Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы... 12
1.1 Исторические аспекты развития антирефлюксной хирургии .12
1.2 Применение синтетических и биологических имплантатов в антирефлюксной хирургии .20
1.3 Результаты различных способов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни .25
1.4 Изучение качества жизни пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью .29
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследований 33
2.1 Характеристика экспериментальных животных и методика проведения эксперимента 33
2.2 Дизайн клинического исследования и общая характеристика больных 40
2.3 Методы исследований .44
2.3.1 Морфологическое исследование материала, полученного в экспериментальном и клиническом разделах работы .44
2.3.2 Методы обследования больных в предоперационном периоде и после оперативного вмешательства .45
2.3.3 Методы статистической обработки полученных данных .48
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 50
3.1 Результаты экспериментального исследования 50
3.2 Анализ результатов предоперационного обследования больных 67
3.3 Хирургическое лечение больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью .82
3.3.1 Показания к оперативному лечению пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью .82
3.3.2 Кардиогастропексия полипропиленовым имплантатом .84
3.3.3 Кардиогастропексия разработанным методом с использованием ксеноперикарда 85
3.3.4 Оценка сложности технического выполнения кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом 92
3.3.5 Оценка зависимости степени тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни от величины расстояния между ножками диафрагмы 93
3.4 Оценка ближайших результатов у пациентов после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом 98
3.4.1 Особенности послеоперационного периода у больных групп наблюдения...98
3.4.2 Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений у пациентов после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом 101
3.5 Оценка отдаленных результатов у пациентов после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом 103
3.5.1 Результаты клинико-инструментального обследования пациентов в отдаленном периоде после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом .103
3.5.2 Сравнительная оценка качества жизни пациентов в отдаленном периоде после имплантации полипропиленовой сетки и ксеноперикарда 124
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследований .127
4.1. Обсуждение результатов экспериментального исследования 127
4.2. Обсуждение результатов клинического исследования .128
Выводы 137
Практические рекомендации 139
Приложения 140
Список литературы .151
- Применение синтетических и биологических имплантатов в антирефлюксной хирургии
- Дизайн клинического исследования и общая характеристика больных
- Анализ результатов предоперационного обследования больных
- Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений у пациентов после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом
Применение синтетических и биологических имплантатов в антирефлюксной хирургии
На рубеже XX—XXI веков в ряде стран второй по частоте после холецистита сферой показаний к лапароскопическим операциям стала ГЭРБ, сочетающаяся с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) или без нее (Стрижелецкий В.В. и соавт., 2008).
Одно из первых сообщений об антирефлюксной операции, принадлежит эдинбургскому хирургу Don, который в 1908 г. при лапаротомии у мужчины 61 года обнаружил недиагностированное ранее выхождение части желудка в средостение через пищеводное отверстие диарагмы (ПОД). После вправления грыжи желудок был подшит к париетальной брюшине передней брюшной стенки (Петровский Б.В. и соавт., 1966).
В настоящее время существуют различные взгляды на виды и технику антирефлюксных вмешательств при ГЭРБ (Оскретков В.И. и соавт., 2009). А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко (1987) антирефлюксные операции делили на шесть групп: 1. Сужение ПОД и укрепление пищеводно-диафрагмальной связки. 2. Гастрокардиопексия. 3. Воссоздание угла Гиса. 4. Фундопликации. 5. Операции, направленные на снижение кислотности желудочного содержимого. 6. Операции при коротком пищеводе и пептических стриктурах пищевода. В.И. Оскретков и соавт. (2004) предложили свою современную классификацию оперативных вмешательств при ГЭРБ: 1. Крурорафия – сужение ПОД путем сшивания ее ножек. 2. Гастропексия – низведение кардии и натяжение пищевода путем прошивания верхних отделов малой кривизны желудка к передней брюшной стенке или пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) – к другим образованиям поддиафргамальной области. 3. Восстановление острого угла Гиса путем фиксации дна желудка к левому «ребру» пищевода (эзофагофундорафия) или фиксация дна желудка к нижней поверхности диафрагмы (диафрагмофундопексия). 4. Операции, направленные на снижение кислотности желудочного сока и дренирование полости желудка. 5. Эзофагофундопликации (полные и неполные). 6. Операции при коротком пищеводе и стенозирующих РЭ. 7. Повышение тонуса нижней пищеводной зоны высокого давления и укрепление ПЖП с помощью естественных и искусственных материалов.
