Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
CLASS Глава 2. Общая характеристика больных и методов исследования 2 CLASS 6
2.1. Характеристика обследованных больных 26
2.2. Характеристика методов исследования 31
CLASS Глава 3. Результаты исследования и обсуждение 4 CLASS 6
3.1. Результаты предоперационного обследования 46
3.2. Результаты хирургического лечения 73
3.3. Результаты динамического наблюдения 87
Заключение
Выводы
Практические рекомендации 11з
Список литературы 115
- Характеристика обследованных больных
- Характеристика методов исследования
- Результаты предоперационного обследования
- Результаты хирургического лечения
Введение к работе
Опухолевые поражения надпочечников длительное время считались относительно редко встречающимися заболеваниями. Широкое внедрение в клиническую практику высокотехнологичных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ), и их совершенствование (появление УЗ-датчиков с высокой разрешающей способностью, цветного допплеровского картирования, спиральной и мультиспиральной КТ и т.д.) значительно повысило частоту выявления заболеваний, которые ранее диагностировали на поздних стадиях или выявляли случайно на аутопсии. Наступление и расцвет эры лучевых методов диагностики привели к резкому увеличению частоты выявления опухолей и кист различных органов, в том числе и клинически «немых» опухолей надпочечников - так называемых инциденталом (Ветшев П.С., 1998, 1999; Калинин А.П., 2000, 2004; Майстренко Н.А., 2001; Reinske М., 1992). Хорошо известно, что под «инциденталомой» (от лат. «incidens» или англ. «incident» - случай, случайность, побочное обстоятельство) понимают опухоль надпочечника, обнаруженную случайно в основном при КТ, а также при УЗИ или МРT брюшной полости проводимых в связи с другими заболеваниями (Ветшев П.С., 1998; Clark О.Н., 1997; Kloos R.T., 1995). По разным данным при КТ инциденталомы выявляют в 0 3-4 36% наблюдений (Clark ОН 1997; Glazer HS 1982; Kloos R Т 1995; Linos DA 1996; Rothmund М., 2000; Siren J., 1993), a при аутопсии - в 1,4-8,7% (Abecassis М., 1985; Bondanelli М., 1997; Caplan R.H., 1994; Copeland P.M., 1984; Hedeland H,, 1968; Herrera M.F., 1991). До 1974 года в мировой литературе было описано всего 178 наблюдений клинически «немых» адренокортикальных опухолей, диагностированных прижизненно. С начала 80-х годов XX века по образному выражению некоторых авторов (Grifin G.T., 1994), в мире развертывается настоящая «эндокринная эпидемия», обусловленная указанными выше причинами.
Постоянно увеличивающееся число пациентов с инциденталомами надпочечников ставит перед клиницистами все новые и новые вопросы, многие из которых остаются нерешенными до сих пор.
Вместе с тем, для самих пациентов, которые нередко считают себя практически здоровыми людьми, случайно выявленная опухоль надпочечника коренным образом меняет весь образ жизни, зачастую превращаясь в «трагическую случайность», влекущую за собой ряд диагностических (в т.ч. инвазивных) и лечебных мероприятий.
Тактика ведения таких пациентов представляет собой актуальную проблему для врачей различных специальностей, широко обсуждаемую на страницах медицинской печати. Несмотря на обилие публикаций, по-прежнему отсутствует единый общепринятый алгоритм обследования пациентов с инциденталомами, не определено место различных инструментальных методов диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, ангиографии, сцинтиграфии, ТАБ) в топической и дифференциальной диагностике инциденталом, определении характера опухоли. Кроме того, в литературе отсутствуют работы, содержащие комплексную сравнительную оценку сочетанного применения диагностических методов исследования. В связи с этим весьма важной является задача определения оптимального сочетания и последовательности применения диагностических методов в зависимости от предполагаемого характера поражения надпочечников.
До сих пор отсутствует единое мнение о подходах к лечению пациентов с инциденталомами, четко не определены показания к хирургическому лечению или динамическому наблюдению. Некоторые авторы (Barry М.К., 1998; Hensen J., 1999; Siren J., 2000 и др.) больше склоняются к динамическому наблюдению за пациентами, объясняя это незначительной частотой обнаружения злокачественных опухолей среди инциденталом, их низкой тенденцией к росту и к появлению гормональной активности. Другие же (Linos D.A., 1996; Майстренко Н.А. и соавт., 2001; Щетинин В.В. и соавт., 2002 и др.) призывают к более активной хирургической тактике. Всплеск оперативной активности но отношению к инциденталомам в последние годы связан прежде всего с развитием видеоэндоскопической и миниинвазивной хирургии надпочечников.
