Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Хирургическое лечение больших и гигантских срединных послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки (обзор литературы) 7
Глава 2. Исследование результатов лечения больных со срединными вентральными грыжами (контрольная группа)
2.1 Характеристика материала 21
2.2 Обсуждение 36
Глава 3. Морфологические изменения, наблюдавшиеся в аутодермальных трансплантатах в разные сроки после операции аутодермопластики (контрольная группа).
3.1 Материал и методы исследования 41
3.2 Результаты исследований 41
3.3 Обсуждение 54
Глава 4. Метод хирургического лечения срединных послеоперационных и рецидивных (больших и гигантских) грыж живота с транспозицией прямых мышц 57
4.1 Методика транспозиции прямых мышц брюшной стенки 60
4.2 Обсуждение 78
Глава 5. Результаты применения разработанных нами методов пластики больших и гигантских рецидивных срединных грыж 99
Заключение 108
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список реферированной литературы 123
- Хирургическое лечение больших и гигантских срединных послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки (обзор литературы)
- Характеристика материала
- Методика транспозиции прямых мышц брюшной стенки
- Результаты применения разработанных нами методов пластики больших и гигантских рецидивных срединных грыж
Введение к работе
Актуальность проблемы: Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки - сравнительно частое заболевание, возникающее в 10-11,5% всех лапаротомий (Тоскин К.Д., Жебровский В.В. 1990; Bucknell Т.Е., Сох P.I., 1982). Многочисленные исследования показывают, что частота срединных вентральных грыж продолжает увеличиваться, составляя от 57 до 83% (Коршунов А.И., 1978 г., Нефедов В.И., 1985г., Бородин И.Ф., 1986 г., Пушкин С.Ю., 1999 г.) от общего количества послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Главным отрицательным моментом в их лечении является рецидивирование, частота которого после первичной восстановительной операции составляет от 16 до 33% (Тоскин К.Д., Жебровский В.В., Алтрайде Годстайм, Отурки Е.П. 1993; Шевченко П.В. 1989;Langer S., Christiansen I. 1985). Повторные восстановительные операции у этих больных в отдаленные сроки сопровождаются более высокой частотой рецидивирова-ния от 44% до 69% (Langer S., Christiansen I. 1985, Юрасов А.В. 2002).
Особой проблемой в герниологии являются больные с большими и гигантскими рецидивными послеоперационными грыжами. Из-за резкого повышения внутрибрюшного давления имеется высокий риск развития в раннем послеоперационном периоде ряда осложнений: нарастающей сердечнососудистой и дыхательной недостаточности трудно поддающейся консервативному лечению, известное под названием синдрома Бетцнера (Веретник Г.И., Алексеев Г.И., 1999 г.), тромбоэмболических осложнений. Нередко больным с большими и гигантскими послеоперационными грыжами из-за этого отказывают в операции. Так Пушкин СЮ. ( 1999 г.) из 528 обследованных отказано в операции 21 (4%) больным с огромными и гигантскими грыжами, а Федоров В.Д. и соавт. (2000 г.) из 262 обследованных отказаноЮ (3,8%) таких же больных.
Высока послеоперационная летальность, особенно после экстренных операций, варьируя от 10,4% до 21% (Черенько МП., 1995; Заривчацкий М.Ф., Яговкин В.Ф., 1996). Лечение послеоперационных вентральных грыж в
большой степени социальная проблема, ибо многие из грыженосителей люди молодого возраста от 46% до 59,1% (Егизарян В.Ф. и соавт,1985 г., Бородин И.Ф., 1986 г., Шевченко В.П., 1989 г., Рудин Э.П., 1990 г.). К настоящему времени известны более 150 методов коррекции срединных вентральных грыж (Жебровский В.П., Эльбашир М.Т., 2002), при этом приходится констатировать, что нет среди них универсальных общепризнанных методик, что затрудняет практическому хирургу выбор рационального метода герниопла-стики. Зачастую, хирургический выбор основан на индивидуальном предпочтении хирурга, финансовом состоянии больниц и больных (George CD et coll, 1986; KUng С, 1995; Paul A et coll, 1997; Chevrel JP, 1998).