Среди операций, направленных на сужение ПОД наиболее известны: операция Harrington (1949) и Allison (1951). Сущность операции Harrington заключается в фиксации пищевода к ПОД с захватом пищеводно диафрагмальной связки, наложении П-образных швов на ножки диафрагмы и фиксации кардии к диафрагме. При слабости тканей диафрагмы Harrington для укрепления швов применял полоски, взятые из широкой фасции бедра, вплетая их в ткани диафрагмы наподобие швов. Allison в осуществлении замыкательной функции кардии придавал большое значение правой ножке диафрагмы и пищеводно-диафрагмальной связке, поэтому операция предполагала заднюю крурорафию с низведением и фиксацией пищеводно-диафрагмальной связки и кардии к нижней поверхности диафрагмы. Существуют также различные модификации операции Allison, касающиеся в основном способа фиксации пищеводно-диафрагмальной связки: Sweet (1952), Madden (1956), Johnsrud (1956), Humphreys и соавторы (1957), Poilleux (1958), Keshinian и Cox (1962), Maurer и Keirle (1962), Brain и Maynard (1968) (Петровский Б.В. и соавт., 1966). При операциях этой группы отмечается значительный процент рецидивов ГПОД и ГЭРБ. Накладываемые на ножки диафрагмы швы приводят к разволокнению мышцы и неизбежному травмированию при мобилизации кардии. Прорезыванию способствует избыточное натяжение сшиваемых ножек, особеннно при большом размере ГПОД, гипотрофии или фиброзном перерождении мышечных ножек. В результате ПОД оказывается несостоятельным, что приводит к рецидиву ГПОД. Напротив, наложение швов на неизменененные ткани и захват больших порций ножек диафрагмы может привести к стойкой послеоперационной дисфагии (Галимов О.В. и соавт., 2012; Granderath F. Еt al., 2006).
Гастрокардиопексия – это фиксация желудка и пищевода к различным образованиям поддиафрагмального пространства с последующим восстановлением клапанной функции кардии. В 1954 г. Nissen описал подшивание к передней брюшной стенке малой кривизны и дна желудка. В 1955 г. Boerema и Germs предложили фиксировать малую кривизну желудка к наивысшей части апоневроза белой линии живота. В 1967 г. Hill провел антирефлюксную операцию (задняя гастропексия), заключающуюся в прочной фиксации кардии и пищевода к предаортальной фасции и подшивании дна желудка к пищеводу слева. А.А. Шалимов и соавт. (1975) также фиксировали кардию к предаортальной фасции, захватывая в шов правую ножку диафрагмы, подшивали дно желудка к диафрагме, располагая его спереди от пищевода. В 1994 г. усовершенствовав операцию Hill с помощью лапароскопической техники, ее выполнили независимо друг от друга U. Kunath и К.В. Лапкин (Оскретков В.И. и соавт., 2004). Однако еще Б.В. Петровский и соавт. (1966) на примере 35 пациентов доказали, что желудок, подшитый за малую кривизну, может явиться причиной болей, которые исчезают только после хирургического отделения желудка от передней брюшной стенки, кроме того подобного вида операции в большинстве случаев не устраняют гастроэзофагеальный рефлюкс. Т.В. Китесашвили (2012) отмечает, что после операции по методу Hill больше неудовлетворительных отдаленных результатов по сравнению с эндохирургическими антирефлюксными операциями по методам Nissen и Nissen– Rossetti в отношении купирования основных пищеводных симптомов ГЭРБ и рефлюкс–индуцированного хронического ларингофарингита. Тем не менее, А.И. Никитенко и соавт. (2012) считают методику Kunath-Hill – операцией выбора у пациентов с ГЭРБ и ГПОД, отмечая, что использование более травматичных антирефлюксных операций, связанных с формированием антирефлюксной манжетки не имеет значительных преимуществ перед более простым в техническом исполнении способом.
