ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Татаринцев, Алексей Викторович

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Профессиональные ошибки и дефекты в диагностике и лечении абдоминальной хирургической инфекции (обзор источников литературы)

1.1. Ненадлежащее оказание медицинской помощи в абдоминальной хирургии

1.2. Медицинское и юридическое значение медицинской карты стационарного больного

1.3. Дефекты оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией

Глава 2. Методы и материалы исследования

2.1. Материалы исследования

2.1. Методы исследования

Глава 3. Изучение медико-правовой грамотности специалистов в области абдоминальной хирургии

3.1. Изучение результатов анкетирования врачей-хирургов

3.2. Анализ результатов анкетирования врачей-хирургов

3.3. Разработка алгоритма исследования дефектов оказания медицинской помощи

Глава 4. Изучение дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с подозрением на абдоминальную хирургическую инфекцию

Глава 5. Изучение дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией по группам и причинам дефектов оказания медицинской помощи

5.1. Основная группа

5.2. Втора группа

5.3. Анализ основных причин дефектов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

• Медицинское и юридическое значение медицинской карты стационарного больного
• Дефекты оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией
• Анализ результатов анкетирования врачей-хирургов
• Анализ основных причин дефектов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией

Введение к работе

Актуальность исследования. В последнее время отмечается рост судебных исков граждан к медицинским работникам. Доля претензий к специалистам хирургического профиля составляет 20–50%. Сравнение этих данных с исследованием Ю.Д. Сергеева (1988) показывает, что частота предъявления исков к представителям хирургических специальностей за прошедшие два десятилетия не только не уменьшилась, но и приобрела тенденцию к увеличению. Это свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы и необходимости продолжения исследований. (Новоселов В.П., 2001; Ерофеев С.В., Новоселов В.П., 2008; Рыков В.А., 2002; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2006; Акопов В.И., Маслов Е.Н., 2006; Томилин В.В., Соседко Ю.И., 2000, 2002; Савельев В.С., 2008; Сергеев Ю.Д., 2001, 2002, 2007, 2008).

В настоящее время имеет большое значение как можно более раннее выявление инфекционных заболеваний и осложнений в экстренной хирургии. Также необходимо раннее и точное выявление дефектов и ошибок в диагностике и лечении инфекционных заболеваний и осложнений в экстренной хирургии. Насущность данного вопроса связана с недостаточно высоким уровнем оказания экстренной медицинской помощи (МП) больным хирургического профиля. Тем не менее, современных публикаций по данной теме очень мало.

С сожалением приходится констатировать, что неблагоприятные исходы лечения больных с абдоминальной хирургической инфекцией нередко возникают как следствие ошибок хирургов. Однако в одном случае она обусловлена недостаточным уровнем развития медицинской науки вообще, невозможностью оказания медицинской помощи на одном уровне во всех регионах, неопытностью молодого хирурга. В другом же случае – в основе неблагоприятного исхода лежит грубый просчет, небрежность в работе, необоснованное отступление от установленных правил хирургии, запущенность первичного заболевания на этапе врачебной диагностики, неумение хирурга прогнозировать возможность возникновения осложнения даже в тех ситуациях, когда имеются явные предпосылки к его возникновению.

По данным проведенных исследований, частота осложнений, явившихся следствием врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи, колеблется от 28,8 до 60% (Ерофеев С.В., Новоселов В.П., 2008; Жебровский В.В., 2006).

Особое место при рассмотрении вопроса неблагоприятных исходов при оказании хирургической помощи занимают гнойно-воспалительные осложнения. В общей структуре летальности в хирургических стационарах примерно 42% смертных случаев так или иначе связаны с инфекцией. Причиной интраабдоминальных инфекционных процессов может быть поражение различных органов. Некроз и перфорация органов брюшной полости – наиболее частая причина абдоминальной инфекции: около 80% всех случаев связано с некротическими поражениями органов, перфорация желудка и двенадцатиперстной кишки составляет приблизительно 30%.

Одной из важных задач судебно-медицинской экспертизы является оценка адекватности (правильности) лечебно-диагностических мероприятий, а также оценка степени тяжести вреда здоровью, полученного пациентом в результате неверной тактики лечения, ошибочной диагностики и т.п. Однако в экспертной практике настоящего времени нет чёткого алгоритма оценки степени вреда здоровью при несвоевременной диагностике инфекционного осложнения или заболевания в экстренной хирургии, хотя частота подобных случаев, требующих экспертного исследования неуклонно растёт. Следует отметить, что до настоящего момента какого-либо научно-практического анализа в области хирургической инфекции в судебной медицине не проводилось. Для правильной экспертной оценки каждого случая необходимо привлечение врачей-специалистов в области хирургии.