Практически игнорируется и не учитывается при выборе оперативного пособия биомеханические аспекты и функциональные возможности мышеч-но-апоневротических структур передней брюшной стенки (Загиров У.З, 1995; Пушкин С.Ю., 1999; Белоконев В.И., Пушкин С.Ю., Федорина Т.А., Нагапе-тян С.В.,2000; Янов В.Н.,2000).
Неудовлетворительные результаты лечения послеоперационных, в особенности рецидивных срединных грыж, побуждает хирургов на поиск новых методов герниопластики.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с большими и гигантскими, рецидивными срединными вентральными грыжами путем разработки патогенетически обоснованных способов операции, направленных на снижение осложнений, летальности в раннем послеоперационном периоде и частоты рецидивов грыж в отдаленные сроки.
Задачи исследования:
1. Изучить данные литературы о патогенезе и способах лечения послеоперационных срединных грыж.
2. На основе ретроспективного анализа историй болезни пациентов, оперированных методами комбинированной аутодермопластики способами Янова В.Н., выявить основные факторы, способствующие рецидивированию послеоперационных срединных грыж.
3. Разработать новые, патогенетически обоснованные методы лечения больших и гигантских, рецидивных грыж с применением аутодермальных трансплантатов.
4. Провести гистологические исследования для выяснения структурных изменений в пересаженных аутодермальных трасплантатах в различные сроки после операции.
5. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения больных с большими и гигантскими срединными грыжами методами, применявшимися ранее в клинике и предложенными новыми методами.
Научная новизна: Подтверждена биомеханическая концепция патогенеза послеоперационных срединных вентральных грыж, важность восстановления функции прямых мышц путем их возвращения оперативным путем в первоначальное положение, которое они занимали до образования грыжи.
Предложены патогенетически обоснованные способы пластики брюшной стенки при больших и гигантских рецидивных срединных грыжах путем транспозиции (репозиции) прямых мышц живота в комбинации с аутодермо-пластикой слабых мест брюшной стенки.
Практическая значимость
Разработаны методы грыжесечения больших и гигантских дефектов брюшной стенки, обеспечивающие как прочное закрытие срединных грыжевых дефектов, так и восстановление функции мышц передней брюшной стенки и в первую очередь прямых мышц, исключающие повышение внутри-брюшного давления. Предложенные методики не требуют особых материальных затрат, доступны для малоимущих с
лоев населения и инвалидов.
Предложен хирургический инструмент (игла) для непрерывного шнурования аутодермальной полоской.
Реализация результатов работы: разработанные методы внедрены в практику хирургических отделений Тираспольской республиканской клинической больницы, городской клинической больницы № 64 г.Москвы, Бендер ской городской больницы, Центральной районной больницы Слободзейского района ПМР, Унгенской районной больницы республики Молдова.
Апробация работы: Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на: заседании общества хирургов Республики Молдова 25.05.2001 г., г. Кишинев; IX съезде хирургов Республики Молдова 17.-19.09.2003 г., г. Кишинев; I международной конференции «Современные методы герниопластики и абдоменопластики с применением полимерных им-плантатов» 25-26.11.2003 г., г. Москва; научно-практической конференции с международным участием «Лечение грыж» 11-12.12.2003 г., г. Киев; XXII национальном съезде хирургов Румынии 5-8.05.2004 г., г. Тыргу-Муреш, Румыния, Всероссийском научном форуме «Хирургия 2004».
Публикации результатов исследования: По данной теме опубликовано: 16 печатных работ, получено 4 патента на изобретение в Государственном агентстве по охране промышленной собственности (AGEPI) Республики Молдова.
