Введение к работе
Актуальность исследования
В настоящее время больные острым панкреатитом составляют 8-10% от общего числа пациентов хирургических стационаров (Савельев B.C. и др., 2008; Сандаков П.Я. и др., 2010; Тимербулатов В.М. и др., 2012). Тяжелое, осложненное течение заболевания заканчивается в 25-70% летальным исходом (Козлов К.К. и др., 2000; Савельев B.C. и др., 2008; Гришин И.Н. и др., 2009; Копчак В.М. и др., 2010; Майстренко Н.А. и др., 2010; Лубянский В.Г. и др., 2012; Тарасенко B.C. и др., 2013; Andren-Sandberg A. et al, 2004).
Одним из наиболее частых и серьезных постнекротических осложнений острого панкреатита является образование кист поджелудочной железы. В последние годы отмечается заметное увеличение числа больных кистами поджелудочной железы, что обусловлено истинным ростом заболеваемости острым панкреатитом и его деструктивными формами, а также улучшением диагностики за счет внедрения новых методов (Гришин И.Н. и др., 2009).
В 14,9 - 51,8% наблюдений псевдокисты имеют осложненное течение: нагноение кисты, образование свищей поджелудочной железы, кровотечение в полость кисты и вирсунгоррагия, перфорация кисты и перитонит, компрессия полых органов и непроходимость желудочно-кишечного тракта, механическая желтуха и портальная гипертензия (Гришин И.Н. и др., 2009; Кадощук Т.А. и др., 2010; Красильников Д.М. и др., 2010; Кубышкин В.А. и др., 2010), а летальность при этом может достигать 40-60% (Копчак В.М. и др., 2010, 2012; Andren-Sandberg A. et al, 2004; Beger H.G. et al, 2007).
Одним из важнейших и распространенных проявлений постнекротического панкреатита также являются свищи поджелудочной железы. Наиболее часто возникновение свищей поджелудочной железы является последствием перенесенного деструктивного панкреатита, в большинстве случаев они выявляются в послеоперационном периоде. По данным Данилова М.В. (1995, 2003), Гришина И.Н. и др. (2009), Шабунина А.В. (2011), Байчорова Э.Х. и др. (2011), Кубышкина В.А. и др. (2013), панкреатит оказывается причиной образования панкреатических свищей в 35-90%.
Недостаточно изученным вопросом является оценка роли эндогенной интоксикации, гематологических нарушений, субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, определяемых методом проточной цитометрии для дифференциальной диагностики постнекротических кист и оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы, что затрудняет правильный выбор тактики и патогенетически обоснованного лечения.
Выбор метода и объема хирургического лечения зависит от детального определения локализации постнекротических кист и свищей поджелудочной железы, их взаимоотношения с паренхимой и протоком поджелудочной железы, располагающимися рядом органами и сосудистыми структурами (Герасимов С.А. и др., 2010; Шабунин А.В. и др., 2011). Предпочтительнее использовать миниинвазивные методы оперативного лечения (Акуленко СВ. и
др., 2010, 2012; Можаровский В.В. и др., 2010; Данилов М.В. и др., 2011; Демин Д.Б. и др., 2011; Королев М.П. и др., 2012; Копчак В.М. и др., 2012; Прядко А.С. и др., 2012; Ahmad Н.А. et al., 2011).
Степень разработанности темы
Существует большое количество различных хирургических вмешательств по поводу постнекротических кист и свищей поджелудочной железы. Но по мнению большинства исследователей, в настоящее время не существует «идеального» хирургического вмешательства при постнекротических кистах и свищах поджелудочной железы (Данилов М.В., 1995; Гришин И.Н. и др., 2009; Кубышкин В.А., 2013). Нет единого мнения и по срокам выполнения хирургического лечения. В литературе отсутствуют четкие критерии определения степени сформированности постнекротических кист и тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы.
Анализ отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что проблема диагностики и хирургического лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы является актуальной задачей и требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных методов.
Цель исследования: улучшить результаты диагностики и хирургического лечения больных с постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы, реализуя принципы органосохранения и миниинвазивности.
Задачи исследования:
1. Изучить особенности клиники, анатомо-функциональных изменений
поджелудочной железы и смежных с ней органов у больных с
постнекротическими кистами и свищами поджелудочной железы.
2. Изучить гематологические показатели, субпопуляционный состав
лимфоцитов периферической крови при постнекротических кистах и свищах
поджелудочной железы и оценить их диагностическую значимость.
