей работе ходьба была включена в комплекс, стимулирующий развитие артериального коллатерального кровообращения нижних конечностей. Она была завершающим этапом в лечении. Целью ходьбы в нашем исследовании было поддержание коллатерального кровотока в течение длительного периода (более 6 месяцев) на уровне развития, который был достигнут на первом этапе лечения (сосудистый анастомоз либо вакуум-терапия).
Всем пациентам после выполнения сосудистого анастомоза на артериях голени была рекомендована ходьба вплоть до нескольких километров ежедневно пожизненно в среднем темпе до возникновения ишемической боли, начиная с первых суток после операции. В связи с выполнением данной рекомендации пациенты, в итоге, поделились на две группы: контрольная, в которой по объективным (одна оставшаяся конечность) либо по субъективным больные практически не ходили и группа сравнения.
Аналогичным образом ходьбу подключали и после курса вакуум-терапии. По тем же самым параметрам пациенты разделились на две группы: контрольную и сравнения. Спустя 3 и 6 месяцев после проведенного оперативного вмешательства, либо курса вакуум-терапии пациенты активно вызывались в стационар для проведения контрольного обследования.
Через 3 и 6 месяцев после создания артериовенозного анастомоза между ПББА и ПББВ на обследование явились 24 и 23 человека, соответственно. Из них 9 человек не выполняли рекомендации по ходьбе, данные им, что и позволило организовать контрольную группу сравнения. Для получения статистически достоверных результатов методика обследования осталось неизменной. Пациенты, строго соблюдавшие рекомендации по ходьбе, составили группу сравнения, коих было 13 и 12 человек через 3 и 6 месяцев, соответственно.
Через 3 и 6 месяцев после выполнения анастомоза между ЗББА и ЗББВ удалось отследить результаты проведенного лечения у 34 и 31 пациента, соответственно. Из них 11 человек приняли самостоятельное решение не следовать рекомендациям в плане ежедневной ходьбы. В свою очередь, мы приняли решение включить их в контрольную группу. Пациенты, ежедневно проходившие по несколько километров на протяжении 3 и 6 месяцев, попали в исследуемую группу по 23 и 20 человек, соответственно.
В рамках представленного исследования после курса вакуум-терапии мы попытались отследить данных пациентов. Из 39 человек через 3 и 6 месяцев удалось активно отследить 34 человека, из которых 12 собственным волевым решением отказались следовать рекомендациям по ежедневной ходьбе. В связи с чем они попали в контрольную группу. Послушно выполняли поставленные рекомендации по ежедневной ходьбе 22 пациента, а некоторые при этом еще и вели дневник своих прогулок. Все они и вошли в исследуемую группу.