Все вышеперечисленное определило не только актуальность исследуемой проблемы, но и основные направления данной работы, в которой поставлены следующие цели и задачи.

Цель исследования

Научно обосновать критерии экспертной оценки дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией и разработать комплекс профилактических мер, направленных на предупреждение возникновения осложнений и неблагоприятных исходов в хирургической практике.

Задачи исследования:

1. Проанализировать дефекты оказания медицинской помощи и неблагоприятные исходы в экстренной абдоминальной хирургии и причины их возникновения по медицинским картам стационарного больного и экспертным картам летальных исходов.

2. Установить и дать экспертную оценку наиболее часто встречающимся недостаткам оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Провести количественный анализ встречающихся ошибок и дефектов оказания данного вида хирургической помощи.

3. Разработать алгоритм анализа дефектов оказания медицинской помощи в диагностике и лечении острой абдоминальной хирургической инфекции.

4. Предложить меры профилактики возникновения конфликтных ситуаций и защиты хирургов от необоснованных претензий и судебных исков со стороны родственников умерших пациентов.

5. Научно обосновать рекомендации, направленные на повышение профессиональной подготовки хирургов, на профилактику дефектов оказания медицинской помощи и неблагоприятных исходов в экстренной абдоминальной хирургии.

Научная новизна

Впервые в экстренной абдоминальной хирургии и судебной медицине:

проведен анализ медицинской документации и экспертных карт летальных исходов с целью изучения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

проанализированы недостатки оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

установлены поводы для исковых заявлений или возбуждения гражданских и уголовных дел в связи с дефектами оказания медицинской помощи при лечении и диагностике острой абдоминальной хирургической инфекции;

разработаны объективные, научно обоснованные критерии экспертной оценки и дефектов оказания экстренной хирургической помощи, позволяющие повысить качество лечения, а также достоверность и научную обоснованность заключения комиссионных судебно-медицинских экспертиз;

предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Практическая значимость

Проведенный анализ медицинской документации и заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с оказанием медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией, позволили выявить основные причины возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи.

Предложен алгоритм производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с вопросами дефектов оказания медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией.

Предложены практические рекомендации, повышающие уровень правовой защищенности врача-хирурга, пути профилактики конфликтных ситуаций, возникающих между медицинским персоналом и пациентами, связанных с качеством оказания медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

5. 1. Проведенное исследование показало, что дефекты оказания медицинской помощи имели место во всех случаях, где были выявлены недостатки ведения и оформления медицинской документации, упущения в диагностике и лечении, что свидетельствует о несоответствующем уровне профессиональной подготовки специалистов.

   2. Проведенный анализ дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с острой абдоминальной хирургической инфекцией обнаружил, что основными причинами их возникновения являются недостаточное клинико-лабораторное обследование пациентов, пренебрежение сведениями о наличии у них сопутствующей соматической патологии, отсутствие четкого плана лечения и реабилитации больных, недостаточная подготовка врачей-хирургов.

   3. Разработанные объективные критерии экспертной оценки дефектов оказания медицинской помощи в лечении абдоминальной хирургической инфекции позволяют повысить не только качество лечения, но и научную обоснованность судебно-медицинских экспертиз.

   Личный вклад автора

   Весь представленный в диссертации материал собран, обработан и проанализирован лично автором. Диссертантом самостоятельно проведен анализ 129 медицинских карт стационарного больного, 105 экспертных карт летальных исходов пациентов с острой абдоминальной хирургической инфекцией. Разработаны анкеты и по ним осуществлен социологический опрос врачей-хирургов. Изучены нормативные документы по вопросам системы организации стандартов качества оказания экстренной хирургической помощи. В результате автором получены данные, которые позволили разработать алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз дефектов оказания экстренной медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией.

   Апробация работы

   Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на заседаниях кафедры судебной медицины и медицинского права ГОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (Москва, 2010; 2011). Результаты диссертационного исследования доложены на: XXXXIII научно-практической конференции ТулГУ (Тула, 2007); научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа РФ (2008); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 75-летию судебно-медицинской службы Кировской области (Киров, 2010); 1-й, 3-й, 4-й, и 5-й научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов МНОСМ «Судебно-медицинская наука и практика» (Москва, 2006; 2008; 2009, 2010); научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики» (Суздаль, 2009); научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения Заслуженного деятеля науки РСФСР, профессора О.Х.Поркшеяна «Судебно-медицинская экспертиза и медицинское право: проблемы и перспективы» (Москва, 2010); совместной научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ, судебной медицины и медицинского права МГМСУ, медицины катастроф МГМСУ, анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета МГМСУ, производственной и клинической трансфузиологии ФПДО МГМСУ (Москва, 2011) и 9-го танатологического отделения ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ Москвы».