В литературе мы обнаружили лишь единичные работы, посвященные отдаленным результатам хирургического лечения инциденталом, а также результатам длительного (более 3-х лет) динамического наблюдения. Отсутствуют работы, посвященные сравнительной оценке результатов хирургического лечения и динамического наблюдения, что представляется особенно важным, учитывая неоднозначные подходы к лечению этой категории пациентов.
Именно такие исследования, основанные на принципах доказательной медицины, могли бы пролить свет на правильную тактику ведения пациентов с инциденталомами надпочечников.
Таким образом, отсутствие единых подходов к лечению пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников, число которых постоянно возрастает, наличие единичных работ, посвященных отдаленным результатам хирургического лечения или динамического наблюдения, отсутствие единого оптимального диагностического алгоритма для этой категории пациентов обусловливают актуальность настоящего исследования.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Цель исследования. На основании изучения информативности различных инструментальных методов исследования, отдаленных результатов хирургического лечения или динамического наблюдения больных с инциденталомами, выработать оптимальный диагностический алгоритм обследования и рациональную тактику лечения этой категории пациентов.
Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:
Провести сравнительный анализ чувствительности и специфичности методов инструментальной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфии, ТАБ, ангиографии) инциденталом.
Выработать рациональный диагностический алгоритм для пациентов с инциденталомами.
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения и динамического наблюдения пациентов с аденомами надпочечников.
Определить показания к хирургическому лечению или динамическому наблюдению этой категории больных.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
В работе впервые произведена комплексная оценка информативности различных инструментальных методов (УЗИ, КТ, МРТ, сцинтиграфии, ТАБ, ангиографии) в дифференциальной диагностике инциденталом, разработан оптимальный дифференциально-диагностический алгоритм, способствующий максимально точному установлению клинического диагноза на дооперациониом этапе.
Впервые на большом клиническом материале произведена сравнительная оценка отдаленных результатов хирургического лечения гормонально-неактивных аденом надпочечников и длительного динамического наблюдения пациентов с этими опухолями. На основании этого уточнены и сформулированы показания к хирургическому лечению и динамическому наблюдению, что в целом позволило оптимизировать лечебно-диагностическую тактику у пациентов с инциденталомами.
ВНЕДРЕНИЕ
Дифференциально-диагностический алгоритм внедрен в практику клиники Факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова. Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры Факультетской хирургии №1 ММА им. И.М. Сеченова.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Апробация работы состоялась на совместном заседании научной конференции кафедры Факультетской хирургии №1 и клиники Факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ММА им. И.М. Сеченова 3 февраля 2006 г.
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертационная работа изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 рисунками, 5 таблицами, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка, литературы, включающего 152 источника, в том числе 118 зарубежных.
Характеристика обследованных больных
В исследование включено 172 пациента с инциденталомами, находившихся на обследовании и лечении в отделении эндокринной хирургии клиники Факультетской хирургии (КФХ) ММА им. И.М. Сеченова с 1993 по 2005 год. Во всех наблюдений опухоль надпочечника была выявлена случайно при УЗИ (54%) или КТ (46%) брюшной полости, проведенных амбулаторно в связи с другими причинами (диспансерное обследование, желчнокаменная болезнь, хронический панкреатит, хронический гепатит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, травмы и др.). В группу исследования включены только те больные, у которых отсутствовала клиническая картина и лабораторное подтверждение известных эндокринных синдромов (Иценко-Кушинга, гиперальдостеронизма, феохромоцитомы и др.). На основании первичного обследования 78 пациентов (45%) были оперированы в 1993-2005гг., 94 (53%) - не были оперированы и находились под динамическим наблюдением в сроки от 8 месяцев до 12 лет. Из 94 пациентов, находившихся под наблюдением, в последующем (в течение следующего года) было оперировано лишь 2 (2,1%) больных в связи с увеличением опухоли в размерах.
