Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Реконструктивные операции на желчных путях при повреждениях и окклюзионных поражениях внепеченочных желчныхпротоков (обзор литературы) 16
1.1. Ятрогенные повреждения внепеченочных желчных протоков -диагностика и хирургическая тактика 16
1.2. Диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков
1.2.1. Классификация интраоперационных повреждений ВЖП 19
1.2.2. Хирургическая коррекция ятрогенных повреждений ВЖП 23
1.3. Хирургическое лечение опухолевых поражений внепеченочных желчных
протоков 26
1.3.1. Диагностика опухолевых поражений ВЖП 27
1.3.2. Классификация рака внепеченочных желчных протоков 31
1.3.3. Радикальные операции при раке ВЖП 33
1.3.4. Паллиативные вмешательства при раке ВЖП 1.4. Лапароскопические технологии в реконструктивной хирургии желчных путей 43
1.5. Перспективы применения нанотехнологий и робототехники в медицине и хирургии 48
ГЛАВА 2 Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования 60
2.1. Экспериментальные исследования 60
2.2 Клинические исследования 61
2.2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 61
2.2.2. Общая характеристика дополнительных методов исследования 64
ГЛАВА 3 Диагностика интраоперационных поражений и окклюзионных поражений внепеченочных желчных протоков 69
3.1. Общеклинические методы обследования в диагностике повреждений внепеченочных желчных протоков 69
3.2. Лабораторная диагностика повреждений внепеченочных желчных протоков 70
3.3 Инструментальные методы диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков 71
3.4. Диагностика опухолевых поражений ВЖП 84
3.4.1. Клинические проявления опухолей ВЖП 84
3.4.2. Лабораторные исследования
3.4.3. Инструментальные исследования в диагностике опухолевых поражений желчных протоков 86
ГЛАВА 4 Хирургическое лечение интраоперационных повреждений и посттравматических рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков 104
4.1 Хирургическое лечение «свежих» повреждений ВЖП выявленных интраоперационно 102 4.2. «Свежие» повреждения ВЖП, диагностированные в раннем
послеоперационном периоде 105
4.3 Алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков 112
4.4. Хирургическое лечение посттравматических рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков 113
4.4.1 Хирургическое лечение посттравматических рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков 115
4.4.2 Реконструктивные операции при высоких посттравматических Рубцовых стриктурах желчных протоков и билиодигестивных анастомозов 117
4.5 Профилактика интраоперационных повреждений ВЖП при лапароскопической холецистэктомии 123
4.5.1. Безопасная хирургическая техника при ЛХЭ 124
4.5.2 Использование технологических возможностей аппаратно инструментального обеспечения 128
ГЛАВА 5 Результаты хирургического лечения опухолевых поражений внепеченочных желчных протоков 137
5.1. Результаты радикальных операций при опухолях проксимальных желчных протоков 137
5.1.1. Отдаленные результаты радикальных вмешательств при опухолевых поражениях желчных протоков 142
5.2. Паллиативные вмешательства при раке проксимальных желчных протоков 146
5.2.1. Ближайшие результаты и осложнения паллиативных вмешательств при опухолях проксимальных желчных протоков 146
5.2.2. Отдаленные результаты паллиативных вмешательств при опухолях проксимальных желчных протоков 151
ГЛАВА 6 Эндовидеохирургические технологии в реконструктивной хирургии желчных путей 154
6.1. Лапароскопическая холецистоэнтеростомия 154
6.1.1. Клиническая характеристика больных 154
6.1.2. Техника лапароскопической холецистоэнтеростомии 155
6.1.3.Техника лапароскопически ассистированного
холецистоеюноанастомоза 161
ГЛАВА 7. Результаты экспериментальных исследований 162
7.1 Экспериментальная отработка методики восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях внепеченочных желчных протоков путем перемещения фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке 162
7.2 Экспериментальная отработка методики и техники лапароскопической холедоходуоденостомии 167
Заключение 174
Выводы 199
Практические рекомендации 201
Список использованной литературы 2
- Классификация интраоперационных повреждений ВЖП
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Инструментальные методы диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков
- Алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков
Введение к работе
Поражения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) являются одним из актуальных разделов абдоминальной хирургии. Нередко для устранения их требуются сложные реконструктивные операции. Несмотря на обсуждение этих вопросов на съездах и симпозиумах, в периодической печати, многие аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения этих патологических состояний остаются спорными, и единого мнения о тактике, показаниях и эффективности различных операций при повреждениях ВЖП и раке проксимальных желчных протоков не достигнуто.
