Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы стр. 10.
Глава 2 Материалы и методы исследования стр. 30.
Глава 3 Хирургическое лечение случайно выявленных опухолей надпочечников стр. 39.
3.1 Основные клинические проявления СВОН стр. 39.
3.2 Топическая диагностика СВОН стр. 48.
3.3 Хирургическое лечение СВОН и ближайшие результаты стр. 61.
3.4 Морфологическая характеристика СВОН стр. 67.
Глава 4 Отдаленные результаты и качество жизни после адреналэктомии стр. 83.
Глава 5 Динамическое наблюдение за больными СВОН стр. 92.
Глава 6 Математическое прогнозирование морфологической структуры СВОН стр. 99.
Обсуждение стр. 106.
Заключение стр. 124.
Выводы стр. 127.
Практические рекомендации стр. 128.
Библиографический список
Приложение
- Основные клинические проявления СВОН
- Топическая диагностика СВОН
- Хирургическое лечение СВОН и ближайшие результаты
- Морфологическая характеристика СВОН
Введение к работе
Актуальность темы
С начала 80-х годов XX века опухоли надпочечников перестали считаться редкими заболеваниями (Калинин А.П., 2008; Куликов Л.К., 2009). По образному выражению некоторых авторов (Griffmg G.T., 1994; Fajardo R., 2004), в мире развертывается настоящая «эндокринная эпидемия», что связано с широким внедрением в клиническую практику высокоинформативных прижизненных методов топической диагностики: ультразвукового сканирования (УЗИ), компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) (Дедов И.И., 2003; Калинин А.П., 2005; Ветшев П.С,2005).
Совершенствование визуализирующей диагностики заболеваний надпочечников привело к появлению новой проблемы в эндокринной хирургии -случайно выявленных опухолей надпочечников (СВОН), так называемых инциденталом (ИН). Хирургическое вмешательство остается основным методом лечения новообразований надпочечников. Общепризнанно, что злокачественные и гормональноактивные опухоли надпочечников (ГАОН) подлежат удалению оперативным путем. Однако вопросы хирургической тактики при случайно обнаруженных бессимптомных опухолях надпочечников в настоящее время остаются дискутабельными. Ряд авторов (Hensen J., 1999; Siren J., 2000) склоняется к динамическому наблюдению за пациентами, объясняя это незначительной частотой обнаружения злокачественных опухолей среди СВОН, их низкой тенденцией к росту и к появлению гормональной активности. Другие исследователи (Linos D.A., 1996; Ветшев П.С., 1999; Щетинин В.В., 2002) призывают к более активной хирургической тактике. По данным B.D.Saunders, число адреналэктомий в США с 1980 по 2000 год увеличилось в два раза. Аналогичная ситуация отмечена и в России. Некоторые ориентируются на размер СВОН при выборе показаний к хирургическому вмешательству, причем этот критерий варьирует от 2 до 7 см.
Для предоперационной дифференциальной диагностики бессимптомных опухолей надпочечников используют различные схемы исследований гормонального фона и топической диагностики. Некоторые методы дороги и трудоемки, а компьютерная томография (КТ) и МРТ позволяют предположить морфологическую структуру опухоли с точностью от 75 до 99%. В то же время, по результатам гистологического исследования удаленных новообразований надпочечников удельный вес адренокортикального рака среди СВОН составляет 2,4-4,5% (Favia G., 2000; Ветшев П.С., 2005; Katabami Т., 2005), а опухоли со скрытой гормональной активностью диагностируются в 7-12% (Favia G., 2000; Ветшев П.С., 2005; Katabami Т., 2007). Остается актуальным поиск критериев дооперационной диагностики злокачественных опухолей, а также образований со скрытой гормональной активностью среди СВОН. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения СВОН показывает, что у ряда больных уровень
артериального давления (АД) снижается, однако сведения достаточно разноречивы. Качество жизни (КЖ) у этих больных изучено недостаточно. При динамическом наблюдении у 5-14% пациентов с СВОИ возникают показания для оперативного лечения (Rossi R.,2000; Коваленко Е.И., 2006), но четких критериев для отбора на хирургическое лечение и динамическое наблюдение нет. Поэтому проблему диагностики и тактики ведения пациентов со случайно выявленными опухолями надпочечников, можно считать актуальной.