Положения, выносимые на защиту. Аутодермальная пластика больших и гигантских срединных послеоперационных и рецидивных грыж по методике J.Ramirez в представленной модификации является альтернативой пластики с использованием аллотрансплантатов.
Структура и объем диссертации: диссертация состоит из 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка научных работ по теме, резюме на русском и английском языках, иллюстрирована 19 таблицами и 61 рисунком. Список реферированной литературы содержит 116 источников.
Хирургическое лечение больших и гигантских срединных послеоперационных и рецидивных грыж брюшной стенки (обзор литературы)
Дупликатура апоневроза (фасции) или их сопоставление, считавшиеся "золотым стандартом" в лечении послеоперационных вентральных грыж до 1990-х годов, из-за высоких частот рецидивирования от 25 до 69% (Read,1989; Hesselink,1993; Paul, 1997; Юрасов А.В., 2002), согласно рекомендациям экспертов герниологов XX Международного конгресса Европейского общества по грыжам (GREPA) 1998 г., должно использоваться только при небольших послеоперационных грыжах и, если восстановление планируется, выполнить в горизонтальном положении.
Почти 100 лет хирурги ищут сетчатые материалы в качестве каркаса для направленного обрастания соединительной тканью. С появлением последние годы в арсенале хирургии новых сетчатых проленовых (пропилено-вых) эндопротезов, наметилась тенденция к улучшению показателей лечения больных с послеоперационными вентральными грыжами. В 1989 г. американский хирург Лихтенштейн предложил способ герниопластики с использованием искусственного эндопротеза, суть которого заключается в том, что в области мышечно-апоневротического дефекта передней брюшной стенки вшивается специальная пропиленовая сетка, закрывающая грыжевые ворота без существенного натяжения тканей, что предотвращает повышение внут-рибрюшного давления в послеоперационном периоде и позволяет избежать много осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем (техника протезирования onlay). В последующие годы были разработаны новые виды герниопластики с применением сетчатых эндопротезов (sublay, inlay). Однако, все эти методики с применением протезных материалов не лишены недостатков: высокая частота раневых осложнений, таких, как серо-мы, гематомы, нагноения, вплоть до отторжения эндопротезов; болевые ощущения в области имплантированного эндопротеза и что немаловажно, существенное количество рецидивов. Способы закрытия грыжевых ворот синтетическими сетками в меньшей степени, чем аутопластические способы, способствует повышению внутрибрюшного давления и натяжению тканей, однако, они адинамичны, их фиксация не всегда прочна при известных двигательных нагрузках, сетки могут оборваться от мест их фиксации к прямым мышцам, смещаться, скручиваться. Так Jitea (2004) на 134 оперированных больных через год отметил 14 случаев (10,7%) обрыва и миграции сетки. Аллопластика, закрепляя анатомическую несостоятельность брюшной стенки, исключает восстановление ее функции, а значит, и работоспособность больного (рис.1).
Больным после эндопротезирования обычно рекомендуют воздержаться от физического труда (Дерюгина М.С.,2003 r.,Scripcariu, 2004г., Jitea,2004r.). В случаях же возникновения рецидивов грыж ссылаются на невыполнение больным этого совета.
Немаловажным аспектом, сдерживающим широкое внедрение в хирургическую практику современных синтетических сетчатых эндопротезов, является их высокая стоимость, что не по карману многократно оперированному больному, как правило, инвалиду.
Примерно 90 лет прошло с тех пор, как ряд хирургов, независимо друг от друга, (Loewe, Rehn, Boumgart) в 1914 году (цитировано по О. Troianescu, 1959 г., В.И. Егиев и соавт., 2000 г.) предложили герниопластику аутодер-мальным лоскутом. Rehn в эксперименте доказал, что дерма под влиянием натяжения претерпевает метаплазию и преобразуется в волокнистый тяж, подобный апоневрозу, причем, чем больше лоскут кожи подвергается натяжению, тем больше количество коллагеновых волокон трансплантата принимает ориентацию, согласно вектору натяжения.
