Введение к работе
Грыжи остаются одной из самых распространенных
хирургических патологий. Вентральные послеоперационные грыжи
встречаются у 3-7 % населения, что составляет 50 на 10.000 человек
[И.Ф.Бородин,198б; В.Н.Егиев,2003]. По сводным статистическим
данным отечественных и зарубежных исследователей свьппе 5% всех
лапаротомий осложняются развитием послеоперационных
вентральных грыж [Г.И.Веретник,1999]. У больных, перенесших аппендэктомию, грыжи возникают в 6% наблюдений, после холецистэктомии у 14%.[Г.И.Алексеев,1999]. Особенно часто послеоперационные грыжи отмечаются у больных, перенесших оперативное вмешательство в порядке оказания экстренной помощи-33%.[Е.В.Нарцисов,1991]
Неблагоприятная ситуация складывается у больных с послеоперационными грыжами, частота рецидивов при которых колеблется, по данным разных авторов, от 15,2 до 54,8% [В.В..Жебровский,1998]. Помимо недостаточной медицинской грамотности населения, неблагоприятных социальных условий, имеет значение тот факт, что многие пациенты с возникшим рецидивом после грыжесечения не решаются на повторную операцию, боясь нового рецидива.
В связи с неудовлетворительными результатами лечения послеоперационные грыжи стали одной из самых больших и трудноразрешимых проблем герниологии.
По локализации вентральные послеоперационные грыжи делятся соответственно по наиболее типичным хирургическим доступам на стенке живота, и, следовательно, объединены в две большие группы: срединные (медиальные) и боковые (латеральные)гК.Д.Тоскин,1990]. Послеоперационные грыжи боковых отделов живота в доступных обзорах в отдельную статистику не выделяются. Предложенные способы пластики боковых грыж единичны (способы И.Ф.Сабанеева, И.Ф.Сабанеева-Н.З.Монакова, А.В.Габая, НЗ.Монакова, У.З. Загирова с соавторами (1992)), в отличие от более чем 1000 вариантов и более 200 принципиально различных способов, предложенных для лечения срединных грыж, что свидетельствует с одной стороны о недостаточной эффективности
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ DC Г ТіОтгл-а
200 V>K
4 существующих методов лечения срединных грыж, а с другой лечением боковых грыж методами предложенными для срединных [К.Д.Тоскин, В.В.Жебровский, 1990;М.П.Черенько, 1995].
В структуре оперативных вмешательств при
послеоперационных вентральных грыжах, операции при боковых послеоперационных грыжах составляют по данным различных авторов от 19% до 35,9% от всех послеоперационных грыж [Б.А.Барков.1972].
По данным отечественных авторов от 12,4% до 54% рецидивов [К.Т.Овнатанян,1970ДП.Акулик,1986;Н.Г.Гатаулин,1990]. По данным американских авторов, частота рецидивов при использовании аутопластических методов лечения послеоперационных вентральных грыж достигает 25-49% [HaskevKS. 1975].
В настоящее время во всем мире широкое распространение получили аллопластические методы операции при послеоперационных вентральных грыжах. Разработаны сетчатые аллотрансплантаты, позволяющие закрывать большие грыжевые дефекты передней брюшной creHKH[Stoppa R.E.1986; Amid РК, Shulman AG, Lichtenstem IL, Hakakha M.1994]. На смену высокой частоте рецидивов пришло большое количество осложнений со стороны раны и органов брюшной mMiocra(Schumpelick,1996 ).
Уточнение анатомических и биомеханических особенностей боковых послеоперационных грыж и биомеханики их устранения, позволит нам разработать новый, максимально сохраняющий функцию брюшной стенки способ пластики на основе восстановления топографо-анатомических взаимоотношений слоев брюшной стенки в боковых отделах живота с использованием ауто- и аллопластических материалов для укрепления зоны пластики.
Цель исследования - повышение эффективности хирургического лечения послеоперационных грыж боковых отделов живота путем разработки и внедрения нового способа пластики брюшной стенки, выработки дифференцированного подхода к лечению данной патологии.
Указанная цель обосновала решение следующих задач: 1. Изучить анатомические и биомеханические особенности
брюшной стенки, грыжевых ворот при послеоперационной
грыже бокового отдела живота.
2. Разработать способ оперативного лечения
послеоперационных грыж боковых отделов живота в
зависимости от локализации, величины, состояния
мышечно-апоневротических слоев брюшнойстенки, на основе
сочетания ауто- и аллопластики.
3. Оценить возможности применения аллопластических и
аутопластических методов в лечении боковых
послеоперационных грыж и провести их сравнительный
анализ.
4. Разработать показания и противопоказания для практического
применения нового способа герниопластики при боковых
послеоперационных грыжах.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Разработан и внедрен в клинику новый способ пластики грыжевых ворот при послеоперационных грыжах боковых отделов живота на основе сочетания ауто- и аллопластики.
Впервые исследована биомеханика устранения грыжевых ворот при послеоперационных боковых грыжах, определена биомеханическая устойчивость сшиваемых тканей боковой стенки живота.
Впервые применен дифференцированный подход к выбору наиболее рационального лечения послеоперационных боковых грыж.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Использование разработанного способа пластики в клинике позволило избежать рецидивов грыж в ближайшем и отдаленном сроках наблюдения, значительно уменьшить число послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре, обеспечить социальную и трудовую реабилитацию больных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНЕСЕННЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с боковыми послеоперационными грыжами являются: игнорирование анатомических и биомеханических особенностей брюшной стенки при устранении грыжи. Не учитывается отсутствие выраженных апоневротических структур в боковых отделах живота,
дегенеративно-дистрофическое перерождение мышечных слоев вокруг грыжевых ворот, усилия необходимые для сведения краев раны.
Разделение краев грыжевого дефекта на слои в соответствии с анатомическим строением, использование принципа внутренней иммобилизации брюшной стенки в зоне грыжи за счет создания дубликатуры влагалища прямой мышцы живота вне зоны пластики позволяет уменьшить размер грыжевых ворот, снизить усилия необходимые для сведения краев раны, дифференцированно использовать ауто- и аллопластику для укрепления зоны пластики, восстановить анатомические взаимоотношения в зоне пластики а, следовательно, и функциональность брюшной стенки.
Разработанный способ пластики отвечает основным требованиям предъявляемым к операциям при послеоперационных грыжах боковых отделов живота: восстановление анатомической структуры брюшной стенки, малая травматичность оперативного пособия, слабое натяжение тканей брюшной стенки, высокая надежность способа.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Предложенный способ операции внедрен в хирургическую практику отделений городской клинической больницы скорой медицинской помощи города Воронежа, хирургических отделений ОАО «ЛТМ», больницы скорой медицинской помощи города Липецка, Усманского ТМО Липецкой области. Материалы работы используются в учебном процессе кафедры факультетской хирургии ВГМА имени Н.Н.Бурденко.
По теме диссертации опубликовано 4 научно-практические работы, подана заявка на изобретение.(П.С. № 2003126160 от 26.03.08)
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: областном обществе хирургов (Липецк 2002,2003); Воронежской областной конференции. Терниология: итоги, пути развития и перспективы" (Воронеж 2003); заседании проблемной комиссии "Хирургические болезни и травматизм" Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко (Воронеж 2003); совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, общей хирургии и факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н. Бурденко (Воронеж 2004).
Диссертация изложена на 107 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 152 наименований, в том числе 70 работ отечественных и 82 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 13 таблицами, 6 рисунками и схемами, б фотографиями.