Цель работы Оптимизировать диагностический алгоритм и хирургическую тактику при случайно выявленных опухолях надпочечников.
Основные задачи исследования
Изучить особенности клинических проявлений, биохимические и гормональные показатели при случайно выявленных опухолях надпочечников в зависимости от их морфологической структуры.
Выявить наиболее значимые клинические и рентгенологические критерии дооперационной дифференциальной диагностики образований надпочечников, требующих обязательного хирургического вмешательства.
Оптимизировать алгоритм хирургической тактики при СВОИ.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, а также качество жизни у больных, оперированных по поводу СВОИ, в зависимости от ее морфологической структуры.
5. Оценить результаты динамического наблюдения за больными со случайно
выявленными опухолями надпочечника.
Научная новизна
На основании изучения клинико-морфологических параллелей у больных со случайно выявленными образованиями надпочечников установлено, что удельный вес злокачественных опухолей и бессимптомных феохромоцитом среди них составляет 23,6%.
Клинические проявления СВОИ зависят от их морфологической структуры. Доброкачественные аденомы ассоциированы с длительным течением артериальной гипертензии (АГ), ожирением 2-3ст, нарушением углеводного обмена. Для злокачественных опухолей характерно наличие стойкого болевого синдрома различной интенсивности в сочетании с общесоматическими проявлениями.
На основании корреляционного анализа предложены прогностические критерии для дооперационной дифференциальной диагностики СВОН с учетом клинической картины, результатов УЗИ и компьютерной томографии. К предикторам злокачественных образований надпочечников отнесли размер, высокую плотность, неоднородность структуры, неровность контура, наличие очагов некроза и увеличенных лимфоузлов. Сочетание всех этих признаков
значительно повышает достоверность диагноза. Математическое моделирование позволяет на дооперационном этапе предположить морфологическую структуру СВОН с высоким уровнем статистической значимости. Оптимизирован алгоритм хирургической тактики при СВОН.
Установлено, что отдаленные результаты и КЖ после адреналэктомии зависят от морфологической структуры СВОН, возраста пациента и наличия сопутствующих заболеваний. При диспансерном наблюдении за больными СВОН у 41% из них отмечен рост опухоли и изменение ее внутренней структуры, причем у большинства (71%) из них это происходит в первые три-четыре года наблюдения. В результате проведенного исследования уточнены показания к хирургическому лечению и динамическому наблюдению больных СВОН.
Практическая значимость
На основании сопоставления клинической картины, результатов исследования гормонального фона, УЗИ и КТ уточнены показания для оперативного лечения и диспансерного наблюдения больных СВОН. Разработан алгоритм диспансерного наблюдения этой категории пациентов. Определены предикторы рецидива артериальной гипертензии после адреналэктомии у больных со СВОН. Применение уравнений классификации, основанных на клинических данных и комплексной оценке результатов лучевого исследования, позволяет на дооперационном этапе выделить опухоли надпочечников, подлежащие обязательному удалению с точностью до 96,9%, что дает возможность правильно оценить ситуацию и выбрать дальнейшую тактику ведения этих пациентов.
Положения, выносимые на защиту
Для СВОН характерен полиморфизм с преобладанием гор мононеактивных аденом (43,8%). Клинические проявления этих образований зависят от их морфологической структуры.
Тактика ведения пациентов со СВОН определяется на основании сопоставления клинических и лабораторных данных, а также на комплексной оценке результатов компьютерной томографии.
Математическое моделирование позволяет с высокой степенью достоверности провести дооперационную дифференциальную диагностику морфологической структуры СВОН.
Отдаленные результаты хирургического лечения и качество жизни после адреналэктомии зависят от морфологической структуры образования. После удаления аденом надпочечников зафиксировано достоверное снижение уровня артериального давления в послеоперационном периоде, а показатели качества жизни по всем шкалам ниже, чем в других группах СВОН.
При динамическом наблюдении за пациентами с гормононеактивными образованиями надпочечников рост опухоли, изменение ее структуры и появление гормональной активности обнаружен у 41% в основном в первые 3-4 года диспансеризации.