Таким образом, оперировано было 80 пациентов, 92 - не были оперированы. Как оперированные, так и находившиеся под динамическим наблюдением пациенты были активно вызваны на очередное или внеочередное контрольное обследование в течение 2005 года.
Полученные данные, таким образом, являются результатом архивной разработки историй болезни с 1993 по 2002 г. и анализа собственного материала с 2002 по 2005 г.
Все 80 прооперированных больных (первая группа) прошли контрольное обследование в 2005 г. Мужчин было 17 (21%), женщин 63 (79%). Средний возраст на момент операции составил 52,2± 10,9 лет (18-68 лет). Пациенты трудоспособного возраста составили 58,8%: 47 человек находились в возрасте до 55 лет.
Артериальной гипертонией страдали 52 (65%) пациента, длительность заболевания составила в среднем 8,8±5,1 лет. У 8 (10%) больных диагностирован сахарный диабет II типа или нарушение толерантности к углеводам. 52 (65%) пациента страдали избыточной массой тела, причем у 38 (47,5%) зафиксировано ожирение I-ІЙ степени. У 7 (8,8%) пациентов отмечено сочетание ожирения или избыточной массы тела, артериальной гипертонии и нарушения толерантности к глюкозе - компоненты так называемого метаболического синдрома. Среди других сопутствующих заболеваний: атеросклеротический кардиосклероз (2), желчнокаменная болезнь (2), хронический калькулезный панкреатит (I), рак ободочной кишки, состояние после гемиколэктомии (2), рак левой почки (1), рак молочной железы, состояние после комплексного лечения (1), рак яичников, состояние после комплексного лечения (1), состояние после удаления рабдомиосаркомы бедра (1), папиллярный рак щитовидной железы, состояние после левосторонней гемитиреоидэктомии (1), многоузловой коллоидный зоб (1). у 10 (12,5%) пациентов не было выявлено никаких сопутствующих заболеваний, до момента обнаружения опухоли надпочечника они считали себя здоровыми людьми. У 78 пациентов опухоли были односторонними (в 45 наблюдениях опухоль локализовалась с правой стороны, в 33 - с левой), в двух наблюдениях (2,5%) опухоли локализовались в обоих надпочечниках.
Время, прошедшее с момента операции, составило в среднем 3,4±2,2 года или 40,1±26,1 месяцев (10 мес. - 10 лет).
Из 92 неоперированных пациентов контрольное обследование в 2005 г прошли 80 человек. Трое пациентов умерло в возрасте 78, 66 и 64 лет на протяжении седьмого, четвертого и второго годов наблюдения. Причинами смерти, со слов родственников, являлись соответственно: острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда и двусторонняя пневмония, осложнившаяся острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Семеро пациентов выбыло из-под наблюдения по причине смены места жительства или отсутствия возможности связи с ними. Двое пациентов отказались пройти контрольное обследование по причине хорошего самочувствия и отсутствия у них каких-либо жалоб.
Среди 80 неоперированных пациентов (вторая группа), прошедших контрольное обследование, мужчин было 21 (26%), женщин 59 (74%). Средний возраст пациентов при первичном обследовании в клинике составил 56,6±М,6 лет (24 - 79 лет). Следует отметить, что практически половину от общего числа (47,5%) составили пациенты трудоспособного возраста: 38 человек находились в возрасте до 55 лет.