Исход лечения повреждений ВЖП во многом определяют ранняя диагностика и хирургическая тактика. Интраоперационные травмы желчных протоков при поздней диагностике, неадекватной коррекции повреждений приводят к тяжелым осложнениям, которые могут стать причиной инвалидизации пациента и приводить к летальному исходу. Все вышеизложенное заставляет искать оптимальные технические варианты коррекции интраоперационных повреждений ВЖП, разрабатывать алгоритм диагностических и тактических мероприятий при возникших осложнениях.
Особую тему составляют посттравматические рубцовые стриктуры протоков после их повреждения или после неадекватной предыдущей коррекции. Больных этой категории приходится оперировать на высоте желтухи, острого холангита, часто после безуспешных предшествующих операций. Подавляющее большинство посттравматических Рубцовых стриктур являются высокими, то есть стриктурами по S.M.Strasberg-H.Bismuth тип Е 2 3 4 5 или «О» по Э.И. Гальперину, когда очень трудно создать широкое соустье и обеспечить условия для адаптации слизистых протока и кишки. Остается дискуссионным вопрос о применении транспеченочного дренажа при реконструктивных операциях. Обсуждается выбор шовного материала для создания билиодигестивных анастомозов.
Опухолевые поражения ВЖП составляют от 1% до 4% всех злокачественных опухолей, и 3-19% новообразований органов гепатопанкреатобилиарной зоны. Заболеваемость составляет 2,5 - 6,4% на 100 000 населения, при этом рак проксимальных желчных протоков составляет до 50% с тенденцией к увеличению. (Трапезников Н.Н., Самойленко В.М., 1996, Самсонов ВА, 1995, Виноградов В.В. и соавт., 1997). Хирургическое лечение пациентов с опухолевой патологией ВЖП, прежде всего с опухолями проксимальных желчных протоков (так называемыми опухолями Клатскина), является актуальной и, в значительной степени, нерешенной проблемой хирургической гепатологии (Гальперин Э.И., 1994, Журавлев ВА и соавт,,
1995, Данилов М.В., 1997, Gazzaniga G.M., 1993, PichLmayr R., 1996, NimuraY., 1998).
Литературные данные о результатах как радикальных, так и паллиативных операций при опухолях проксимальных желчных протоков противоречивы. Недостаточно изучены показания к радикальным и паллиативным вмешательствам и их выбору.
Бурное развитие в последние годы эндоскопической хирургии
подталкивает хирургов к изучению возможностей эндовидеохирургической
техники при выполнении операций на органах билиопанкреатодуоденальной
зоны. В доступной нам литературе не удалось обнаружить
систематизированных данных по этому вопросу, таким образом роль и место
эндохирургических технологий в реконструктивной хирургии желчных путей
продолжает оставаться не определенным. В доступной литературе нам не
удалось найти публикаций фундаментального характера, которые содержали бы
данные, основанные на большом клиническом материале, по реконструктивным
операциям на желчных протоках одновременно при доброкачественных и
злокачественных поражениях последних. Возможности применения
эндовидеохирургических технологий при поражениях желчных протоков также недостаточно изучены и систематизированы. Большинство опубликованных работ посвящены возможностям реконструктивного хирургического лечения при какой-либо одной патологии. Все вышеизложенное определило актуальность проведения настоящего исследования по реконструктивной хирургии желчных путей.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения пациентов с
посттравматическими и опухолевыми поражениями желчных протоков.
Провести анализ неудовлетворительных результатов хирургического лечения интраоперационных повреждений желчных протоков и создать оптимальный лечебно-диагностический алгоритм действий при их обнаружении.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения ятрогенных повреждений желчных протоков.
Оптимизировать хирургическую тактику при интраоперационной травме внепеченочных желчных протоков в зависимости от характера повреждения, его локализации и объема.
Разработать меры профилактики интраоперационных повреждений желчных протоков с учетом возможностей аппаратно-инструментального обеспечения.
