Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболеваемость колоректальным раком за последнее десятилетие неуклонно возрастает [Moraes R.S., 2008., Hermsen P.E., 2009]. В структуре онкологической заболеваемости в России рак толстой кишки вышел на первое место [Чиссов В.И., с соав., 2011]. Этому обстоятельству в немалой степени способствовал рост заболеваемости именно раком прямой кишки. Известно, что в большинстве случаев он развивается из аденоматозных полипов. Тубулярно-ворсинчатые и ворсинчатые аденомы прямой кишки подвергаются злокачественной трансформации в 19,5 - 90% случаях, что во многом зависит от размеров новообразования [Воробьев Г.И., 2000., Потехин А.В., 2000., Featherstone J.M., 2004]. В связи с этим, очевидно, что своевременная диагностика и удаление доброкачественных аденом, особенно крупного размера, может, в известной степени, снизить потенциальный риск развития рака прямой кишки.
Основными методами оперативного лечения больных с аденомами прямой кишки длительное время являлись петлевая эндоскопическая электроэксцизия и локальное трансанальное иссечение опухоли. В ряде случаев выполнялись трансабдоминальные оперативные вмешательства. Хирургическая тактика в отношении доброкачественных новообразований прямой кишки до сих пор окончательно не определена и зависит от морфологической структуры опухоли, характера ее роста, локализации, размеров новообразования, риска малигнизации.
К достоинствам эндоскопического метода можно отнести его низкую травматичность, возможность манипулирования независимо от локализации опухоли, отсутствие необходимости в анестезиологическом пособии, благоприятный функциональный исход вмешательства, а также относительную дешевизну метода [Данилов Т.З., 2000., Ah Soune P., 2010., Saito Y., 2010]. Однако, при крупных, более 3 см в диаметре, стелющихся и малигнизированных ворсинчатых опухолях отдаленные результаты электроэксцизий через колоноскоп оценивают как неудовлетворительные. Это связано с резким увеличением риска рецидива заболевания – более, чем в 4 раза по сравнению с результатами лечения ворсинчатых аденом меньших размеров на узком основании (Веселов В.В., 2000., Tanaka S., 2010). Преимуществом методики трансанального иссечения новообразований прямой кишки с использованием анальных ретракторов является возможность более радикального выполнения вмешательства, однако применение его ограничено локализацией опухоли в нижне- и, отчасти, среднеампулярном отделах прямой кишки [Endreseth B.H., 2005., Bretagnol F., 2007]. Невозможность адекватного удаления новообразования при локализации проксимального края опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки является существенным недостатком данной методики. Это связано с ограниченным обзором во время вмешательства, что нередко приводит к несоблюдению границ резекции и развитию рецидива заболевания. Факторами, от которых зависит эффективность операции трансанального иссечения, являются размер и форма новообразования, а также отсутствие четкой визуализации проксимальной границы опухоли, в зоне которой и развиваются рецидивы [Pigot F., 2003].
Как наиболее перспективная альтернатива традиционным малоинвазивным методам хирургического лечения колоректальных новообразований, а в ряде случаев и трансабдоминальным резекциям прямой кишки, применяется относительно новая методика трансанальной эндоскопической микрохирургии (ТЭМ). Метод ТЭМ был разработан группой ученых под руководством профессора Г. Буесса в 80-ых годах прошлого века для удаления доброкачественных новообразований прямой кишки, а также ранних форм рака указанной локализации. [Buess G., 1993., Rokke O., 2007., Turner J., Saclarides T.J., 2008., Tsai BM, 2010]. С помощью специального операционного ректоскопа со стереоскопической оптикой, фиксируемого к операционному столу, используя до четырех микрохирургических инструментов, в условиях постоянной газовой инсуффляции, появилась возможность удалить новообразование прямой кишки с четкой разметкой границ в пределах необходимого слоя. Операции по технологии ТЭМ считаются достаточно дорогостоящими как в применении, так и в обучении персонала, и производятся только в специализированных клиниках.
Вариантом данного метода является метод открытой безгазовой трансанальной эндохирургии. Он обладает всеми остальными достоинствами метода ТЭМ, кроме стереоскопического увеличения и газовой инсуффляции, более прост как для обучения, так и для использования в связи с большей свободой манипуляции инструментами через открытый канал ректоскопа. Выполняя открытую безгазовую трансанальную эндохирургическую операцию имеется возможность использовать некоторые специфические приёмы, такие как наложение на основание опухоли эндоскопической петли, что обеспечивает гемостаз и тракцию за основание опухоли, отсечение экзофитного компонента опухоли для лучшей визуализации основания, более простое ушивание раневого дефекта стенки кишки. К преимуществам метода следует отнести и меньшую, по сравнению с необходимым набором инструментов для ТЭМ, стоимость оборудования и возможность его частичной унификации с имеющимся инструментарием для выполнения стандартных лапароскопических трансабдоминальных оперативных вмешательств [Воробьев Г.И., с соав., 2005., Araki Y., 2003., Nakagoe Т., 2003].