Характеристика методов исследования
При первичном обследовании пациента с впервые выявленным образованием надпочечника диагностический алгоритм состоял из следующих этапов. I этап. Оценивали анамнез, жалобы и проводили клинический осмотр пациента, что позволяло выявить или предположить заболевание эндокринной системы. Устанавливали наличие «онкологического анамнеза», наследственности по заболеваниям со стороны сердечно-сосудистой системы, профессиональных вредностей, травм живота и поясничной облас ти. Обращали внимание на жалобы пациента, которые могли быть следст вием гормональной активности: наличие артериальной гипертонии, сопровождающих ее вегетативных реакций, изменение внешности и веса, перераспределение подкожно-жирового слоя, наличие мышечной слабости и др. Подробно изучали характер, длительность артериальной гипертонии, сопровождающие ее симптомы, состав проводимой гипотензивной терапии и эффект от нее. При клиническом осмотре определяли индекс массы тела (ИМТ - соотношение массы тела к квадрату роста в метрах), состояние кожных покровов и слизистых оболочек, распределение подкожно-жирового слоя, исследовали основные гемодинамические показатели. Измерение артериального давления проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ: троекратно, с интервалом в 1 минуту, в одно и то же время, как правило, утром, в положении сидя после 5-минутного отдыха. За конечное значение принимали среднее их двух последних измерений [23]. Измерение АД продолжали на протяжении 7 дней, затем для каждого пациента рассчитывали среднее систолическое АД (САД) и среднее диастолическое АД (ДАД). При необходимости проводили суточное мониторирование АД. II этап. Проводили лабораторные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови с обязательным исследованием уровня глюкозы, электролитов и гормональные исследования: определение уровня кортизола, альдостерона, активности ренина плазмы (АРП) в периферической крови, а также суточной экскреции кортизола, альдостерона, адреналина, норадреналина, гомованилиновой кислоты (ГВК) и ванилинминдалььной кислоты (ВМК) в моче. У части больных с пароксизмальным течением артериальной гипертонии использовали трехчасовой послекризовый забор мочи с определением количества адреналина, норадреналина, ВМK.
Забор крови для гормонального исследования осуществляли в 8 часов утра в горизонтальном положении около постели больного, который находился в лежачем положении до забора крови минимум.5 часов, натощак, из локтевой вены. Исследование проводили «на чистом фоне», с предварительной отменой гипотензивных препаратов в течение 2 недель.
Для выявления функциональных нарушений со стороны гипофизарно-надпочечниковой системы использовали тест с 2 мг дексаметазона (метод применяется с 2001 года). Тест проводили по следующей схеме: в первый день в 8-00 утра производили забор крови для определения уровня кортизола. В 24-00 этого же дня пациент принимал per os 2 мг дексаметазона. В 8-00 следующего дня вновь производили забор крови для определения уровня кортизола. Тест считали положительным, если уровень кортизола оставался на прежнем уровне или снижался менее чем на 50% и, таким образом, можно было предположить автономную секрецию гормонов опухолью [34].
Сбор мочи для исследования суточной экскреции гормонов проводили в течение суток, начиная со второй порции мочи в первый день и заканчивая первой утренней порцией следующего дня. Сбор мочи для исследования экскреции альдостерона и катехоламинов проводили с консервантом (15 мл уксусной кислоты для альдостерона и 50 мл 10% раствора серной кислоты для катехоламинов). Исследование проводили «на чистом фоне» с отменой ряда гипотензивных и других препаратов (таких как допегит, анальгин, поливитамины и др.), из рациона исключали некоторые продукты питания (ванильный сахар, чай, бананы, орехи, цитрусовые, свекла, морковь, шоколад, кофе), способные повлиять на результаты анализов.
Биохимическое исследование венозной крови проводили всем больным в межклинической биохимической лаборатории ММА им. И.М. Сеченова (зав. - д.м.н. Т.Д. Большакова) автоматизированным методом на аппарате «LabMed» (Германия).
Гормональное исследование проводили в межклинической лаборатории гормонального анализа ММА им. И.М. Сеченова (зав. - А.Л. Иванова). Исследование кортизола плазмы проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с помощью отечественного набора реактивов «Стероид ИФА-кортизол». Определение альдостерона, активности ренина -радиоиммунологическим методом с использованием стандартного набора сывороток «Cis bio international» (Франция) и «Imrnunotech» (Чехия).
Кортизол и альдостерон в суточной моче определяли с помощью тест-набора «Imrnunotech» (Чехия)
В суточной моче и 3-х часовой пробе адреналин, норадреналин определяли флюориметрическим методом Эйлера - Лишайко в модификации Э.Ш. Матлиной; ВМК - методом высоковольтного электрофореза (по Т.Д. Большаковой).