В 1945 г. Mair стал применять деэпителизированный аутодермальный лоскут в лечении паховых грыж (с помощью острого скальпеля снимал эпидермис до "белесоватой ткани", т.е. дермы, а с противоположной стороны тщательно снимал подкожную жировую клетчатку острыми ножницами. Лоскут изымался из паховой или иной области. Надо сказать, что техника имплантации, применяемая Mair ом мало чем отличается от техники Лих тенштейна, предложенной при паховой грыже с применением сетчатого эн-допротеза в гораздо поздние сроки.
Подобным же образом, как и Маіг, обрабатывал аутодермальный лоскут Барков Б.А., 1958, который при оперативном лечении диастазов прямых мышц живота у 183 больных поверх гофрированной белой линии, для укрепления брюшной стенки, укладывал аутодермальный трансплантат и, в хорошо натянутом положении, фиксировал их узловыми швами к апоневрозу. Секвестрации кожных имплантатов в катамнезе не наблюдались.
Были предложены способы деэпителизации кожи электроножом (Бер-дичевский Г.А.,1940, Рухлядеева М.П.,1953), дерматомом (Нарейко А.А., 1975), которые, однако, оказались мало востребованы практиками.
Долгие годы широкое внедрение аутодермы в герниологии сдерживало отсутствие эффективных способов препаровки аутодермальных трансплантатов. Дело в том, что оставленный эпидермис или его остатки приводили к образованию эпителиальных кист в пересаженных аутодермальных трансплантатах.
В 1975 г. Янов В.Н. предложил простой общедоступный, и, что очень важно, эффективный экспресс-метод термической обработки аутодермальных имплантатов, который заключается в следующем: лоскут кожи с подкожной клетчаткой, изъятый из области операционной раны, ошпаривается однократно горячим физиологическим раствором температурой 90-94, после чего эпидермис легко соскабливается скальпелем, а подкожная клетчатка иссекается изогнутыми ножницами. В ранние сроки после операции исследования показали, что морфологическая структура трансплантированной кожи не была нарушена, признаков денатурации белка клеток не было (исследования проводились у умерших больных). В отдаленные сроки кожный пласт состоит из эластических и коллагеновых волокон, фибробластов, макрофагов и богатой сети капилляров и признаков активного кровоснабжения. Кистозных образований не обнаружено.
Характеристика материала
На протяжении более 20 лет (с 1982 г.) в хирургической клинике Российского университета дружбы народов и около 18 лет (с 1986 г.) в хирургических отделениях Тираспольской городской больницы (настоящий статус -Государственное учреждение Тираспольская республиканская клиническая больница) нашли широкое применение аутодермальные трансплантаты, которые применяли как при первичных (пупочных, белой линии, паховых, бедренных), так и при послеоперационных, рецидивных грыжах (срединных, боковых паракостальных, боковых подвздошных, поясничных, рецидивных паховых и других локализаций). Всего за этот период прооперировано более 600 больных.
Во всех случаях применяли свободную кожную пластику (простым способом). Аутодерму изымали из области послеоперационных ран. Дело в том, что, как правило, при грыжах любой локализации, в особенности, когда они большие и гигантские, имеется избыток кожи и подкожной жировой клетчатки в области грыжевого выпячивания, что без ущерба для здоровья позволяет использовать эти излишки для последующей трансплантации. Наличие лигатурных свищей, трофических язв, кишечных свищей на коже в области грыжевого выпячивания мы не считаем противопоказанием для её использования при трансплантации.
Иссеченная двумя эллипсоидальными разрезами, кожа тотчас после этого подвергалась термической обработке по методу Янова В.Н. после чего из неё приготавливали аутодермальные трансплантаты путем деэпителизации и деграссации (рис.6 а,б,в).