Следует отметить, что вопросы лечения больных с крупными аденомами прямой кишки в современной специальной литературе освещены недостаточно широко. Все вышеописанные хирургические методики применяются в лечении больных с доброкачественными новообразованиями прямой кишки без учета размеров аденом. Хирургическая тактика в отношении этих пациентов до настоящего времени четко не определена, не проводился сравнительный анализ различных миниинвазивных методик у данной категории пациентов. Эти обстоятельства делают проблему лечения больных с крупными аденомами прямой кишки весьма актуальной.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения больных с крупными аденомами прямой кишки.
Задачи исследования.
1. Разработать тактические аспекты выполнения трансанальных эндохирургических вмешательств у больных с крупными аденомами прямой кишки.
2. Оптимизировать тактику ведения послеоперационного периода у пациентов, перенесших трансанальные эндохирургические операции.
3. Сравнить непосредственные результаты лечения больных, которым были выполнены эндоскопические электроэксцизии, трансанальные иссечения и трансанальные эндохирургические удаления крупных аденом прямой кишки.
4. Изучить частоту рецидивов после выполнения миниинвазивных вмешательств у пациентов с крупными аденомами прямой кишки и проанализировать влияние различных факторов на их возникновение.
5. Определить показания и противопоказания к применению метода трансанальной эндохирургии при крупных аденомах прямой кишки.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Метод трансанального эндохирургического удаления крупных аденом прямой кишки позволяет удалить новообразование, располагающееся практически во всех отделах органа (нижне-, средне-ампулярном отделах, и в верхне-ампулярном отделе по задней полуокружности) с соблюдением адекватных границ резекции стенки кишки.
2. Метод трансанальной эндохирургии по сравнению с трансанальными иссечениями характеризуется небольшим количеством осложнений (2,7% и 11,9%, соответственно), незначительной частотой рецидивирования (7,6% и 20,3%) и не дискредитирует результаты лечения.
3. Несмотря на большую продолжительность операции (58±14 минут при трансанальной эндохирургии и 15±8,5 минут при эндоскопическом удалении), трансанальное эндохирургическое удаление крупных аденом прямой кишки по сравнению с эндоскопическими электроэксцизиями более эффективно вследствие минимизации числа рецидивов заболевания (7,6% и 17,9%, соответственно).
4. У пациентов с аденомами на суженных основаниях могут быть с успехом применены все предлагаемые методики миниинвазивного лечения. При наличии гигантских аденом, когда невозможна визуализация и разметка границ опухоли, а также циркулярных новообразованиях, следует отдавать предпочтение трансабдоминальным хирургическим вмешательствам. При стелющихся и мультифокальных аденомах прямой кишки трансанальная эндохирургия является операцией выбора.
Практическое значение.
Определены показания и противопоказания к использованию методики трансанальной хирургии, эндоскопическому удалению и трансанальному иссечению крупных доброкачественных новообразований прямой кишки.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследований внедрены в практику работы хирургических отделений ФГБУ «ГНЦ Колопроктологии» Минздравсоцразвития РФ, Московского колопроктологического центра на базе ГКБ № 24, отделение колопроктологии РНЦХ, колопроктологических отделений г. Уфы и г. Рязани. Научные и практические рекомендации также внедрены в лечебный и учебный процессы на кафедре Колопроктологии РМАПО, на кафедре хирургических болезней стоматологического факультета с курсом колопроктологии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П. Павлова.
Апробация работы.
Апробация диссертационной работы состоялась на совместной научной конференции с участием отделения онкопроктологии, отделения хирургии ободочной кишки и отделения эндоскопии 20 июля 2011 года.
Материалы диссертации обсуждены на научно-практической конференции ГНЦК, 2010 г., а также на многочисленных отечественных и международных форумах колопроктологов и онкологов: на 6 съезде онкологов России в г. Краснодаре, 2008 г; на 7 съезде онкологов России в г. Москве 2009 г.; на Европейских съездах колопроктологов в г. Нанте, Франция, 2008 г, и г. Сорренто, Италия, 2010 г; на 20 Всемирном онкологическом конгрессе в г. Женева, Швейцария, 2008 г.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ, новая медицинская технология, 3 тезисов в отечественных и зарубежных сборниках.
Структура и объем диссертации.
