Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Характеристика материала и методов исследования 34
Глава 3. Клиника и диагностика случайно выявленных опухолей надпочечников 39
3.1. Характеристика основных сопутствующих патологий у больных с инсиденталомами надпочечников 39
3.2. Данные лучевых методов диагностики у больных с инсиденталомами надпочечников 40
3.3. Данные гормональных исследований у больных с инсиденталомами надпочечников 49
Глава 4. Морфологическая характеристика случайно выявленных опухолей надпочечников 57
Глава 5. Лечение больных со случайно выявленными опухолями надпочечников 66
5.1. Показания к хирургическому лечению больных с инсиденталомами 66
5.2. Операционные доступы к надпочечникам 67
5.3. Осложнения после адреналэктомии и лечение 69
Глава 6. Результаты адреналэктомии 72
Обсуждение 81
Выводы 9G
Практические рекомендации 92
Список литературы 93
- Характеристика основных сопутствующих патологий у больных с инсиденталомами надпочечников
- Данные гормональных исследований у больных с инсиденталомами надпочечников
- Показания к хирургическому лечению больных с инсиденталомами
- Осложнения после адреналэктомии и лечение
Введение к работе
Актуальность темы. В последнее время, в связи с широким применением в клинической практике высокоразрешающих методов исследования, наблюдается увеличение количества случайно выявляемых опухолей надпочечников [77, 83, 181].
Несмотря на достижения современной медицины, вопросы диагностики, ведения, определения показаний к хирургическому лечению, тактики оперативного вмешательства и состояния гормонального фона организма после операции у больных с инсиденталомами надпочечников остаются актуальными [12, 92, 102].
Особенно большой интерес представляет гормональная активность таких опухолей; как показали исследования последних лет, определённое количество инсиденталом обладают гормональной активностью, недостаточной для проявления клинических симптомов синдрома Кушинга, или Конна, но способной вызывать некоторые нарушения гемодинамики [41, 132, 176]. Также недостаточно чётко определены критерии диагностики субклинических проявлений данных синдромов.
Большое внимание уделяется эффективности адреналэктомии при образованиях надпочечников с различной морфологической структурой.
Вышесказанное послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Целью исследования являлось определение показаний к хирургическому лечению и его эффективности у больных со случайно выявленными образованиями надпочечников.
Для достижения поставленной цели выдвигались следующие задачи:
1. Изучение гормонального фона у больных со случайно выявленными образованиями надпочечников до и после оперативного вмешательства в ближайшем и отдалённом периоде.
Сравнение гормональной активности случайно выявленных опухолей надпочечников с учётом их морфологической структуры.
Сопоставление результатов применения различных методов диагностики с данными гистологических исследований удалённых препаратов.
Сравнительная оценка операций, осуществлённых традиционным способом и с применением эндовидеохирургических методов.
Научная новизна исследования. На основании анализа клинических данных и состояния эндокринной системы до и после оперативного вмешательства у больных со случайно выявленными образованиями надпочечников определены показания к оперативному вмешательству и оценена эффективность односторонней адреналэктомии у рассматриваемого контингента больных с субклиническим течением разных патологий.
Личное участие автора в проведении исследования. Участие автора в исследовании выразилось в определении основной идеи работы, личном участии в проведении диагностических и лечебных мероприятий, выполнении статистической обработки и анализа полученных данных.
Практическая ценность работы. В результате изучения стероидогенеза у больных со случайно выявленными опухолями надпочечников обнаружены нарушения, проявляющиеся повышением содержания в крови как конечных, так и промежуточных продуктов стероидогенеза гормонов надпочечников. Комплексное использование современных методов диагностики позволило разработать тактику действий при случайно выявленных опухолях надпочечников и оценить состояние гормонального фона организма в разные сроки после адреналэктомии с учётом их морфологической структуры.
Основные положения, выносимые на защиту:
У определённого количества больных с инсиденталомами отмечается повышение секреции гормонов надпочечников и их предшественников.
Адреналэктомия эффективна только при наличии автономно функционирующих опухолях надпочечников.
Критериями злокачественного образования надпочечников являются большие размеры опухоли, неоднородная структура, повышенная плотность по данным компьютерной томографии, увеличение содержания в крови 11-дезоксикортизола и дегидроэпиандростерон-сульфата, что является показанием для выполнения традиционного оперативного вмешательства.
Реализация работы и её апробация. Основные положения работы и её результаты были доложены и обсуждены на заседаниях кафедры хирургии им. Н. Д. Монастырского СПбМАПО (2003 г.), заседании проблемной комиссии «Хирургия и смежные специальности» СПбМАПО (2003 г).