Оптимизировать комплекс дифференциально-диагностических исследований, производимых с целью определения тактики хирургического лечения опухолей внепеченочных желчных протоков
Определить возможности выполнения радикальных и паллиативных операций при опухолевых поражениях внепеченочных желчных протоков, разработать алгоритм выбора характера и объёма операции.
На основании собственных исследований дать оценку ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков.
Разработать и экспериментально обосновать новые варианты паллиативных операций при окклюзионных поражениях дистальных отделов внепеченочных желчных протоков.
Продемонстрировать возможности эндовидеохирургических технологий в реконструктивной хирургии билиарного тракта
В представленной работе впервые произведен обобщающий анализ неудовлетворительных результатов интраоперационных повреждений внепеченочных желчных протоков как при традиционных, так и при лапароскопических операциях.
Впервые разработан алгоритм действий хирурга при повреждении желчных протоков в зависимости от его характера, локализации и протяженности.
Разработан рациональный и эффективный алгоритм диагностики опухолей ВЖП, позволяющий не только выявить заболевание, его топику, распространенность, но и планировать характер и объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии опухолей внепеченочных желчных протоков.
Впервые уточнен объем хирургического вмешательства при различных типах и стадии рака проксимальных желчных протоков.
Показана целесообразность выполнения предварительной декомпрессии билиарной системы и выполнение этапных радикальных операций у пациентов с высокой степенью хирургического риска.
Впервые на основании собственных экспериментальных исследований показаны возможности эндохирургической техники в реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков.
Предложен и экспериментально обоснован способ восстановления пассажа желчи при окклюзионных поражениях внепеченочных желчных протоков путем интерпозиции фрагмента тощей кишки на сосудистой ножке.
По результатам работы подана заявка на получение патента РФ: «Способ формирования холедоходуоденоанастомоза» - № государственной регистрации 2003107446/20 (007930) - приоритет ВНИИПТЭ от 07.04.2003.
Значение представленного исследования для практической хирургии состоит в уточнении необходимого комплекса современных методов исследования для выявления «свежих» повреждений и посттравматических Рубцовых стриктур желчных протоков. Оценка ближайших и отдаленных результатов разработанных методов реконструктивных операций при стриктурах желчных протоков дает возможность практическому хирургу выбрать адекватный способ коррекции при конкретном повреждении желчного протока. Практические рекомендации по профилактике повреждений внепеченочных желчных протоков позволят уменьшить частоту подобных осложнений при лапароскопической холецистэктомии. Результаты данной работы определили рациональный и эффективный комплекс дифференциально -диагностических методов исследования больных раком внепеченочных желчных протоков, что ведет к уменьшению времени до получения специализированной хирургической помощи данной категории пациентов. Использование эндовидеохирургических операций при паллиативном лечении опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны приведет к улучшению качества жизни пациентов этой группы в послеоперационном периоде.
Полученные результаты внедрены в практическую работу хирургических отделений Дорожной клинической больницы им. НА Семашко ОАО «РЖД», Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения г. Москвы. Отдельные положения диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре общей хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета. АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:
Материалы и основные положения работы доложены на: 1-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 1996), 4-й конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Тула, 1996), 3-м Азиатско-Тихоокеанском конгрессе по эндоскопической хирургии (Стамбул, 1997), Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-летию со Дня рождения проф. Н.И. Напалкова (Ростов-на-Дону, 1998), 2-м Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 1999), на пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), на X Юбилейной конференции ассоциации хирургов -гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на объединенной научно-практической конференции хирургических кафедр МГМСУ и сотрудников хирургических отделений Дорожной больницы им. Н.А Семашко на ст. Люблино МЖД (Москва, 2004), на заседании кафедры хирургии РУДН с привлечением врачей ГКБ №64 г. Москвы (Москва, 2004), на заседании
Московского хирургического общества (Москва, 2005), на 8-м съезде Российского общества эндоскопических хирургов (Москва, 2005).
По теме диссертации опубликовано в печати 23 научные работы, из них 6 в центральной печати, подана заявка на получение патента РФ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ:
Материалы исследования изложены на 264 страницах машинописного текста и включают введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы. Материалы иллюстрированы 66 рисунками, 25 таблицами. Указатель литературы содержит 101 отечественный и 140 зарубежных источников.