   Внедрение результатов исследования

   Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры судебной медицины и медицинского права МГМСУ, кафедры госпитальной хирургии МГМСУ, кафедр судебной медицины Ижевской ГМА, Кемеровской ГМА, в практику Бюро судебно-медицинской экспертизы ДЗ г. Москвы, Калининградского, Кемеровского, Тульского областных Бюро судебно-медицинской экспертизы.

   Публикации

   По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 6 – в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

   Объем и структура работы

   Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 125 отечественных и 10 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 8 рисунками.

   Медицинское и юридическое значение медицинской карты стационарного больного

   Претензия гражданина в нарушении его прав в области охраны здоровья или пациента при ненадлежащем врачевании, обращенная к ЛПУ, в большинстве случаев имеет место в связи с жалобами самого пациента или его родственников. Однако примерно в 30% случаев разбор дела о ненадлежащем врачевании возникает по требованию страховых организаций, обществ защиты прав пациента, руководителей учреждений здравоохранения. Причем наблюдается, что такие досудебные разбирательства в последние годы значительно увеличились. Они связаны, в основном, с подозрением на причинение вреда жизни или здоровью пациента со стороны медработников, причинения ими физического и морального вреда и появившимися возможностями его возмещения или компенсации [59,60,70,78-80].

   С другой стороны, неблагоприятный исход может действительно наступить в результате действия или бездействия медработника, но это не всегда означает ненадлежащего врачевания, за которое он несет ответственность. Преступления составляют лишь 0,9% всех профессиональных дефектов медицинской помощи, выявляемых при судебно-медицинских экспертизах [62,63,64].

   Существует настоятельная необходимость глубокого анализа дефектов и их причин при оказании экстренной медицинской помощи в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям.

   В медико-правовой науке и медицинской практике существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медиков. Однако чаще авторы обращаются к определению надлежащей и ненадлежащей работы врачей. Под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей следует понимать деяния, совершаемые медицинскими работниками в форме действия или бездействия в процессе оказания медицинской помощи (МП) больным в нарушение нормативно-регламентированных, либо не получивших жесткого нормативного закрепления, но выработанных медицинской наукой и практикой общепринятых, общепризнанных и являющихся в силу этого общеобязательными в медицине правил оказания МП, которые влекут за собой предусмотренные законом вредные последствия.

   Таким образом, в качестве основного критерия ненадлежащего оказания медицинской помощи выдвигается либо несоблюдение требований медицинской науки и нарушение требований деонтологии, либо нарушение норм медицинской этики и медицинского права, утвержденных официальными ведомственными инструкциями и правилами [9,24,71,87,105].

   Говоря о дефектах в проведении лечебно-диагностического процесса, следует привести наиболее часто употребляемую дефиницию дефекта (И.В. Тимофеев, 1999): Ошибочное действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся нарушением правил, действующих инструкций, руководств, положений и наставлений, директив и приказов, выразившееся в неправильном оказании (неоказании) медицинской помощи, неверной диагностике заболеваний и лечении заболевших (при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному).

   К дефектам медицинской помощи следует относить только те упущения, которые реально повлекли за собой неблагоприятные последствия, причинно связанные с этими упущениями [112].

   Причины неблагоприятных исходов в медицине могут быть самые разнообразные, что объясняет значительные трудности, которые возникают при определении и юридической оценке неблагоприятного исхода. Согласно современным статистическим данным, наиболее существенными причинами дефектов в работе врачей являются [5,6,24,27,106,111]: недостаточная квалификация медицинских работников - 24,7%; неполноценное обследование больных - 14,7%; невнимательное отношение к больному - 14,1%; недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%; недооценка тяжести состояния больного - 2,6%. В основу классификации дефектов оказания медицинской помощи положены критерии причины неблагоприятных исходов и аспекты ответственности медицинских работников. Наиболее полной классификацией является классификация, разработанная И.В. Тимофеевым [5,6,8,24,92-101,106,109]: Классификация дефектов стационарного периода. Дефекты в оказании МП (ДОМП): непроведение, запоздалое проведение или преждевременное прекращение неотложных мероприятий квалифицированной МП, интенсивного лечения или реанимации;

   Дефекты оказания медицинской помощи больным с абдоминальной хирургической инфекцией

   В зависимости от специфики изучаемого социального объекта, а также от характера уже имеющейся о нем информации, выделяют три основных вида социологического исследования: анализ документов; наблюдение; опрос.

   Анализ документов - один из широко применяемых и эффективных методов сбора первичной информации. Цель исследования заключается в поиске индикаторов, указывающих на наличие в документе темы, значимой для анализа, и раскрывающих содержание текстовой информации. Отбор источников информации зависит от программы исследования, при этом могут применяться методы конкретного или случайного отбора.