Результаты проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н. Д. Монастырского СПбМАПО и применяются в хирургическом отделении академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объём работы. Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 229 источников. Работа иллюстрирована 39 рисунком и 10 таблицами.
Характеристика основных сопутствующих патологий у больных с инсиденталомами надпочечников
У больных со случайно выявленными образованиями надпочечников наиболее часто встречающимся симптомом являлась артериальная гипертензия. Она выявлялась у 59 (66,3%) пациентов, из 89 больных с первичной патологией надпочечников. В основном это явление трактовалось как гипертоническая болезнь. Такая гипертензия больными переносилась довольно легко, давление редко достигало высоких цифр и успешно снижалось гипотензивными препаратами. 27 (30,3%) больных страдали ожирением, в основном лёгкой и средней степени тяжести. У 18 (20,2%) пациентов отмечалось нарушение углеводного обмена различной степени тяжести, среди них у 3 (16,7%) - сахарный диабет (СД) 1-го типа, у 6 (33,3%) - СД 2-го типа, у 9 (50%) - нарушение толерантности к глюкозе. У 18 (20,2%) больных отмечена различная патология щитовидной железы, в основном без гормональной активности (табл. 3).
Учитывая тот факт, что образования надпочечников у рассматриваемого контингента больных выявлялись случайно, — при обследовании по поводу других заболеваний или профилактическом обследовании, первоначально они лоцировались в основном при УЗИ (у 72 (75%) больных) и лишь потом выполнялась КТ (образование надпочечника выявлено у 75 (92,6%) больных) и (или) МРТ (опухоль надпочечника выявлена у 16 (100%) больных) забрюпшнного пространства для уточнения диагноза.
При дооперационном этапе обследования больных довольно часто обнаруживалось повышение содержания гормонов и их предшественников коркового слоя надпочечников в крови на разном этапе стероидогенеза, которое могло вызвать появление симптоматики субклинического синдрома Кушинга, или синдрома Конна.
Ретроспективно проанализированы данные лабораторных и морфологических исследований (табл. 7).
Повышение концентрации кортизола нередко наблюдалось при наличии аденом коркового слоя надпочечников. Также отмечалось отклонение от нормы соотношения концентраций кортизола и кортизона при определении спектра гормонов в крови методом ВЭЖХ. Различия были статически достоверными при сравнении этих показателей с данными группы контроля (р 0,01), с данными пациентов с кистозными образованиями (р 0,05), а также с аденокарциномами (р 0,05). Концентрация предшественника минералокортикоидного ряда, 11-дезоксикортикостерона, достоверно превышала таковую в контрольной группе (р 0,01).
Вышеуказанное повышение содержания кортизола и, особенно, нарушение соотношения концентраций кортизона и кортизола довольно чётко выражалось при определении последних в моче методом ВЭЖХ у 14 (70%) из 20 обследованных с аденомами коркового слоя надпочечников.
Что касается кистозных образований надпочечников, повышения содержания гормонов или их предшественников практически не наблюдалось (см. табл. 7).
Особенностью изменения гормонального фона в организме при наличии рака коркового слоя надпочечника можно считать повышение содержания 11-дезоксикортизола; - различия были достоверными по сравнению со всеми остальными группами (р 0,01). Также у больных с данной патологией часто выявлялось повышение концентрации 11-дезоксикортикостерона; - различия были статистически достоверными (р 0,05) по сравнению с показателями всех остальных групп кроме пациентов с аденомами коркового слоя надпочечников.
В контрольной группе концентрация кортизола, соотношение содержания кортизола и кортизона и количество предшественников гормонов были ниже, чем в остальных группах (кортизол - 58,5±4,4 нг/мл; кортизон - 30,4±2,0 нг/мл; кортизол/кортизон - 2,0+0,2 нг/мл; кортикостерон - 12,8+1,9 нг/мл; 11-дезоксикортикостерон - 11,2+1,6 нг/мл; 11-дезоксикортизол - 3,4±0,6 нг/мл).
При исследовании базальной концентрации кортизола как в утренние, так и в вечерние часы у больных с аденомами коркового слоя надпочечников выявлено достоверное повышение данных показателей по сравнению с данными контрольной группы (р 0,01).
Статистически значимое снижение содержания АКТГ получено у больных с аденомами коркового слоя надпочечников по сравнению с контрольной группой (р 0,05).
Определена отрицательная корреляция между концентрацией АКТГ и содержанием вечернего кортизола у больных с аденомами коркового слоя надпочечников и выявлен её статистически значимый показатель до операции (г= -0,4197; р 0,01).