Первую операцию по воссозданию острого угла Гиса предложили Gertz, Regout и Thomsen в 1951 г., которая заключалась в подшивании абдоминального отдела пищевода к желудочной стенке и выполнялась из трансплеврального доступа. В 1953 г. эзофагофундорафию через абдоминальный доступ описал Lortat-Jacob. Наиболее совершенной операций этой группы признана операция Lataste (1968), которая заключается в сшивании ножек диафрагмы, фиксации дна желудка к пищеводу и диафрагме, сшивании пищеводно-диафрагмальной связки с абдоминальным отделом пищевода (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко,1987). В целях изучения эффективности предложенных методик Н.Н. Каншиным проводились экспериментальные исследования на изолированных анатомических препаратах «желудок – кардия - пищевод». Ученый установил, что восстановленный после эзофагофундорафии клапан Губарева не может предотвратить поступление жидкости из желудка в пищевод, то есть недостаточность кардии (НК) сохраняется (Петровский Б.В. и соавт., 1966).
Дизайн клинического исследования и общая характеристика больных
Процесс образования соединительной ткани в зоне имплантации ксеноперикардиальной ленты и полипропиленовой сетки оценивался путем количественного подсчета и соотношения клеток фибробластического дифферона (табл. 9). В сроки от одного до шести месяцев фибробластический дифферон был представлен фибробластами – белоксинтезирующими клетками, обеспечивающими нормальное состояние соединительной ткани в норме и при репаративных процессах, и фиброцитами – зрелыми клетками, не участвующими в образовании межклеточного вещества.
Количество фибробластов на границе полипропиленовой сетки и пищевода увеличивалось от одного месяца к трем в два раза - от 55,2±6,7 до 112,3±14,7 клеток в поле зрения. К шести месяцам число фибробластов уменьшалось в 1,2 раза, в среднем составляя 92,2±10,8 клеток в поле зрения.
К трем месяцам после операции также увеличивалось количество фиброцитов по сравнению с первым месяцем в два раза – от 31,4±5,5 до 62,4±6,9 клеток в поле зрения и продолжало незначительно увеличиваться к шести месяцам - до 66,5±7,2. Таблица 9. Изменение фибробластического дифферона в месте прилегания полипропиленовой сетки к пищеводу в разные сроки после имплантации (клетки
Соотношение фибробластов и фиброцитов 1,7 1,8 1,4 Степень активности образования волокон соединительной ткани через месяц после операции составила 1,7, что говорит об активном образовании новых волокон соединительной ткани (рис. 23).
Активность синтетических процессов постепенно увеличивалась, и к трем месяцам после имплантации соотношение фибробластов и фиброцитов достигло 1,8. Затем активность синтеза стала уменьшаться, и к шести месяцам после операции число фибробластов и фиброцитов составило 1,4. Рис. 23. Волокна полипропиленовой сетки (1) и формирующаяся соединительная ткань (2); один месяц после операции; окраска гематоксилином-эозином, увеличение х100.
Число фибробластов на границе ксеноперикадиальной ленты и ПЖП к месяцу после операции в среднем достигает 40,7±7,5 клеток в поле зрения. Через три месяца после операции число фибробластов увеличивается в 2,4 раза – до 97,6±12,2 клеток в поле зрения. В течение следующих трех месяцев их количество немного снижается (в 1,2 раза) и к шести месяцам достигает в среднем 81,3±5,8 клеток в поле зрения.
Число фиброцитов в месяц составило в среднем 27,3±4,5 клеток в поле зрения. В дальнейшем их количество увеличивается к трем месяцам в 2,8 раза (до 75,2±8,7 клеток в поле зрения), а затем к шести месяцам - еще до 77,5±3,2.
Показатель соотношения фибробластов и фиброцитов был максимальным через один месяц после операции – 1,5 (рис. 24). В последующие пять месяцев он постепенно снижался. К шести месяцам количество фибробластов и фиброцитов практически уравнивалось – соотношение их числа достигало единицы (рис. 25).
. Участок ксеноперикарда (1) с образующейся рыхлой соединительной тканью (2); один месяц после операции; окраска гематоксилином-эозином, увеличение х100. Рис. 25. Поля роста богатой волокнами соединительной ткани в зоне прилегания ксеноперикардиальной ленты к ПЖП; шесть месяцев после операции; окраска гематоксилином-эозином, увеличение х100.