С целью обеззараживания и для предотвращения высыхания и денатурализации, на время (пока иссекается грыжевой мешок, выполняются другие этапы операции) аутодермальный трансплантат погружается в 0,9% физиологический раствор 200 мл с добавлением антибиотика (чаще всего гентамици на 80 мг). Непосредственно перед пластикой аутодермальный трансплантат, последнее время дополнительно обрабатываем бетадином или спиртом 96% с обеих сторон (согласно рекомендациям Европейского общества герниологов -GREPA,2000r.).
Техника операции. При первичных вентральных и рецидивных срединных грыжах (здесь и далее будем рассматривать только данную группу больных) нами применялись различные варианты комбинированных гернио-пластик с использованием аутодермальных лоскутов, полос, которые в основном описаны в работах Янова В.Н. (1973, 1978 гг.) и что отражено на нижеследующих рисунках (рис. 7 а,б,в).
Так как в литературе высказываются различные мнения по применению аутодермальных трансплантатов в лечении послеоперационных вентральных, рецидивных грыж по способам Янова В.Н., часто противоположные, мы решили провести анализ собственного материала. Для выяснения непосредственных результатов лечения нами изучены истории болезни 131 оперированного больного по способам Янова В.Н. за период времени с 1991 по 2000 г. Для придания большей объективности исследованию в изучаемую группу включены больные, оперированные в период, когда нами уже хорошо была освоена техника. Кроме того, в группу включили больных, оперированных хирургами разной квалификации (от ординатора до профессора). Немаловажный факт: все больные оперированы в плановом порядке имели срединную локализацию послеоперационных вентральных и рецидивных грыж. В отдаленные сроки осмотрено - 96 больных на предмет оценки результатов лечения и выявления рецидивов (катамнез до 13 лет).
Среди больных контрольной группы большинство составляли женщины 109 (83,2%), мужчин было 22 (16,8%), по возрастному составу (см таб. №3).
Методика транспозиции прямых мышц брюшной стенки
До гребешковой линии, после чего прямые мышцы с их влагалищами перемещали медиально до полного их соприкосновения, где фиксацию по средней линии выполняли обвивным петлистым аутодермальным швом с последующей его инвагинацией одним рядом узловых швов или двумя рядами узловых швов с захватом, соответственно, задних и передних влагалищ прямых мышц. Образовавшиеся неполные параректальные мышечно-апоневротические дефекты укрывали однослойными аутодермальными полосами соответствующих размеров, в каждом из которых проделывали 2-3 отверстия для эвакуации из-под них содержимого в послеоперационном периоде. Дренировали подкожножировую клетчатку трубчатыми дренажами, уложенными продольно над аутодермальными полосами с обеих сторон. Рана ушивалась продольно. (Рис. 43 а,б,в).
По этой методике нами прооперировано 9 больных. Все они были больные с рецидивными (от 2 до 3 операций в прошлом) большими и гигантскими срединными грыжами. Из них 5 женщин, 4 мужчин. Двое больных были возраста 62 и 67 лет, средний возраст остальных 7 больных - 43,6 лет. На момент операции у 5 имелись лигатурные микроабсцессы. На операции срединный дефект после пересечения междефектных перегородок имел размеры 22 х 14 ± 3 см (по классификации Chevrel-Rath W3-W4 ). У одной больной наряду с грыжесечением симультанно выполнена надшеечная ампутация матки с придатками по поводу миомы 20-22 нед. Герниопластика выполнялась по вышеописанной методике. Во всех случаях операция выполнена под общим обезболиванием с миорелаксантами + ИВЛ. Средняя продолжительность операции 3 часа 45 мин.