Что касается амплитуды суточного ритма секреции кортизола, у 12 (27,9%) пациентов с аденомами коркового слоя надпочечников отмечено снижение этого показателя, - вечерняя концентрация превышала 50% показателя утренней концентрации. Такой же феномен наблюдался у 2 (20%) больных с аденокарциномами.
Проба Лиддла с малыми дозами дексаметазона (2 мг) была проведена у 31 больных со светлоклеточными, у 10 пациентов со смешанноклеточными, у обоих с тёмноклеточными аденомами коркового слоя надпочечников; у 13 больных с кистозными образованиями; у 9 пациентов со злокачественными опухолями коркового вещества надпочечников; у 2 больных с феохромоцитомой и у пациентов с гемангиомой, неирофибромой, мезенхимальной тератомой (по 1 больному).
Данные гормональных исследований у больных с инсиденталомами надпочечников
Как известно, диагноз у пациентов с опухолями надпочечников без явной клинической симптоматики гиперкортицизма молено трактовать как субклинический синдром Кушинга, если присутствует не менее двух признаков дисфункции гипофизарно-адреналовой системы. С учётом этого среди обследованного континента данная патология диагностирована у 12 (13,5%) больных, 11 женщин и 1 мужчины в возрасте от 36 до 75 лет (в среднем 56 лет). Диаметр удалённых опухолей колебался от 3 до 7,5 см (в среднем 4,0 см). При гистологическом исследовании удалённых препаратов обнаружены 5 светлоклеточных, 1 тёмноклеточная и 6 смешанноклеточных аденом коркового слоя надпочечников. Наличие артериальной гипертензии лёгкой и средней степени тяжести отмечено у 11 пациентов. 2 больных страдали СД 1-го типа, один пациент - СД 2-го типа и у одного выявлено НТГ. У 6 пациентов отмечалось ожирение.
Среди больных с субклиническим синдромом Кушинга снижение концентрации АКТГ с неполным подавлением секреции кортизола на фоне пробы с 2 мг дексаметазона выявлено у 4 пациентов. У 4 больных отмечено снижение концентрации АКТГ и амплитуды суточного ритма секреции кортизола. У 2 пациентов зафиксировано снижение амплитуды суточного ритма секреции кортизола с неполным подавлением после проведения пробы с 2 мг дексаметазона. У 2 больных выявлено больше двух признаков нарушения функции гипофизарно-адреналовой системы. У всех больных с отрицательным результатом пробы с 2 мг дексаметазона дополнительно проведена проба с 8 мг дексаметазона - содержание кортизола не снижалось менее 50% отисходного показателя.
Среди 6 больных (5 женщины, 1 мужчина в возрасте от 38 до 69 лет), у которых при многократных исследованиях, также отмечалось повышение концентрации кортизола в крови после проведения пробы с 2 мг дексаметазона, у 2 пациентов выявлялось полное подавление секреции кортизола; а у остальных такой же эффект наблюдался после пробы с большими (8 мг) дозами дексаметазона. Среди них у 2 больных удалось зафиксировать повышение концентрации АКТГ. Все больные страдали артериальной гипертензией лёгкой и средней степени тяжести. У 3 пациентов отмечалось ожирение и у одного - СД 2-го типа. Вышеуказанное дало повод заподозрить у этих больных наличие патологии центрального (гипофизарного) генеза. При дополнительном исследовании головного мозга объёмного образования гипофиза не было обнаружено. В последующем при гистологическом исследовании в 5 случаях выявлено наличие светлоклеточной аденомы, среди них в 3 наблюдениях — и гиперплазия коркового слоя надпочечников. В одном случае обнаружено смешанноклеточная аденома коркового вещества надпочечника. Размеры опухолей колебались от 2,5 до 6,5 см (в среднем 3,9 см).
У 4 больных при многократных исследованиях, выявлено повышение концентрации альдостерона (максимум 140 пг/мл, норма 10-105 пг/мл); при этом наблюдалось снижение концентрации калия и ангиотензина I до субнормальных величин. После проведения ортостатической пробы у 2 больных зафиксировано повышение концентрации альдостерона больше чем на 25% от базального уровня, а у остальных пациентов подобное явление не наблюдалось, что свидетельствует о зависимости патологии от АКТГ. Все пациенты страдали артериальной гипертензией. При гистологическом исследовании удалённых препаратов обнаружены светлоклеточные аденомы, а в 2 случаях - и гиперплазия коркового слоя надпочечников.