При сравнении клеток фибробластического дифферона у животных обеих групп было установлено, что количество фибробластов резко возрастало к трем месяцам, а затем постепенно снижалось к полугоду, в то время как количество фиброцитов на протяжении всего периода наблюдения неуклонно росло.
Показатель соотношения фибробластов и фиброцитов, свидетельствующий об активности синтетических процессов был выше в зоне имплантации полипропиленовой сетки. Через полгода после имплантации в тканях, окружающих ксеноперикардиальную ленту, данный показатель приходил к 1, в то время как в тканях вокруг полипропиленовой сетки превосходящее количество фибробластов сохранялось – показатель был равен 1,4 (рис. 26).
Таким образом, проведенное экспериментальное исследование показало, что воспалительный процесс наиболее активно протекал в зоне имплантации полипропиленовой сетки, менее активно – в зоне ксеноперикардиальной ленты. Причем более выраженные воспалительные изменения в обеих группах животных регистрировались в местах фиксации имплантатов к передней брюшной стенке, чем в зоне контакта с ПЖП. Рост соединительной ткани также был более активен вокруг полипропиленовой сетки, что доказывается большим количеством клеток соединительной ткани, и более высоким соотношением фибробластов и фиброцитов на протяжении всего срока наблюдения.
Анализ результатов предоперационного обследования больных Результаты клинического обследования больных показали, что основными симптомами ГЭРБ в обеих группах были: изжога (75,9%), боль (53,7%) и регургитация (35,2%). Симптомокомплекс у пациентов обеих групп представлен в таблице 11. Таблица 11. Особенности клинической картины ГЭРБ в группах наблюдения
Пищеводные симптомы ГЭРБ в обеих группах были представлены: изжогой, болью, отрыжкой воздухом, дисфагией, одинофагией, икотой, тошнотой и рвотой. Внепищеводные симптомы составили от общей симптоматики 11,1%, среди них: кашель рефлюксной природы и бронхиальная астма (БА) рефлюксной природы.
Поскольку изжога была ведущим проявлением ГЭРБ в обеих группах, она оценивалась в балльных шкалах по следующим критериям: частота, время возникновения, интенсивность, длительность. Основные характеристики изжоги в исследуемых группах представлены в таблице 12.
В обеих группах пациенты испытывали изжогу в среднем более двух раз в неделю, но не ежедневно; 25% больных страдали от ежедневной изжоги. Как в основной группе, так и в группе сравнения больные в среднем испытывали ночную изжогу, при этом 25% пациентов - и днем, и ночью. Длительность изжоги в среднем была не более двух минут, у четверти пациентов продолжительность симптома была больше. По показателям частоты, времени возникновения и длительности изжоги группы не различались (р 0,05).
Болевой синдром в обеих группах отличался значительным полиморфизмом. Преобладали боль в эпигастрии: у шести (43%) пациентов основной группы и у 20 (45,5%) – группы сравнения; боль за грудиной: у трех (21,43%) больных основной группы и у восьми (18,2%) – группы сравнения; боль в правом подреберье: у двух (14,29%) основной группы и у 10 (22,7%) - группы сравнения. Менее выражены боль в мезогастрии: у одного (7,14%) пациента основной группы и у трех (6,8%) – группы сравнения; боль по ходу пищевода: у одного (7,14%) больного основной группы и у двух (4,5%) – группы сравнения; боль в левом подреберье: у одного (7,14%) пациента основной группы и одного (2,3%) – группы сравнения. Сравниваемые группы по локализации болевого синдрома не различались (р 0,05).
Анализ результатов предоперационного обследования больных
У пациентов группы сравнения также отмечалось статистически значимое (р 0,01) снижение степени НК после оперативного вмешательства. У 42 (87,5%) человек НК была полностью ликвидирована, у шести (12,5%) – отмечалась относительная НК.
Сравнение пациентов по степени НК после перенесенного оперативного вмешательства в группах наблюдения представлено на рисунке 50.