3. Изучить причины неудовлетворительных результатов лечения больных с
постнекротическими кистами поджелудочной железы с использованием
миниинвазивных пункционно-дренирующих технологий и уточнить показания
к их применению.
4. Разработать способ хирургического лечения постнекротических кист
поджелудочной железы, отвечающий принципам миниинвазивности, и дать ему
клиническую оценку.
Научная новизна
Установлено, что определение количества общей популяции натуральных киллеров в крови методом проточной цитометрии позволяет определить степень сформированности постнекротических кист поджелудочной железы (патент РФ на изобретение №2466393, 2012).
Разработан и внедрен в клиническую практику способ трансгастральной цистогастростомии на наружном дренаже из мини-доступа для лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы (патент РФ на изобретение № 2423925, 2011).
Разработан способ оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы путем исследования иммунорегуляторного индекса крови больного: соотношение Т-хелперов к Т-цитотоксическим лимфоцитам (патент РФ на изобретение № 2442162, 2012).
Уточнены показания и причины рецидивов постнекротических кист поджелудочной железы после пункционно-дренирующих методов лечения под контролем УЗИ.
Теоретическая и практическая значимость
Изучение гематологических показателей, субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови (патент РФ на изобретение № 2466393, 2012; патент РФ на изобретение № 2442162, 2012), определяемых методом проточной цитометрии, позволило установить их роль в патогенезе постнекротических кист и свищей поджелудочной железы и определить тактику лечения.
Новый способ хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, трансгастральная цистогастростомия на наружном дренаже из мини-доступа (патент РФ на изобретение № 2423925, 2011), включает в себя преимущества как миниинвазивных (пункционное трансгастральное дренирование под УЗИ-контролем, эндоскопическое, лапароскопическое наложение цистогастроанастомоза), так и открытых операций, при этом нивелирует их недостатки и является операцией выбора у соматически тяжелых больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Исследование процессов эндогенной интоксикации, индуцирующей нарушения гематологических показателей, субпопуляционного состава лимфоцитов имеет диагностическую ценность для определения степени сформированности постнекротических кист поджелудочной железы, а также для оценки тяжести больных с постнекротическими свищами поджелудочной железы.
-
Показанием к пункции и дренированию постнекротических кист поджелудочной железы под контролем УЗИ являются несформированные псевдокисты любой локализации, а также сформированные постнекротические кисты дистальных отделов поджелудочной железы, размерами до 50 - 60 мм, при отсутствии признаков секвестрации, отрогов, связи с вирсунговым протоком и протоковой гипертензии. Необходимым условием является адекватное дренирование постнекротических кист поджелудочной железы. При невыполнении вышеперечисленных условий высок риск рецидива псевдокисты.
-
Трансгастральная цистогастростомия на наружном трансгастральном дренаже из мини-доступа является эффективным методом лечения больных как с несформированными, так и сформированными постнекротическими кистами поджелудочной железы. Эта операция включает в себя преимущества как миниинвазивных, так и открытых операций, при этом нивелирует их недостатки и является операцией выбора у соматически тяжелых больных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2010), на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2011), на научно-практической конференции «Фундаментальные и клинические аспекты критических состояний» (Омск, 2011), на VI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной памяти академика Российской академии медицинских наук Л.В. Полуэктова (Омск, 2012), на II Всероссийской научной конференции молодых ученых «Проблемы биомедицинской науки третьего тысячелетия» (Санкт-Петербург, 2012), на III Международной научной конференции «European Science and Technology» (Munich, Germany, 2012).
Внедрение в практику
Разработанные методы диагностики и лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы внедрены в хирургические отделения БУЗОО «Клинический медико-хирургический центр Министерства здравоохранения Омской области», БУЗОО «Омская областная клиническая больница», в Центральную научно-исследовательскую лабораторию ОмГМА, в учебный процесс кафедры факультетской хирургии с курсом урологии и кафедры патофизиологии с курсом клинической патофизиологии.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 4 статьи в журналах перечня ВАК РФ и 3 патента на изобретения.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из: введения; обзора литературы; главы, отражающей материалы и методы исследований; двух глав, содержащих результаты собственных исследований; обсуждения; выводов; практических рекомендаций; указателя литературы, который содержит 156 отечественных и 47 иностранных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 23 рисунками.
![Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4297/213107.png "Возможности и роль миниинвазивных вмешательств в комплексной диагностике и лечении кист поджелудочной железы [Электронный ресурс] Кислицин Дмитрий Петрович")