Результаты предоперационного обследования
В группе оперированных пациентов на основании обследования показания к операции распределились следующим образом. В 38 (47,5%) наблюдениях опухоль имела однородную структуру, но ее размер превышал 3 см; в 2иаблюдениях размер не превышал 3 см, но структура образования была неоднородная; в 12 наблюдениях большие размеры (более 3 см) сочетались с неоднородной структурой; у 2 пациентов в ходе наблюдения отмечено увеличение однородной опухоли на 10 мм в течение 2 годов наблюдения; в 4 наблюдениях (из 6) до операции диагностированы или заподозрены немые феохромоцитомы; в 5 - миелолипомы больших размеров; в 11 - диагностированы кистозные поражения, в 7 наблюдениях: -многокамерные и с мягкотканным компонентом (цистаденомы); у 18 пациентов (независимо от размеров и структуры опухоли) выявленные гормональные нарушения послужили показанием для оперативного лечения. Из 18 (22,5%) пациентов с изменениями гормонального фона у 8 было выявлено повышение уровня кортизола в периферической крови и/или суточной моче в 1,5-2 раза, при этом лишь в 4 наблюдениях отмечалось сочетанное повышение кортизола в крови и моче. В 2 наблюдениях повышение уровня кортизола в моче сочеталось с повышенным уровнем альдостерона мочи в 1,5 раза; сниженной активностью ренина плазмы. Средний уровень кортизола крови у этих пациентов составил 566,2+2 Нмоль/Л (208 - 950 нмоль/л), мочи - 410,9±272,5 нмоль/сут (135 - 1074 нмоль/сут). Малая дексаметазоновая проба, проведенная 24 пациентам была положительной в 5 наблюдениях, в 3 наблюдениях положительная проба сочеталась с повышением уровня кортизола крови и/или.мочи в 15-2 раза. Таким образом, 10 (12,5%) пациентам был установлен диагноз преклинического синдрома Иценко-Кушинга: в 8 наблюдениях на основании повышенных цифр кортизола (в сочетании с положительной дексаметазоновой пробой в 3 наблюдениях) и в 2 - на основании положительной дексаметазоновой пробы при нормальных цифрах кортизола. В 8 (10%) наблюдениях установлен диагноз преклинического гиперальдостеронизма на основании повышения уровня альдостерона в суточной моче в сочетании с низкой активность ренина плазмы. Средний уровень альдостерона крови составил 88,0±44,4 пг/мл (23 - 180 пг/мл), альдостерона мочи - 38,5±19,2 нмоль/с (15,1 - 82 нмоль/с), активности ренина плазмы - 0,74±0,77 нг/мл/ч (0,02 - 2,5 нг/мл/ч).
Следует отметить, что из 18 пациентов с установленными гормональными нарушениями 17 человек страдали артериальной гипертонией, при этом в 14 наблюдениях гипертония сочеталась с избыточной массой тела. Подчеркнем, что ни в одном наблюдении не выявлено развернутой клинической картины синдрома Иценко-Кушинга или Конна. При морфологическом исследовании у 16 пациентов диагностированы аденомы надпочечников, в 1 наблюдении диагностирована киста надпочечника, в 1 -адренокортикальный рак.
На основании данных морфологического исследования удаленных опухолей у 52 (65%) пациентов диагностированы аденомы коры надпочечников: у 36 - светлоклеточная, у 8 - смешанноклеточная, у 7 -темноклсточная (из них в 3 наблюдениях аденома имела атипичное строение), в 1 наблюдении диагностирована аденома с некрозом. У пациентов, основанием для операции которых послужило увеличение опухоли в размерах, диагностированы светлоклеточные аденомы. Адренокортикальный рак был обнаружен в 3 наблюдениях, что составило 3,75% среди всех опухолевых поражений. У 5 пациентов диагностированы миелолипомы, у б (7,5%) - немые феохромоцитомы, в 1 наблюдении -феохромобластома. В 1 наблюдении диагностирована фиброма, в 1 - метастаз рака почки. Кистозные поражения (кисты, цистаденомы) надпочечников были выявлены у 8 пациентов (3 пациентам было проведено склерозирование кисты). Результаты гистологического исследования представлены в табл. 3.
Результаты хирургического лечения
Пациенты были обследованы в сроки от 10 месяцев до 10 лет после хирургического лечения (в среднем 3,4±2,2 года).
При обследовании данных за рецидив опухоли или кисты в ипси- или контралатеральном надпочечнике не получено. У пациентов с диагностированным адренокортикальным раком в 1 наблюдении отмечена генерализация заболевания на первом году после операции, в 2 наблюдениях рецидива опухоли, генерализации не отмечено на втором и третьем годах наблюдения.
Во всех наблюдениях не отмечено клинических или лабораторных проявлений надпочечниковой недостаточности после оперативного лечения.