Большинство пациентов избавились от НК полностью, то есть эндоскопически визуализировалась складка Губарева, а нижний пищеводный сфинктер плотно охватывал тубус эндоскопа. У 3,8% больных основной группы и 12,5% - группы сравнения отмечалась при контрольном ВЭГДС лишь относительная НК. Достоверных отличий в группах наблюдения выявлено не было (р 0,05).
Через шесть месяцев после операции по одному пациенту из основной группы (3,84%) и группы сравнения (2,08%) самостоятельно обратились в клинику с жалобами на постоянную ноющую боль в проекции VIII межреберья справа. Пальпация межреберных промежутков в зоне послеоперационного рубца была резко болезненна. Болевой синдром у обоих пациентов был купирован после проведения новокаино-спиртовой блокады. На три дня был назначен ограничительный режим, медикаментозное лечение, включающее анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты. После повторного визита самочувствие обоих пациентов было удовлетворительным, жалоб не предъявляли. В группе сравнения наблюдались протез-ассоциированные осложнения – миграция полипропиленовой сетки в просвет пищевода и дисфагия вследствие фиброзной компрессии в зоне имплантации.
Клинический пример № 1. Больная Ч., 51 год (история болезни № 25309), госпитализирована в отделение хирургии Медико-санитарной части № 59 г. Заречного 27.01.14 г. с диагнозом: Частичная непроходимость пищевода.
Пациентка предъявляла жалобы на затрудненение прохождения твердой пищи по пищеводу. Из анамнеза: с 09.07. по 15.07.13 г. находилась на лечении в отделении хирургии Медико-санитарной часть № 59 г. Заречного с диагнозом: ГЭРБ. ГПОД. 10.07.13 г. выполнено оперативное лечение: Кардиогастропексия полипропиленовой сеткой. Послеоперационный период протекал без осложнений. На 6–е сутки после оперативного вмешательства пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. С января 2014 г. появились затруднение и болезненные ощущения при глотании твердой пищи.
Проходила рентгенологическое обследование пищевода и желудка в нижней трети пищевода обнаружено сужение пищевода. При эндоскопическом исследовании пищевода и желудка: слизистая пищевода розовая, эластичная. В нижней трети пищевода в месте перехода в кардию отмечается равномерное сужение просвета пищевода с неизмененной слизистой. Эндоскоп с некоторыми усилиями введен в желудок. Желудок натощак содержит незначительное количество зеленоватой жидкости и слизи. Рельеф складок обычный, перистальтика активная. выполнена диагностическая телелапароскопия, ревизия поддиафрагмального пространства, рассечение сетчатого протеза. При ревизии: спаечный процесс с вовлечением сетки, слева большой сальник, желудок, печень спаяны между собой вокруг сетки. Справа с сеткой спаяна круглая связка печени. Учитывая невозможность четкого разделения органов, невозможность доступа в подпеченочное пространство и в область угла Гиса, принято решение отсечь полипропиленовую сетку слева у передней брюшной стенки. Интраоперационно выполнена ВЭГДС, бужирование пищевода.
В послеоперационном периоде осложнений не было, отмечалось улучшение прохождения пищи по пищеводу. К моменту выписки явления дисфагия значительно уменьшились. Швы сняты на 7-е сутки. Заживление первичное. Больная выписалась в удовлетворительном состоянии.
Анализируя интраоперационную картину, рентгенологические и эндоскопические данные контрольного осмотра через месяц после выписки из стационара можно прийти к выводу, что явления дисфагия обусловлены компрессионным стенозом вследствие развития фиброзной ткани в зоне контакта полипропиленовой сетки и ПЖП.
У трех (6,24%) больных на сроках от шести до 12 месяцев после антирефлюксной операции отмечена миграция полипропиленовой сетки в просвет пищевода. У двух (4,16%) пациентов через 12 месяцев при контрольном ВЭГДС-контроле: РЭ 1 степени, НК 0 степени, миграция сетки в просвет пищевода. По данным полипозиционной рентгеноскопии – норма. Клинически – отличный результат, жалоб нет. От оперативного вмешательства отказались. Находятся под динамическим наблюдением.
Одному (2,08%) больному с миграцией имплантата в просвет пищевода через шесть месяцев после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой потребовалась операция, о чем свидетельствует клиническое наблюдение.