Надо также отметить интересный факт: у 4 пациентов отмечено многократное повышение концентрации 11-дезоксикортикостерона в крови, концентрация альдостерона оставалось нормальной, а содержание ангиотензина I было снижено. У всех больных выявлено снижение концентрации калия до субнормального уровня. У одного удалось выявить повышение концентрации АКТГ; у 2 больных содержание кортизола достигало верхней границы нормы, а у 2 пациентов оставалось в диапазоне нижней границы нормы; у 2 больных концентрация 11-дезоксикортизола превышала норму примерно в 3,5 раз. У больных со сниженным содержанием гормонов наблюдалось лишь незначительное повышение концентрации альдостерона после проведения ортостатической пробы, что свидетельствует о независимости процесса от юкстагломерулярного аппарата; а у остальных 2 пациентов отмечено повышение содержания альдостерона после пробы более чем на 25% от исходного показателя, что исключает возможность наличия АКТГ-зависимой патологии.
Показания к хирургическому лечению больных с инсиденталомами
Использовались почти все возможные оперативные доступы к надпочечникам, как традиционные, так и эндовидеохирургические. 34 (35,4%) больных прооперированы традиционным путём. Среди них в 17 случаев была выполнена торакофренотомия, в 17 случаях - люмботомия в 11-ом межреберье без вскрытия плевральной полости. Применяя традиционный доступ различного вида, мы учитывали в основном сторону локализации патологии.
У 62 (64,6%) пациентов были применены эндовидеохирургические методы; в 25 случаях был выполнен внебрюшинный, а 37 наблюдениях -лапароскопический доступ, среди них в 8 случаях операция дополнялась лапароскопической холецистэктомией по поводу желчнокаменной болезни.
При выборе способа оперативного вмешательства учитывали, в первую очередь, размер образования: считали нецелесообразным применение эндовидеохирургических методов при опухолях, диаметр которых превышал 5 см, из-за высокого риска малигнизации.
При выборе эндовидеохирургического доступа принимали во внимания локализацию опухолевого процесса и сопутствующие заболевания. При лапароскопическом доступе, наложение пневмоперитонеума увеличивает риск развития интраоперационных осложнений у больных с нарушениями функций сердечно-сосудистой системы. Хотя надо отметить, что визуализация надпочечника при внебрюшинном доступе значительно труднее, чем при лапароскопии, в 6 случаях потребовалась конверсия, и средняя продолжительность оперативного вмешательства также была больше (табл. 9).
При сравнении длительности хирургического вмешательства с использованием эндовидеохирургических методов и традиционного доступа при опухолевых поражениях надпочечников было получено статистически достоверное снижение этого показателя (р 0,01) (рис. 29).
Образования надпочечников у обследованных нами больных были выявлены случайно, эта патология не вызывала ощутимого сдвига гормонального фона поэтому предоперационная подготовка пациентов не отличалась от таковой при других общехирургических заболеваниях.
Операции при случайно выявленных опухолях надпочечников проводились под эндотрахеальным наркозом.
Хотя в подавляющем большинстве случаев применения особенной тактика во время комбинированной анестезии не требовалось, в одном случае, при наличии гормонально-неактивной феохромоцитомы, наблюдалось возникновение адреналового криза во время пневмоперитонеума и выделения железы. По этой причине анестезиологическая служба была всегда готова к развитию подобных осложнений.
Среди осложнений, развивающихся во время адреналэктомии и в послеоперационном периоде наблюдалась геморрагия, в основном венозная. Проведено сравнение количества случаев интраоперационных осложнений при традиционных и эндовидеохирургических вмешательствах (табл. 10).
Надо отметить, что во всех 5 случаях развития геморрагии при внебрюшинном доступе пришлось осуществить конверсию и продолжить операцию традиционным методом.
В раннем послеоперационном периоде надпочечниковая недостаточность наблюдалась у 20 (22,5%) больных. Надо отметить, что подобное осложнение после односторонней адреналэктомии при инсиденталомах надпочечников не характеризировалось тяжёлым течением, в основном проявлялось недомоганием, умеренным снижением артериального давления; при лабораторных исследованиях выявлялось снижение концентрации кортизола в сыворотке крови менее 150 нмоль/л в утренние часы. Такая, недостаточность легко купировалась глюкокортикоидными препаратами. В раннем послеоперационном периоде применялись препараты синтетического кортизола для внутривенного введения (в основном солукортеф), а потом назначался кортизона ацетат в таблетированной форме. Длительность заместительной терапии была разной, но в большинстве случаев не превышала 1,5 месяцев. Доза назначаемого препарата также была различной. Отмену препарата проводили постепенно. Постоянную заместительную терапию получали только те больные, у которых выявлен скрытый системный дефицит ПР-гидроксилазы или 21-гидроксилазы. Надо отметить, что послеоперационная надпочечниковая недостаточность гораздо чаще наблюдалась у больных с субклиническим синдромом Кушинга - в 6 (50%) случаях и у лиц со скрытым системным дефицитом ферментной системы - в 3 (100%) случаях, чем у пациентов без этих патологий - в 11 (13,8%) случаях.