Достоверных отличий между средним уровнем систолического артериального давления (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) до и после оперативного лечения выявлено не было.
Основной интерес представляют результаты хирургического лечения пациентов с аденомами надпочечников, которые мы и рассмотрим ниже.
Показаниями к операции у этих пациентов служили: размеры опухоли более 3 см, неоднородность ее структуры, увеличение в размерах за время наблюдения, наличие лабораторных признаков гормональных нарушений.
В этой группе пациентов до оперативного лечения в 38 (73%) наблюдениях отмечена артериальная гипертония, которая в 84% сочеталась с избыточной массой тела или ожирением различных степеней. У 4 пациентов отмечено сочетание артериальной гипертонии, нарушения толерантности к углеводам и ожирения. Гормональные нарушения выявлены у 16 (20%) пациентов; в 2 наблюдениях они не сопровождались какой-либо клинической картиной; в 14 - сочетались с артериальной гипертонией, а в - с артериальной гипертонией, нарушением толерантности к углеводам и ожирением. Диагноз преклинического синдрома Иценко-Кушинга был установлен 8 пациентам (15,3% от всех аденом): в 6 наблюдениях на основании повышенных цифр кортизола в крови и/или моче (в сочетании с положительной дексаметазоновой пробой в 3 наблюдениях) и в 2 - на основании положительной дексаметазоновой пробы при нормальных цифрах кортизола. Соотношение пациентов с нормальным АД, артериальной гипертонией и гормональными нарушениями до операции представлено на рис.
При ретроспективном сопоставлении с данными морфологического исследования установлено, что положительная дексаметазоновая проба отмечалась при темноклеточных или смешанноклеточных аденомах с преобладанием темных клеток, при светлоклсточных аденомах дексаметазоновая проба была отрицательной. Повышение уровня кортизола в крови и/или моче отмечалось при всех типах аденом. Повышенный уровень альдостерона отмечался при светлоклеточных аденомах и во всех наблюдениях сочетался с избыточной массой тела.
Поскольку артериальная гипертония традиционно считается симптомом гормонально-неактивных аденом [20,30,33,106], особенно при выявленных гормональных нарушениях, мы прежде всего проанализировали динамику этого показателя. Соотношение пациентов с нормальным артериальным давлением и артериальной гипертонией до операции в зависимости от морфологического типа аденомы представлено на рис. 20.
Средний уровень САД до операции составил 151,1+21,3 мм рт.ст. (110 - 220 мм рт.ст.), средний уровень ДАД составил 91,8±11,3 мм рт.ст. (70 - 120 мм рт.ст.). В раннем послеоперационном периоде у 96% пациентов сохранялась нормотензия на фоне проводимой заместительной гормональной терапии или без нее. При измерении же АД в отдаленные сроки после операции отмечено, что средний уровень САД составил 147,7±19,9 мм рт.ст. (НО - 180 мм рт.ст.), средний уровень ДАД - 89,7±10,7 мм рт.ст. (70 - 110 мм рт.ст.), при этом показатели статистически не отличались от предоперационных (р 0,05). Таким образом, в целом не было отмечено статистически значимых изменений АД после операции у пациентов с аденомами надпочечников.
При более детальном анализе установлено, что в группе пациентов со светлоклеточными аденомами достоверного снижения АД в отдаленные сроки после операции отмечено не было: среднее САД до операции 153,2±22,6 мм рт.ст. (120 - 220 мм рт.ст.), после операции - 150+16,1 мм рт.ст, (120 - 180 мм рт.ст.), р 0,05; среднее ДАД до операции 92,5±11,8 мм рт.ст. (70 - 120 мм рт.ст.), после операции - 94,6+9,2 мм рт.ст (80 - НО мм рт.ст), р 0,05.
В группе же пациентов с темноклеточными и смешанноклеточными аденомами АД после операции было достоверно ниже, чем до операции. Так, при темноклеточных аденомах до операции САД составило 146,7±22,4 мм рт.ст. (110 - 170 мм рт.ст.), после операции - 124,4+8,8 мм рт.ст. (110 - 140 мм рт.ст.), р 0,05; до операции ДАД составило 88,7±12,7 мм рт.ст. (70 - 100 мм рт.ст.); после операции - 80,0±8,7 мм рт.ст. (70 - 90 мм рт.ст.), р 0,05.