Клинический пример № 2. Больной Ш., 52 года (история болезни № 11687), госпитализирован в отделение хирургии ГКБ скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы 21.08.13 г. с диагнозом: ГЭРБ, рецидив.
Пациент предъявлял жалобы на боли в эпигастрии, болезненные ощущения при глотании твердой пищи.
Из анамнеза: с 17.01. по 25.01.13 г. находился на лечении в отделении хирургии ГКБ скорой медицинской помощи им. Г.А. Захарьина г. Пензы с диагнозом: ГЭРБ. ГПОД. 18.01.13 г. выполнено оперативное лечение: кардиогастропексия полипропиленовой сеткой. Осложнений в послеоперационном периоде не было. На 7–е сутки после оперативного вмешательства пациент выписан в удовлетворительном состоянии. С июня 2013 г. появились боли в эпигастрии, болезненные ощущения при глотании твердой пищи
Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений у пациентов после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой и ксеноперикардом
Рентгеноскопия пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки на трохоскопе в положении на животе через шесть месяцев после кардиогастропексии полипропиленовой сеткой: нормальное строение ПЖП, ГПОД не определяется. Стрелками указаны пищевод (1) и желудок (2).
При видеоэндоскопическом исследовании пищевода и желудка в проекции ПЖП в просвете пищевода обнаружена полипропиленовая сетка, кардия смыкается плотно, РЭ 2 степени (рис. 53).
11.08.13 г. выполнено эндоскопическое рассечение концов сетки аргоном. Наблюдалось аргоноэнтеровздутие, подозрение на перфорацию пищевода. Выполнена гастротомия, эвакуация аргона, контрольная гастроскопия. ВЭГДС через шесть месяцев после кардиогастропексии: миграция полипропиленовой сетки в просвет пищевода (указана стрелкой).
17.08.13 г. больной стал отмечать нижнюю дисфагию и одинофагию. Выполнена открытая операция: удаление полипропиленовой сетки, ушивание отверстий, антирефлюксная операция типа Dor, дренирование. При ревизии: спаечный процесс с вовлечением сетки, слева большой сальник, желудок, печень спаяны между собой вокруг сетки. На гистологическое исследование взяты фрагмент, включающие участок ПЖП и полипропиленовой сетки из зоны имплантации, участки фиксации сетки к передней брюшной стенке (рис. 54-57).
В препаратах, выполненных из фрагментов ПЖП и полипропиленовой сетки, отмечается: сочетание зоны роста грануляционной ткани (молодой и зрелой) с фокусами гранулематозного воспаления с гигантскими клетками инородных тел и зона разрастания плотной, богатой волокнами соединительной ткани с очагами лимфоплазмоцитарной инфильтрации.
В местах фиксации полипропиленовой стеки к апоневрозу передней брюшной стенки преобладают поля роста богатой волокнами зрелой соединительной ткани, среди которой имеются очаги хронического гранулематозного воспаления с гигантскими клетками инородных тел. Описанная микроскопическая картина свидетельствовала об активном росте соединительной ткани в месте имплантации полипропиленовой сетки на фоне продолжающегося пролиферативного воспаления.
Осложнений в послеоперационном периоде не было. Больной активизирован на 1-е сутки после операции, выписан на 8-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Осмотрен через месяц после выписки из стационара: жалобы на дискомфорт в зоне операции, умеренную изжогу, рентгенологически - норма, по ВЭГДС – РЭ 2 степени, НК 1 степени.
Статистический анализ не выявил достоверных различий в частоте развития поздних послеоперационных осложнений у пациентов обеих групп наблюдения (р 0,05). Однако протез-ассоциированные осложнения характерны были только для больных, которым выполнялась кардиогастропексия полипропиленовой сеткой.
Таким образом, риск поздних послеоперационных осложнений снижается в 2,5 раза при применении в качестве фиксирующего материала для кардиогастропексии ксеноперикарда.
По результатам клинико-инструментального обследования пациентов в отдаленном периоде производилась оценка результатов антирефлюксных операции в целом по шкале Visick (табл. 33).