Необходимо сказать, что эта методика менее травматична, чем методика Янова В.Н.: один срединный операционный доступ, в параректальных областях частично сохраняются мышечно-фасциальные структуры (поперечная фасция, поперечные мышцы). У всех больных экстубация выполнена на операционном столе. Ни один больной в раннем послеоперационном периоде не нуждался в продольном управляемом дыхании. Послеоперационный период у 6 больных протекал без осложнений, среднее пребывание в стационаре составило -27,5 дней. У двух женщин наступил ишемический краевой некроз кожи с подкожно-жировой клетчаткой, что потребовало длительных сроков лечения в стационаре - 57 дней.
Умерших среди этой группы больных не было. Послеоперационных осложнений у троих -33,3 % (некрозы кожи и подкожно-жировой клетчатки послеоперационной раны). Недостатки методики: Пересекая апоневроз внутренней косой мышцы, есть опасность повреждения нервных образований, проходящих по их задним поверхностям. Для того чтобы не допустить этого, пересечение делали непосредственно у латерального края прямых мышц (как известно, нервные окончания определенный путь проделывают в составе задних влагалищ прямых мышц, после чего вертикально проникают внутрь).
По средней линии в отдаленные сроки (катамнез 3 года и 8 месяцев), в том числе и у двух женщин, у которых в раннем послеоперационном периоде имелся некроз кожи и подкожной жировой клетчатки, рецидивов грыж не наблюдали.
Однако, по этой методике происходит выраженное послабление мы-шечно-апоневротических структур в параректальных областях. Замещение дефектов однослойными аутодермальными полосами недостаточно. У двух больных наблюдали образование параректальной боковой грыжи справа, возникшие спустя 6 месяцев -1,5 года после операции. У этих больных особо слабое место возникает в нижнем углу параректальных разрезов, где важно не продлевать их с пересечением дугласовой линии. У первой больной во время операции она была пересечена, что привело к возникновению параректальной грыжи справа в нижнем углу параректального разреза. Больная оперирована нами повторно.
У других больных отмечаются те же параректальные пролапсы (выпячивания) как и у больных оперированных по методике Янова В.Н.. Правда, у наших больных они менее выражены, больные на это не обращают внимание и продолжают выполнять посильный физический труд, как и больная, представленная на рис.№45 а,б, которая работает штукатуром маляр маю, что при всех недостатках, операция показана особенно в случаях, когда более половины органов брюшной полости в грыжевом мешке, т.н. случаи с транслокацией органов брюшной полости (рис. 46 а,б,в).
В таких случаях, в результате транспозиции прямых мышц происходит увеличение объема брюшной полости.
Результаты применения разработанных нами методов пластики больших и гигантских рецидивных срединных грыж
Мы решили сравнивать наш опыт применения операций разделения мышечных компонентов (операция Ramirez) в лечении больных с обширными и гигантскими грыжами, в комбинации с предложенными нами методами аутодермопластики, с результатами других авторов, применяющих на практике подобные операции (таб. № 18).
При оценке коллективного опыта можно сделать на наш взгляд предварительные выводы:
1. Опыт еще не богат, каждый из авторов ссылается на несколько десятков подобных операций. Окончательную оценку можно будет давать лишь по мере накопления представленного клинического материала. Почти все авторы встречались с рядом одинаковых послеоперационных осложнений и в первую очередь это инфекция в ране и краевые некрозы кожи и связанная с этим латеральная ретракция краев раны. Во избежание этого нам представляется рациональным проведение тоннелирования, отделения подкожной жировой клетчатки по ходу спигелиевых линий в обход части перфорантных артерий (околопупочных, подреберных). Сохраняя дополнительное питание кожи, особенно по линии талии, наиболее уязвимое место для развития некроза по нашему опыту (последние 15 больных) можно предотвратить неприятные последствия. Применение для этих целей лапароскопических приемов (рассечение апоневроза наружных косых мышц из параректальных минидоступов) пока сводится к единичным сообщениям в литературе на ограниченном контингенте больных (Lowe J.B et coll, 2000 г.).