Классификация интраоперационных повреждений ВЖП
Интраоперационные повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) продолжают оставаться одним из наиболее грозных осложнений как в хирургии билиопанкреатодуоденальной зоны , так и в абдоминальной хирургии в целом. Такие осложнения зачастую требуют от хирурга незамедлительного принятия решения [1,2,3,6,10,71,121,141,183,202]. При этом повторные операции на ВЖП все еще сопровождаются послеоперационной летальностью от 7 до 17% [26,57,58,59,66,205,211,214,216]. Несмотря на неоднократное обсуждение этой проблемы на различных съездах и конференциях, многочисленные сообщения и дискуссии на страницах периодической печати, многие вопросы диагностики и хирургического лечения этих состояний остаются открытыми. [10,12,13,22,58,69]. Также не выработан и единый алгоритм действий хирурга при возникновении ятрогенных повреждений желчных протоков в зависимости от локализации и характера повреждений [10,12,13,22].
Частота интраоперационных повреждений ВЖП составляет по данным разных авторов 0,09 - 3,0% от всех операций на органах брюшной полости [1,2,4,5,6,55]. Как правило ятрогенные травмы ВЖП происходят во время операций на желчных путях, чаще всего холецистэктомии, реже - при операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе [1,2,6,55,63,67,103,113,124,129,140,150,164,165].
Факторами, предрасполагающими к интраоперационному повреждению ВЖП, являются врожденные аномалии и вариабельность топографо-анатомических взаимоотношений в билиопанкреатодуоденальной зоне, инфильтративно-воспалительные изменения в области гепатодуоденальной связки, отсутствие адекватного технологического обеспечения [22,58,151,224]. Однако главной причиной, приводящей к ятрогенным повреждениям ВЖП ведут тактические и технические ошибки хирурга, связанные с незнанием или неумением хирурга найти выход в сложной ситуации, а иногда - излишняя самоуверенность [6,58]. Согласно систематизированным литературным данным к случайному ранению желчного протока во время операции приводят: 1) технические трудности, вызванные недостаточностью обезболивания; 2) неправильно выбранным разрезом брюшной стенки и узостью операционного доступа; 3) выраженные инфильтративно-воспалительные изменения в области слияния пузырного и общего печеночного протоков; 4) грубые манипуляции при выделении культи пузырного протока; 5) грубое инструментальное обследование желчного протока, предпринимаемое для выявления патологического процесса в нем, особенно если для этого применяются неприспособленные инструменты; 6) слишком резкое натяжение и перегиб общего печеночного протока (ОПП) или общего желчного протока (ОЖП) во время обработки культи пузырного протока; 7) принятие общего печеночного или общего желчного протока за пузырный проток; 8) попытка остановить кровотечение зажимом «вслепую» [55,61,72,73,74,75,82,83,90,218,219,223,238].
Выполнение в 1987 году Ф. Мюре первой лапароскопической холецистэктомии кардинально изменило принципы хирургического лечения желнокаменной болезни. В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия выполняется у 50-95% больных и уже мало кто подвергает сомнению преимущества этого метода [7,8,14,25,29,34,31,37,38,39,42,64,77,78,82,83,88,91,100,239]. Эндохирургию называют малоинвазивной и малотравматичной технологией, однако и при выполнении эндохирургических операций встречаются ошибки, неудачи и осложнения. Из всех осложнений лапароскопической холецистэктомии наиболее трагичными как для хирурга, так и для больного являются повреждения ВЖП. Их частота по данным разных большинства авторов варьирует от 0,06 до 5% от общего числа этих операций [7,8,24,30,43,67,82,83], что в 2-5 раз больше, чем при открытой холецистэктомии [88]. Однако в литературе встречаются сообщения, согласно которым частота повреждений ВЖП при традиционной и лапароскопической холецистэктомии одинакова и составляет 0,74% [134,153,178], и даже больше при открытом методе и составляет 0,61% [200,213,227]. Особо следует отметить, что внедрение в клиническую практику эндохирургических операций повлекло за собой появление нового механизма повреждения желчных протоков - выжигание стенки протока при электрокоагуляции ткани в зоне вмешательства, а также клипированию магистрального желчного протока при попытке наложить клипсу на пузырный проток [29,58].