Внедрение в практику
Практические рекомендации по дифференциальной диагностике, прогнозированию послеоперационного периода, а также по ведению больных со СВОИ в отдаленном периоде, внедрены в работу первого хирургического отделения ГУЗ «Ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы» (ГУЗ ПККБ). Диспансерное наблюдение за больными с гормононеактивными образованиями надпочечников небольшого размера проводится в поликлинике ГУЗ ПККБ.
Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава, для преподавания студентам V-VI курсов, врачам-интернам, врачам-ординаторам и курсантам.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2007), на международной дистанционной научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику» (Пермь, 2008), на XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Пермь, 2008), на итоговой научной сессии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (Пермь, 2009), на IV международной конференции «Онкология - XXI век» (Хошимин, Вьетнам, 2009), на XVIII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009). Работа обсуждена на совместном заседании научно - координационного совета по хирургии ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава 1 июня 2009 года, а также на заседании научной проблемной комиссии по хирургии ГОУ ВПО УГМА Росздрава 1 октября 2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично осуществляла курацию 32 больных на дооперационном этапе и в послеоперационном периоде. Самостоятельно выполнила одну операцию, участвовала в качестве ассистента в 20. Под контролем д.м.н. профессора Н.С.Ефимовой самостоятельно выполнила морфометрическую часть морфологического исследования гистологических материалов. Провела анкетирование, диспансерное наблюдение за 45 пациентами в течение последних 4-х лет. Самостоятельно провела набор материала, статистическую обработку полученных данных и математическое моделирование.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Текст иллюстрирован 24 таблицами, 75 рисунками, 9 формулами, диаграммой и схемой. Библиографический указатель литературы содержит 232 наименования, из них 121 отечественный и 111 иностранный источник.
Основные клинические проявления СВОН
СВОН у 36 (40,5%) из 89 были диагностированы при обследовании больных с предположительным диагнозом желчнокаменной, мочекаменной болезни и др., еще у 3-х (3,4%) — в первый триместр беременности. В 40 (44,9%) случаях повышенный уровень АД или необъяснимая другими причинами локальная боль явились основанием для целенаправленного поиска патологии надпочечников. При поступлении в клинику все больные предъявляли неспецифические жалобы, не позволяющие по клинической картине судить о функциональной активности опухоли надпочечников. В 10 (11,2%) случаях течение заболевания было бессимптомным. Большинство пациентов предъявляли жалобы на повышение АД (53), болевой синдром различной локализации (40), одышку (32), головную боль (27), слабость (15), головокружение (14), изменение веса (11), нарушение менструального цикла (5), повышение температуры тела (4), гирсутизм (4) и диспепсические расстройства (4) (таблица 3.1.1.).
У наших пациентов со СВОН наиболее часто встречающимся симптомом было повышение уровня АД 53 (59,5%). В таблице 3.1.2 наглядно представлена частота встречаемости АГ в разных возрастных группах в зависимости от морфологической структуры СВОН. Артериальная гипертензия была диагностирована в основном у пациентов старше 40 лет - 44 (83%). Только 9 (17%) из 53 человек были в возрасте от 20 до 39 лет. Из таблицы видно, что АГ чаще встречается в группе аденом надпочечников (52,8%), чем в других группах.
Мы провели ретроспективный анализ клинической картины СВОН с учетом данных патоморфологического исследования удаленных новообразований надпочечников.
В I группе больных (п=39) с аденомами надпочечников основным клиническим проявлением был метаболический синдром, проявляющийся артериальной гипертензией — 28 (71,8%) , НТГ — 4 (10,3%) и ожирением - 11 (28,2%) (таблица 3.1.3). У большинства пациентов (18) была пароксизмальная форма АГ. В межкризовый период уровень АД соответствовал нормальным показателям, а во время криза поднимался до 160-180/90-100 мм рт ст.
Длительность АГ была в среднем 8,3±11,3 лет. В большинстве случаев повышение уровня АД сопровождалось головными болями распирающего характера в височных и затылочной областях. Все пациенты с темноклеточными аденомами надпочечников отмечали стойкое повышение уровня АД с периодическими кризами, сопровождающимися головной болью, слабостью. Коррекция высокого уровня АД проводилась приемом антигипертензивных препаратов. Часть пациентов - 18 (46,2%) отмечали боли различной интенсивности, которые локализовались в подреберьях или поясничных областях на стороне опухоли. Боли имели ноющий непостоянный характер, умеренную интенсивность и, как правило, были связаны с физической нагрузкой или изменением положения тела. Только у 4-х из 39 больных с аденомами течение заболевания было бессимптомным.