2. К сожалению, бывают и более существенные неприятности - рецидивы грыж. По данным голландских авторов Tammo S de Vries Reilingh et coll.(2002 г.) они существенные. Правда, авторы не указывают, где грыжи рецидивировали (по средней линии, в параректальных областях). И все же, нам представляется, что сама лишь операция Ramirez без дополнительных укреплений брюшной стенки не может решать вопросы рециди-вирования грыжи. Более того, грыжа может появиться в другом, ослабленном в результате разделения мышечных компонентов, участке брюшной стенки. Применение для этих целей синтетических сеток onlay, по-видимому, не перспективное, по причине частых послеоперационных осложнений от 26% до 36,4%(Molloy RG 1991 г., Vestweber КН, 1997 г., Красильников Д.М. и соавт., 2003 г.), вплоть до отторжения эндопротеза.
Вот почему нам представляется перспективным применение аутодермаль-ных лоскутов для укрепления герниопластики как по средней линии, так и для замещения образовавшихся мышечно-параректальных дефектов. На нашем материале мы не наблюдали отторжения аутодермальных трансплантатов, применяемых для этих целей по нашим методам.
Из 55 оперированных оперированных по разработанной методике-больных - 53 ныне живы. Одна больная оперирована по поводу нижнебоковой параректальнои грыжи справа, возникшей после рассечения наружной и внутренней косой мышцы по спигелиевой линии (подробное описание случая приведено выше). Все больные находятся под пристальным наблюдением оператора, то есть диссертанта. Они периодически осматриваются, по необходимости проводится повторная госпитализация и стационарное дообследование. 5 (10,4%) больным в отдаленные сроки после операции проведены электоромиографические исследования мышц живота. Электромиографические исследования подтверждают факт наступившего равновесия между боковыми и продольными мышечными силами у оперированных больных (Рис.59 а,б).
В целом больные довольны предложенными патогенетическими способами герниопластики. Свидетельство тому - 5 из 12 больных - отказались от группы инвалидности. В сроках наблюдения 3 года и 5 мес. в группе 46 больных эксперементальной группы, где применялась операция транспозиция (репозиция) прямых мышц (операция О. Ramirez) в комбинации с ауто-дермопластикой, случаев рецидива заболевания ни по средней линии, ни по параректальным линиям не выявлено. При обследовании больных в отдаленные сроки, особое внимание мы обращали на тех больных, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдали краевые некрозы кожи, лигатурные микроабсцессы. Ни у одного больного рецидива грыжи не наступило. Подтверждение тому больная Н.,64 года, у которой имелся краевой некроз, после очищения раны были наложены вторичные швы (рис. 5 а,б,в). Представляем ее фотографию через год и 1 месяц после операции (рис. 60 а,б).
Кроме данной больной, мы констатировали признаки спаечной болезни, хронической кишечной непроходимости еще у двух оперированных нами женщин. Одна из них была оперирована 4 раза на органах брюшной полости и грыжи передней брюшной стенки, вторая - 3 раза. Спаечная болезнь у этих больных не только следствие наших операций, в большей степени - это несчастье больных быть оперированным многократно.
С учетом тяжести патологии (в эксперементальных группах контингент был тяжелее, чем в контрольной), общий показатель лечения мы считаем лучше в последней эксперементальной группе: здесь нет рецидивов заболевания, что самое главное. Несколько большее число послеоперационных осложнений мы объясняем овладением техникой операции на начальном этапе применения новых методов лечения. Увеличение сроков пребывания в стационаре в последней эксперементальной группе по сравнению с контрольной группой объясняется следующим: во-первых, больных эксперементальной группы мы задерживали в стационаре до снятия швов, которые снимали на 16-18 сутки, когда формируется здоровый рубец. В более ранние сроки наблюдается ретракция краев раны (замедленное сращивание, особенно по линии талии из - за снижения кровоснабжения кожи, о чем говорилась выше); во-вторых, теми послеоперационными осложнениями, что имело место у ряда больных в послеоперационном периоде.