Общая характеристика клинических наблюдений
Паллиативные вмешательства выполнены в 65 случаях. При дооперационной диагностике нерезектабельного образования, множественного метастазирования и тяжелого неоперабельного состояния больных, предпочтение отдавалось малоинвазивным методам декомпрессии. Произведено 52 чрескожных чреспеченочных холангиостомии и 5 эндопротезирований ВЖП как окончательная форма хирургического лечения. При неэффективности ЧЧХС, при интраоперационной диагностике нерезектабельной опухоли ВЖП, выполнено 12 паллиативных билиодигестивных анастомозов (БДА) с печеночными протоками на транспеченочных дренажах (ТПД). При отсутствии условий для формирования БДА, осложнениях ЧЧХС в виде перитонита в 16 случаях операция закончена наружным дренированием ВЖП после их реканализации.
Пациентов с опухолями дистального отдела общего желчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки было 57. Все пациенты этой группы нуждались в паллиативном вмешательстве, так как радикальное хирургическое лечение им было не показано в связи с наличием IV стадии (Т1 3N1M1) заболевания. Больные были разделены на 2 группы, в которых применялось то или иное оперативное лечение. Основную группу составили 12 больных, госпитализированных в 2000 - 2002 г. В контрольную группу вошли 45 пациентов, проходивших лечение в 1992 - 2002 г, которым были выполнены открытые операции, обе группы больных были однородными по основным статистическим показателям: возрасту, длительности механической желтухи, уровню биохимических изменений в крови, клинической тяжести состояния. Паллиативных холецистоэнтероанастомозов было выполнено 43, гепатикохоледоходуоденоанастомозов — 2, лапароскопических холецистоэнтероанастомозов 11, лапаросокопический холедоходуоденоанастомоз - 1. 2.2.2 Общая характеристика инструментальных методов исследования. В дооперационном периоде больным проводился комплекс обследований, выполняемых по соответствующим показаниям. Ультразвуковые исследования (УЗИ) выполнялись на цифровых сканерах "Hitachi EUB 6500", «Siemens G 60S Sono Line».
Цветное допплеровское картирование в комбинации с импульсной допплерографией с помощью ультразвукового сканера «ACUSON» -128ХР/10м (США), с использованием мультичастотного векторного датчика (2,5 — 4,0 Мгц), применяли для исследования сосудистых структур, а так же кровотока внутри и вокруг очагового образования в воротах печени.
Компьютерное томографическое исследование выполнялось на компьютерном томографе "СТ МАХ 640" III поколения, а спиральная компьютерная томография проводилась на аппарате «Shimadzu SCT-7000 ТН" в сочетании с внутривенным болюсным усилением рентгеноконтрастным веществом (76% раствор верографина из расчета 1 мл/кг веса, омнипак-300). С 1996 года исследования выполнялись на спиральном томографе Philips «Tomoscan SR 7000». Используется методика «тройной спирали»: после реконструкции нативных изображений, однократно перфузором вводится внутривенно 100 мл контрастного вещества (Ультравист-300, Омнипак-300) со скоростью 2-4- мл/сек и выполняются два сканирования - одно с задержкой 20 секунд, для получения артериальной фазы, другое с задержкой 80 секунд от начала введения контрастного вещества, для получения возвратной венозной фазы. При необходимости построения трехмерных изображений сканированеи проводилось тонкими срезами 2-4 мм. Магнитно- резонансная томография (МРТ).
МРТ — самый дорогой сканирующий метод диагностики, по стоимости превосходящий УЗИ в 6 раз, КТ в 2 раза. Его возможности по выявлению патологических изменений сравнимы с возможностями КТ, однако при соответствующей программе обследования МРТ позволяет получить изображение внутри- и внепеченочных протоков, равнозначное по качеству прямой холангиографии.
Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выполнялась пациентам при наличии подозрения на холангиолитиаз, опухоль дистального отдела общего желчного протока или поджелудочной железы, либо когда дистальную распространенность опухоли по гепатикохоледоху не удалось выяснить при неинвазивных методах исследования.
Антеградное контрастирование (ЧЧХГ) и ЧЧХС производилось под сочетанным ультразвуковым и рентгеновским контролем (стационарная рентгеновская установка «Stenoscop» фирмы JEM). Использовались, в основном, наборы инструментов и дренажных катетеров «Cook» (Голландия), в которые входили иглы Chiba, пластиковые бужи различного калибра (от 4 до 10 Fr), гибкие проводники разной длины и калибра, перфорированные катетеры типа Ring и Lunderquist коннекторы.