Во II группе больных (п=Т6) у 10 из 15 пациентов с псевдокистами надпочечников имелась АГ 2-Зст. по уровню АД. У 3-х из них были периодические непродолжительные кризы АГ, во время которых отмечали головные боли и боли в области сердца. Кризы купировали обычными антигипертензивными препаратами. Длительность АГ составила в среднем 5,4±6,2 лет. В этой группе только 5 (31,3%) пациентов страдали ожирением (индекс массы тела 30). СД 2 типа был диагностирован у 3-х пациентов. Половина пациентов этой группы - 8 (50%) предъявляла жалобы на постоянные
Топическая диагностика СВОН
Объемные образования надпочечников у 36 (40,4%) больных выявлены случайно при обследовании по поводу других заболеваний органов брюшной полости или при плановых профилактических осмотрах. Первоначально их обнаруживали в основном при УЗИ 60 (67,4%). В дальнейшем выполняли КТ (81) или МРТ (5) забрюшинного пространства для уточнения характера образования надпочечника. У 30 (33,7%) пациентов опухоли надпочечника первоначально диагностировали при КТ, выполняя обследование по поводу хронического панкреатита, холецистита, заболеваний почек, а также при наличии нелокализованных болей в брюшной полости и при диспансеризации. УЗИ выполнено 60 из 89 оперированных пациентов. Опухоли надпочечников обнаружили справа у - 34 (56,7%) и слева у - 26 (43,3%).
При УЗИ аденомы надпочечника (п=24) лоцировались как небольшие образования диаметром 3,9±1,5 см круглой или овальной формы с четкими ровными контурами и имели гипоэхогенную однородную или умеренно неоднородную структуру (рис.3.2.1.1.). надпочечника (эхограмма) (эхограмма) С относительно большой точностью определяли кистозные опухоли надпочечников (п=13). Они имели типичные признаки жидкостного образования с наличием капсулы (рис.3.2.1.2.). У 2-х больных с кистами обнаружена неоднородность структуры образования из-за наличия кальцинатов. Средний размер кист составил 7,4±3,5 см.
При УЗИ гормональнонеактивного рака надпочечника (п=4) обычно находили крупное патологическое образование с неровными бугристыми контурами (2), смещающее соседние органы (рис.3.2.1.3, 3.2.1.4). Эхоструктура была неоднородной (2), определяли очаги распада с жидким содержимым и неровным внутренним контуром. Размер в среднем составил 8,3±3,6 см.
У пациентов с узелковой гиперплазией надпочечников (п=4) в проекции верхнего полюса почки находили гипоэхогенное неоднородное образование с нечеткими контурами, средним размером 3,5±0,5 см.
Липомы надпочечников (п=4) выглядели как очаговые образования в проекции верхнего полюса почки, однородной структуры, имеющие средний размер 5,8±0,6 см.
Феохромоцитомы (п=10), по данным УЗИ, выявляли как гипоэхогенные образования округлой формы с ровными и четкими контурами, а также наличием капсулы (рис.3.2.1.5, 3.2.1.6). У пациентов с потенциально агрессивными и злокачественными феохромоцитомами (5) определяли гетерогенную структуру, что связано с наличием кровоизлияний, полостей некроза с жидким содержимым. Размер феохромоцитом в среднем составил 7,9±4,7 см. Примечание: - Размер аденом надпочечников достоверно ниже, чем размер бессимптомных феохромоцитом, адренокортикального рака и кистозных образований (р 0,05).
Косвенные УЗИ-признаки (большой размер, резко негомогенная структура, наличие кальцинатов) дают возможность предположить злокачественную природу образования. У 9 из 60 больных этот диагноз был подтвержден после морфологической верификации опухоли надпочечника.