Среди ранних послеоперационных осложнений также выделено нагноение послеоперационной раны, которое имело место всего в 2 (2,1%) случаях. Гнойно-инфекционные осложнения встречались у пациентов с хорошо развитой подкожной жировой клетчаткой после люмботомии в одиннадцатом межреберье. Процесс ни разу не распространялся ниже подкожной жировой клетчатки.
Осложнения после адреналэктомии и лечение
Надо отметить, что у незначительного числа пациентов с неаденомными доброкачественными образованиями надпочечников, у которых до операции было отмечено повышение концентраций надпочечниковых гормонов, после оперативного вмешательства в разные сроки не отмечалось каких-либо отклонений от нормы. Также не выявлено нарушения гормонального фона в разные сроки после оперативного вмешательства у больных с нормальным дооперационным содержанием кортизола.
Статистически достоверное повышение концентрации АКТГ по сравнению с дооперационным показателем наблюдалось у больных с аденомами коркового слоя надпочечников через 6 месяцев после адреналэктомии (р 0,05) (рис. 31).
По нашим данным, отмечено достоверное снижение концентрации кортизола после адреналэктомии у больных с аденомами коркового слоя надпочечников через 3 месяца, 6 месяцев и год (р 0,01) (рис. 32). Статистически значимое снижение соотношения содержания кортизола и кортизона по сравнению с дооперационным показателем получено через 3 месяца (р 0,05), 6 месяцев и 1 год (р 0,01) (рис. 33).
Средняя концентрация кортизола до операции и в разные сроки после неё у больных с аденомами коркового слоя надпочечников (норма 40-90 нг/мл).
При обследовании больных с субклиническим синдромом Кушинга после оперативного лечения отмечено устранение или явное улучшение течения гипертонической болезни у 10 (83,3%) пациентов. У одного больного с НИ данная патология полностью исчезла. Ранняя послеоперационная надпочечниковая недостаточность успешно устранялась пероральным приёмом низких доз кортизона ацетата, продолжительность заместительной терапии не превышала одного месяца.
Что касается пациентов, у которых до операции было заподозрено гипофизарное происхождение патологии, только в одном (16,7%) случае наблюдалось стойкое снижение артериального давления после адреналэктомии. У остальных больных улучшения не отмечалось. При обследовании в разные сроки после оперативного вмешательства сохранялась повышенная концентрация кортизола в крови у 5 (83,3%) пациентов. У 2 больных через 2 и 3 года после адреналэктомии выявлено наличие опухоли коркового слоя гомогенного строения размерами 1 и 1,5 см в другом надпочечнике. При повторном исследовании головного мозга объёмное образование гипофиза не обнаружено. Из 4 больных с субклиническим течением первичного гиперальдостеронизма вызванного постоянной незначительной гиперсекрецией альдостерона, после адреналэктомии у 2 пациентов наступило явное улучшение течения данной патологии: устранилась артериальная гипертензия, до нормальных величин снизилось содержание альдостерона, произошла стойкая нормализация концентраций калия и ангиотензина І. У остальных больных с гиперплазией надпочечников ощутимых положительных сдвигов не отмечено.
Из 4 больных с многократным повышением концентрации 11-дезоксикортикостерона в крови до операции у 2 пациентов снизилось его содержание, устранилась гипокалиемия и повысилась концентрация ангиотензина І. У остальных больных выявлена ранняя послеоперационная надпочечниковая недостаточность, которая была успешно купирована синтетическим глюкокортикоидным препаратом (кортизона ацетат), после пробной отмены заместительной терапии гормональные сдвиги были аналогичными дооперационным.
У Больного, со скрытым системным дефицитом 21-гидроксилазы, развилась послеоперационная надпочечниковая недостаточность, и ему была назначена заместительная терапия. При обследовании после постепенной отмены препарата, содержание кортизола и альдостерона оказалось несколько ниже нормы, а концентрация ангиотензина I - повышенной.
Особенно тщательное гормональное исследование было проведено у пациентов со злокачественными образованиями надпочечников в разные сроки после оперативного вмешательства. Как отмечалось, такие больные до операции в основном страдали повышением содержания 11-дезоксикортизола. В разные сроки после оперативного вмешательства наблюдалось снижение концентрации этого субстрата.