Лапароскопические операции выполнялись с использованием оборудования для эндоскопической хирургии производства компаний Karl Storz Endoscopie (Германия), Auto Suture (США), Circon-ACMI (США), Аксиома (Россия), Эндомедиум (Россия), состоявшего из эндовидеокамеры, видео монитора, хирургического осветителя и автоматического инсуффлятора. Применялся источник холодного света с галлогеновой лампой мощностью 250 Вт и стекловол оконным световодом длиной 250 см. Для сканирования изображения использовался цифровой видеопроцессор в комплекте с видеокамерой системы PAL.
Использовались операционные наборы инструментария многократного применения для лапароскопической хирургии. Для лапароскопического соединения тканей использованы следующие виды эндоскопического инструментария: троакары со шторковыми клапанами, гильзами диаметром 5 мм, 10 мм, 12 мм и винтовыми фиксаторами; иглодержатель с твердосплавными накладками на браншах и аксиальным расположением ручек; пинцет диаметром 5 мм с одной или двумя активными браншами, поворотным механизмом и накидной кремальерой; ножницы Metzenbaum диаметром 5 мм с поворотным механизмом; диссектор Maryland диаметром 5 мм с поворотным механизмом; электрохирургический крючок диаметром 5 мм; зажим Бэбкока диаметром 10 мм; кишечные жомы диаметром 5 мм и 10 мм, ретракторы диаметром 5 мм и 10 мм (рис. 10). Иглодержатель. Пинцет. Ножницы. Диссектор. Крючок. Зажим Бэбкок. Помимо традиционного набора для лапароскопической холецистэктомии по ходу лапароскопических операций при выделении пузырного протока и пузырной артерии использовались ультразвуковой диссектор фирмы "Soring" и гармонический скальпель "Ultracision" фирмы "Ethicon" со сменными насадками (Рис 9).
Инструментальные методы диагностики повреждений внепеченочных желчных протоков
Осложнения имелись у 7 пациентов (38,8%): у 4 — острый холангит у 2 -острый панкреатит, острый холецистит и печеночная недостаточность, у 1 -кровотечение из области папиллы на фоне холемии, что потребовало хирургического вмешательства. К факторам, побуждающим исследователей к выполнению ЭРПХГ при подозрении на опухоль желчных протоков относится возможность при данном исследовании взять биопсию внутрипротоковой слизистой, хотя в условиях холемии это связано с риском кровотечения. В наших наблюдениях из 9 биопсий, взятых при ЭРПХГ гистологически рак желчных протоков выявлено в 5 (55,5%) случаях. Несмотря на возможность гистологической верификации, высокий процент осложнений заставляет сдержанно относиться к выполнению ЭРПХГ при опухолях желчных протоков.
Чрескожная чреспеченочная холангиография, несмотря на инвазивный характер, по-прежнему остается «золотым стандартом» в определении характера поражения билиарного тракта при раке желчных протоков. Неоспоримым преимуществом ЧЧХГ также является непосредственная связь с выполнением ЧЧХС, которая, как отмечает М.В. Данилов и соавт. (1997), является единственным реальным путем превентивной декомпрессии билиарного тракта у больных с опухолевым блоком перед возможной радикальной операцией. Кроме того, накопленный опыт привел к убеждению, что прямое контрастирование протоковой системы печени любым малоинвазивным способом, при наличии билиарной гипертензии, должно быть завершено адекватным дренированием, в связи с высоким риском развития гнойного холангита в недренированном желчном дереве.
Перед выполнением ЧЧХГ пациентам выполнялось серошкальное УЗИ, дополняемое иногда дуплексным сканированием с целью определения наличия и степени желчной гипертензии, взаиморасположения магистральных сосудов печени и желчных протоков, границы правого синуса и наличия (возможного) в нем жидкости, наличия асцита. Асцит являлся относительным противопоказанием к выполнению вмешательства, и при его выявлении обычно первым этапом выполняли лапароцентез с дренированием брюшной полости под контролем УЗИ.