Хирургическое лечение СВОН и ближайшие результаты
При определении показаний к хирургическому лечению больных со СВОН учитывали данные физикального осмотра пациентов, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. В первую очередь оценивали жалобы пациентов и их гормональный статус. Как было сказано выше, у 22 больных (24,7%) было выявлено минимальное повышение содержания гормонов и их метаболитов на разных этапах стероидогенеза, которое было недостаточным для развития яркой клинической картины синдрома Кушинга или Кона, но могло вызывать некоторые нарушения центральной гемодинамики, например артериальную гипертензию. Поэтому повышение уровня гормонов надпочечников в сочетании с артериальной гипертензией и наличием образования в проекции надпочечника мы считали показанием к операции. Кроме того, учитывали не только размер, но и другие характеристики образования, такие как структура, .плотность, наличие капсулы и включений-в структуру опухоли-по данным КТ или МРТ. При этом, конечно, учитывали косвенные признаки злокачественного1 роста (неровный контур, неоднородная структура, увеличенные лимфоузлы). Полученные данные сопоставляли с возрастом и полом пациентов, а также наличием сопутствующих заболеваний.
С учетом полученных данных, показанием к. оперативному лечению при случайно выявленных опухолях надпочечников считали: — любые минимальные проявления гормональной активности новообразования; — СВОН с признаками злокачественного роста (неровный контур, неоднородная структура, прорастание окружающих тканей и органов, увеличенные лимфоузлы), независимо от их размеров и гормональной активности (по результатам клинического и инструментального обследования); — подозрение на бессимптомную феохромоцитому по результатам клинического, лабораторного и лучевого методов исследования (повышение экскреции КА при нормальном уровне артериального давления и наличии образования надпочечника плотностью 30 HU, которая увеличивается при внутривенном контрастировании); - случайно выявленные опухоли надпочечников с любыми характеристиками размерами более 3 см у пациентов молодого возраста; — увеличение размеров и/или изменение ее структуры СВОН по данным УЗИ/КТ при динамическом наблюдении на 5 мм или 25% от исходного за 6 и более месяцев.
Успех хирургического лечения больных с опухолями надпочечников определяется выбором рационального хирургического доступа. В ГУЗ ПККБ используются все возможные доступы к надпочечникам, за исключением эндовидеохирургических. При их выборе учитывали, в первую очередь, локализацию и размер образования, наличие гормональной активности и сопутствующей хирургической патологии.
У всех пациентов с повышенным уровнем АД в дооперационном периоде старались его стабилизировать, а их предоперационная подготовка не отличалась от таковой при других общехирургических заболеваниях. Всем пациентам накануне операции с целью седативного эффекта назначали реланиум 5мг на ночь. Операции проводили под эндотрахеальным наркозом.
В качестве доступа у 43 (48,3%) больных выбрали торакофренолюмботомию (ТФЛТ), у 10 из них — с резекцией ребра, у (19,1%) - торакофренолюмботомию из мини-доступа (у 12-ти из них с резекцией ребра), у 14 (15,7%) - люмботомию (у 2 люмболапаротомия (ЛЛТ)), у 7 (7,9%) - лапаротомию, еще у 7 (7,9%) - торакофренолюмболапаротомию (ТФЛЛТ) ив 1 (1,1%) случае - внебрюшинный доступ. Хирургический доступ с резекцией ребра применяли в клинике до 2005 года.
В нашей клинике чаще всего применяют торакофренолюмботомию, так как она обеспечивает оптимальные условия. Преимуществами этого доступа является широкий оперативный простор, угол операционного действия до 90 при небольшой глубине операционной раны, лучшие условия подхода к надпочечниковой вене, возможность удобного манипулирования на нижней полой вене в случае ее ранения и возможность удаления больших опухолей. Этот доступ применяли при опухолях надпочечников более 5 см в диаметре, а также при подозрении на наличие скрытой гормональной активности. При опухолях малого размера использовали торакофренолюмботомию из мини-доступа, когда через небольшие разрезы на грудной стенке и диафрагме выполняли адреналэктомию. При двустороннем поражении использовали двухэтапные операции (2). Первым этапом производили операцию на стороне опухоли большего размере, а через 3-5 месяцев — на противоположной стороне.
В 78 (87,6%) случаях оперативное вмешательство выполнено в объеме адреналэктомии с опухолью справа или слева. При двустороннем поражении и кистозных новообразованиях производили субтотальную резекцию надпочечника 11 (12,4%), которая выполнялась в клинике до 2004 года.