Оценивая результаты хирургического лечения больных по шкале Visick, выявлены статистически значимые различия между основной группой и группой сравнения (р 0,05). Отличные результаты в обеих группах были приблизительно равны: у восьми (30,8%) – в основной группе и у 14 (29,2%) – в группе сравнения (р 0,05). Однако в основной группе отсутствовали неудовлетворительные результаты. Разница в общей оценке результатов в первую очередь была за счет того, что в основной группе очень хороших результатов было на 44,6% больше, чем в группе сравнения, а удовлетворительных – на 37,9% меньше (р 0,01).
Приводим клиническое наблюдение отличного результата хирургического лечения пациента с ГЭРБ после кардиогастропексии ксеноперикардом.
Больной Г., 43 года (история болезни № 2526), поступил 17.06.2013 г. в хирургическое отделение НУЗ "Отделенческой клинической больницы на ст. Пенза ОАО "РЖД" с жалобами на изжогу до 5-6 раз в день, ноющую боль в эпигастрии, нижнюю дисфагию на твердую пищу.
Из анамнеза: в течение 10 лет беспокоили вышеперечисленные жалобы. Обращался к гастроэнтерологу, принимал ингибиторы протонной помпы и прокинетики в течение последних двух лет по схеме. Консервативное лечение – без положительного эффекта.
По данным рентгеноскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки с проведением функциональных проб в спецукладках на ортоскопе и трохоскопе: Относительная НК. Нефиксированная аксиальная ГПОД 1-2 степени. Гастрит. По данным ВЭГДС с инверсионным осмотром кардии: РЭ 3 степени, НК 3 степени. Больному выставлен диагноз: ГЭРБ. ГПОД. 17.06.2013 г. выполнена операция: Кардиогастропексия ксеноперикардиальной лентой. Осложнений в послеоперационном периоде не было. Пациент активизирован на 1-е сутки после операции, выписан на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Пациент предъявлял жалобы на незначительный болевой синдром в эпигастральной области, по рентгенологической картине – косвенные признаки гастрита. По данным ВЭГДС с инверсионным осмотром кардии: Состояние после кардиогастропексии, рефлюкс-гастрит, регресс воспалительных изменений в пищеводе, НК нет. На рисунке 59 представлена сравнительная картина ВЭГДС пациента до и после кардиогастропексии ксеноперикардиальной лентой.
ВЭГДС во время инверсионного осмотра кардии: до операции (а): нижний пищеводный сфинктер не охватывает эндоскоп, сегмент слизистой пищевода виден в виде 3/4 окружности; после операции (б): кардия смыкается ритмично, нижний пищеводный сфинктер плотно охватывает эндоскоп.
Через 12 месяцев после оперативного вмешательства больной активно жалоб не предъявляет, рентгенологическая и эндоскопическая картины без отрицательной динамики.
Таким образом, анализируя данные контрольных клинико инструментальных обследований, можно сказать, что кардиогастропексия как метод хирургической коррекции ГЭРБ является достаточно эффективной. В обеих группах послеоперационные результаты по клинической, эндоскопической и рентгенологической картине были значительно лучше, чем до операции (установлена внутригрупповая статистически значимая разница). Осложнения в отдаленном послеоперационном периоде были в большей степени характерны для группы сравнения и объяснялись синтетической природой фиксирующего материала.
![Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс]](/i/i/4228/209672.png "Экспериментально-клиническое обоснование оценки функционального состояния больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением [Электронный ресурс] Болотских Виктор Александрович")
![Обоснование хирургического лечения идиопатического мегадолихоколон [Электронный ресурс]](/i/i/4593/181903.png "Обоснование хирургического лечения идиопатического мегадолихоколон [Электронный ресурс] Андреев Евгений Владимирович")
![Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс]](/i/i/4379/177828.png "Патогенетическое обоснование хирургического лечения эндотоксикоза при прогрессирующем огнестрельном перитоните [Электронный ресурс] Гончар-Зайкин Александр Петрович")
![Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4364/199442.png "Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс] Суворов Василий Вячеславович")
![Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс]](/i/i/4336/206070.png "Клинико-экспериментальное обоснование применения кумыса при местном лечении гнойных ран [Электронный ресурс] Султанова Гульназ Ришатовна")
![Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс]](/i/i/4292/184319.png "Обоснование выбора способа защиты толстокишечного анастомоза при операциях на сигмовидной кишке [Электронный ресурс] Корякина Александра Анатольевна")