При наличии тяжелых сдвигов в коагулограмме протромбиновый индекс ниже 50%, и тромбоцитопении ниже 100.000/мм , в целях профилактики геморрагических осложнений коррекцию свертывающей системы крови, вводя на 3-4- дня 0,3 раствор викасола внутримышечно или внутривенно 10 мл/сут., и свежезамороженную плазму внутривенно. Результаты контролировали контрольными показателями коагулограммы.
Антибактериальная профилактика, в связи с высоким риском холангита, проводилась антибиотиками цефалоспоринового ряда П-Ш пооления в комбинации с аминогликозидами, либо фторхинолонами (ципрофлоксацин) в комбинации с метронидазолом за час до ЧЧХГ и в течение 1-3 суток после исследования.
Для более безопасного проведения манипуляции пункция желчных протоков выполнялась под контролем КТ или УЗИ. Сначала использовали правый боковой доступ правый боковой доступ в VIII-X межреберье. Для пункции выбирали, как правило наиболее расширенную часть периферических желчных протоков. Пункцию производили иглой СЫЬа. Проводилась аспирация 10-20 мл желчи, которая после визуальной ее оценки, направлялась на бактериологическое и цитологической исследование. Затем под контролем мобильного электронно-оптического преобразователя либо стандартной рентгенотелевизионной установки производили контрастирование билиарного дерева без избыточной гиперпрессии. Задачами прямого антеградного контрастирования являлись следующие: 1. Наличие билиарной гипертензии и ее выраженность. 2. Уровень обтурации желчных протоков. 3. Причину билиарной гипертензии. 4. Протяженность поражения желчных протоков в проксимальном и дистальном направлении. 5. Наличие разобщения билиарного дерева правой и левой доли печени, и как следствие, необходимость билатерального дренирования. 6. Наличие холангиогенного абсцедирования. После выполнения холангиографии выполнялась ЧЧХС по одной из принятых методик (по Сельдингеру, с помощью стилет-катетера, «тонкоигольным» с помощью иглы Chiba, сверхтонкого проводника и набора дилятаторов, или одноэтапная «телскоптческая» методика ЧЧХС).
При типе опухоли Bismuth I, ограничивались односторонним дренированием. При полном разобщении правой и левой доли печени (Bismuth II-IV), даже при отсутствии явлений холангита, выполняли билатеральное дренирование, так как по нашим наблюдениям, холангит неизбежно развивался в недренированной доле печени после диагностических и желчеотводящих вмешательств. Для этого чаще использовали передний доступ в эпигастрии для дренирования левой доли печени. По-возможности старались выполнить билатеральное дренирование одномоментно, однако при тяжелом состоянии пациента и при возникновении трудностей или осложнений дренирования с одной стороны, дренирование контрлатеральной протоковой системы выполняли через сутки после первого вмешательства, проводя в это время интенсивную инфузионную, антибактериальную и, при необходимости, гемостатическую терапию. ЧЧХГ выполнено при раке ВЖП в 115 случаях. В 100% определен уровень блока желчеоттока. Чувствительность ЧЧХГ в определении опухоли ВЖП составила 95,1 %.
Алгоритм действий хирурга при «свежих» повреждениях внепеченочных желчных протоков
Реканализация опухоли печеночных протоков с транспеченочным дренированием при раке ПЖП осуществлялись в основном до 1988 года. Накопленный опыт выполнения этих операций у пациентов с опухолями ПЖП позволил сформировать отрицательное отношение к подобным вмешательствам, поскольку практически никогда не удавалось обеспечить адекватную декомпрессию всех внутрипеченочных протоков обеих долей печени. Попытки добиться адекватной декомпрессии внутрипеченочных протоков ретроградным дренированием, через реканализированную опухоль, в большинстве случаев обречены на неудачу, так как проводятся практически вслепую. Даже при выполнении интраоперационной холангиографии нет полной уверенности в правильной установке и фиксации дренажа. Это влечет за собой развитие гнойного абсцедирующего холангита, недостаточное купирование желтухи и печеночную недостаточность, провоцирующие и другие осложнения. Кроме того, часто имеются проблемы с миграцией дренажей, подтеанием инфицированной желчи и развитием таких грозных осложнений, как перитонит и внутрибрюшные абсцессы. Высокий процент тяжелых осложнений и летальности заставили нас практически отказаться в последние годы от данного вида операции, в единичных случаях она вынужденно выполнялась в связи с осложнениями малоинвазивных желчеотводящих вмешательств.