Морфологическая характеристика СВОН
При: калькулезном холецистите (2), гемангиомах печени-. (2) и СВОН слева, а также язвенной болезни и лейомиоме желудка (1), послеоперационной вентральной грыже передней брюшной стенки (ПБС) операцию выполняли через верхнесрединную лапаротомию (7). При наличии СВОН справа и калькулезном холецистите (4), адреналэктомию и холецистэктомию выполняли из ТФЛЛТ справа (2) или ЛЛТ справа (2). У пациентов с кистами (2) и опухолями почек, а также патологией надпочечников применяли как ТФЛТ (3), так и люмботомию (1). Забрюшинный доступ слева использовали при сочетании аневризмы аорты и СВОН слева (1). В качестве доступа при выполнении симультанных операций чаще применяли лапаротомию (7) и ТФЛТ (4).
У 6 человек выполнены адреналэктомия и холецистэктомия. Резекция кисты.почки - 3-х, нефрэктомия — 2-х, биопсия почки - 1, резекция печени - 2г х, биопсия печени — 4-х, резекция желудка — 2-х, пластика передней брюшной стенки ПБС) - 1, удаление десмоида ПБС - 1, резекция аневризмы аорты - 1.
Одной пациентке по поводу кисты левой почки, вентральной грыжи и ГНОИ слева выполнены резекция кисты левой почки, биопсия печени, адреналэктомия слева и пластика передней брюшной стенки из лапаротомного доступа.
У 12 (66,7%) пациентов СВОН первым этапом симультанного хирургического вмешательства было удаление надпочечника (при калькулезном холецистите, хронических гепатитах, кистах почек). В 6 (33,3%) случаях, при гемангиомах печени (2), язвенной болезни и лейомиоме желудка, а также аневризме аорты и опухоли забрюшинного пространства, операцию на надпочечнике производили вторым этапом. Выполнение СО на желчном пузыре и почках незначительно увеличивало продолжительность операции, что также зависело от квалификации хирурга. Операцию заканчивали дренированием плевральной или брюшной полости, а также забрюшинного пространства с активной аспирацией. Дренажи удаляли на 2-3 сутки после операции.
Выполнение СО в большинстве случаев (13) незначительно увеличивало продолжительность операции, в среднем на 20-30 минут. Длительность послеоперационного койко-дня в среднем составила 13,0±4,3 сут, что также не отличается от показателя после традиционной адреналэктомии — 13,3±2,6 сут. Ранний послеоперационный период у большинства пациентов (75 (84,3%)) протекал без особенностей.
Наиболее частым послеоперационным осложнением был реактивный плеврит (8). Этим пациентам потребовалась дополнительная коррекция данного осложнения: плевральные пункции у 6-ти и в 2-х наблюдениях — торакоскопия с дренированием плевральной полости. При экссудативном плеврите выполняли плевральные пункции 1-2 раза. Еще у 13 человек при контрольном рентгенологическом исследовании определяли незначительное количество жидкости в синусе, которое мы не считали осложнением. Из более редких осложнений следует отметить нижнедолевую пневмонию (2), которую лечили по стандартной схеме. Легочно-плевральные осложнения возникали, как правило, после торакофренолюмботомии или торакофренолюмболапаротомии.
Среди ранних послеоперационных осложнений в 2-х случаях (2,2%) было нагноение послеоперационной раны у пациентов с распадающимися злокачественными опухолями надпочечников (IV стадия адренокортикального рака-Т4ШМ1).
В раннем послеоперационном периоде у 10 больных (11,4%) была артериальная гипотония (снижение уровня АД до 90-100/60-70 мм рт ст). У 2-х пациентов была клиника надпочечниковой недостаточности, которая купирована введением преднизолона (5-120 мг/сут). Это осложнение диагностировали у пациентов с бессимптомными феохромоцитомами. Следует отметить, что подобное осложнение после односторонней адреналэктомии не характеризовалось тяжелым течением, в основном проявлялось недомоганием, умеренным снижением уровня АД. Такая недостаточность легко купировалась глюкокортикоидными препаратами. Длительность заместительной терапии была разной, но не превышала 1-2 месяцев. Доза назначаемого препарата также была различной. Отмену препарата проводили постепенно.