Альтернативой лапаротомных операций являются малоинвазивные желчеотводящие вмешательства. Несколько радужное отношение к ним на этапе овладения методикой выполнения сменило понимание также их небезопасности. Наш опыт малоинвазивных вмешательств при опухолях желчных протоков представлен двумя видами методик: ЧЧХС и эндопротезирование, в связи с рецидивом желтухи и холангита, которое оказалось также неэффективным и желтуха купирована ЧЧХС. Вдругом наблюдении у больного при выполнении ЭРПХГ выявлено прорастание ранее чрескожно установленных в другом учреждении «Wall stent» и удалось стентирование только правого печеночного протока. Однако отмечено нарастание желтухи, выполнена попытка ЧЧХС, осложнившаяся асцит-перитонитом, потребовавшим лапаротомии и санации брюшной полости (большего объема операции состояние больного выполнить не позволило -общий билирубин 940 мкмоль/л). В дальнейшем желтуха купирована, причем эндопротезирование оказалось окончательным видом декомпрессии. У 1 пациента стентирование осложнилось острым деструктивным холециститом и холангитом. Выполнена холецистэктомия, однако в дальнейшем прогрессировала печеночная недостаточность, имелись желудочно-кишечные кровотечения, приведшие к летальному исходу. Анализируя этот небольшой опыт, тем не менее, считаем возможным сделать вывод, что при раке проксимальных желчных протоков высокий опухолевый блок создает чрезвычайные трудности для ретроградного стентирования, которое часто не достигает адекватной декомпрессии и сопряжено в этом случае с высоким риском осложнений и неблагоприятных исходов.
Гораздо более эффективным малоинвазивным методом желчеотведения, по нашему опыту, является ЧЧХС. Всего при раке ПЖП выполнено 83 ЧЧХС.
Имелось 14 смертельных исходов, таким образом, общая летальность при ЧЧХС составила 16,8%. Все летальные исходы были в группе пациентов, которым ЧЧХС планировалась как основная и окончательная хирургическая процедура. Еще в одном случае после удачно выполненной ЧЧХС и купирования желтухи выполнена диагностическая лапаротомия, и ЧЧХС оказалась также основным видом декомпрессии. Так, в этой группе из 149 пациентов летальность составила 25%. Это объясняется тем, что чрескожные малоинвазивные вмешательства у этого крайне тяжелого контингента больных с длительной интенсивной желтухой, часто наличием холангита, билиарным циррозом печени, явной или скрытой печеночной недостаточностью, и обширной распространенностью опухоли по печеночным протокам, часто осложняются кровотечением и подтеканием желчи в брюшную полость, острым холангитом с абсцедированием, печеночной недостаточностью после декомпрессии, гемобилией. Осложнения, у этой категории больных раком ПЖП имелись в 63,4% наблюдений и носили сочетанный характер.
По характеру дренирования ЧЧХС различались следующим образом: односторонние и билатеральные, наружные и наружно-внутренние. При раке ПЖП необходимо стремиться к выполнения билатерального и наружно-внутреннего дренирования, поскольку в подавляющем большинстве случаев имеется разобщение опухолью билиарного дерева правой и левой доли печени, а наружно-внутреннее дренирование позволяет уменьшить потерю желчи и электролитов. Однако, необходимо учесть, что это ведет к большему числу проколов печени и повышению травматичности вмешательства, что значительно повышает риск осложнений. Поэтому, на основании собственного опыта мы считаем, что попытки выполнить наружно-внутреннее, либо билатеральное чрескожное дренирование не должны быть настойчивыми у данной категории тяжелых больных раком ПЖП.
Из таблицы видно, что после билатерального дренирования летальных исходов не было, что свидетельствует о том, что данный вид декомпрессии обеспечивает наиболее адекватное желчеотведение и является предпочтительным при неоперабельном раке ПЖП. Необходимо также отметить тенденцию к уменьшению количества осложнений при выполнении ЧЧХС с накоплением опыта подобных вмешательств. В целом же, считаем возможным выполнение ЧЧХС в качестве основного и завершающего хирургического вмешательства при явно нерезектабельной опухоли желчныхQ