   Различают: внешний анализ документов, при котором изучаются обстоятельства возникновения документов; их исторический и социальный контекст; внутренний анализ, в ходе которого, собственно, изучается содержание документа, всего того, о чем свидетельствует текст источника, и тех объективных процессов и явлений, о которых сообщает документ.

   Наблюдение - целенаправленное восприятие явлений объективной действительности, в процессе которого исследователь получает знания относительно внешних сторон, состояний и отношений объектов, которые изучаются. Главным объектом наблюдения выступает как поведение отдельных людей и социальных групп, так и условия их деятельности.

   Опрос - метод сбора социологической информации, предусматривает: 1) устное или письменное обращение исследователя к определенной совокупности людей (респондентов) с вопросами, содержание которых представляет изучаемую проблему на уровне эмпирических индикаторов; 2) регистрацию и статистическую обработку полученных ответов, их теоретическую интерпретацию.

   Специфика этого метода социологического исследования состоит в том, что при его использовании источником первичной социологической информации является человек (респондент) - непосредственный участник исследуемых социальных процессов и явлений.

   Основными видами опроса, в зависимости от письменной или устной формы общения с респондентами, являются анкетирование и интервью. В их основе лежит совокупность вопросов, которые предлагаются респондентам, и ответы на которые и составляют массив первичных данных. Вопросы респондентам задаются посредством анкеты или опросного листа.

   Социологическое исследование служит как бы связующим звеном между теоретическими знаниями и реальной действительностью. Оно помогает устанавливать новые закономерности развития общества в целом или каких-либо его структурных элементов в частности. С помощью его можно решать очень большой круг вопросов и задач, анализируя полученные данные и давая конкретные рекомендации для разрешения проблемы. Важную роль социологическое исследование играет и при исследовании и разрешении проблем, возникающих в социальных, производственных и других сферах деятельности человека.

   Статистический метод является основным методом медико-социального анализа. Статистика — общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественными особенностями. Именно разнообразием качественных особенностей объясняется то, что для количественного описания явлений используется большое число самых разных статистических величин. Статистика устанавливает соответствие между идеальным миром и представлением о реальном мире.

   Статистика - это сбор массовых первичных данных, их обработка и анализ. Данная наука изучает с количественной стороны качественное содержание массовых общественных явлений и процессов. Она исследует количественное выражение массовых закономерностей общественного развития в конкретных условиях места и времени. Следовательно, статистика изучает количественные характеристики процессов и явлений общественного развития. В массовом наблюдении и обобщении фактов состоит познавательная сила статистики. Без широкого привлечения массовых, научно обработанных статистических данных невозможно глубокое исследование состояния и развития общества.

   Статистика исследует множества, количественно характеризуя их по разным признакам. Она обнаруживает закономерности изменения этих характеристик, которые проявляются в массовом обобщении фактов. Она имеет дело с такими категориями как статистическая совокупность, ва риация, варьирующие признаки, статистические закономерности, закон больших чисел. Статистика характеризует совокупности своими числами, т.е. показателями. Эти показатели дают обобщающую характеристику объемов совокупности и характеризуют достигнутые уровни развития и играют в статистике первостепенную роль.

   Статистическую обработку результатов исследования проводили на персональном компьютере под управлением ОС Windows 7 с использованием метода вариационной статистики, с элементами корреляционного и дисперсионного анализа. Применялись две основные программы для обработки данных: SPSS (версии 17.0) и Microsoft Excel 2007. Процедура вычисления стандартная. На всех этапах исследования определяли среднее арифметическое (М), ошибку среднего (м), среднюю квадратичную ошибку среднего арифметического (Sx). Достоверность различий средних величин оценивали с помощью критерия Стьюдента (г). Для каждой группы вычисляли дисперсию, асимметрию и эксцесс с целью проверки уровня достоверности. Различия принимали за достоверные между средними для уровней доверительной вероятности 0,95; 0,99; 0,999 и достоверные коэффициенты корреляции с теми же уровнями доверительной вероятности Р1=95%, Р2=99%, Р3=99,9%.

   Анализ результатов анкетирования врачей-хирургов

   В случае возникновения конфликтной ситуации в своей защищенности уверены 54% респондентов. Из них 15% уверены в этом на основании того что врачу в суде больше верят, 25% надеется на защиту со стороны государственных органов власти, 30% опрошенных считают, что смогут уладить конфликт самостоятельно. В 44% ответов врачи уверены, что пациент на них жаловаться не станет. Свою незащищенность в случае возникновения конфликтной ситуации отметили 14% респондентов.

   Существующая форма медицинской карты стационарного больного на сегодняшний день не удовлетворяет 64,0% хирургов. По их мнению, она должна быть стандартной формы, что позволит значительно сократить время на написание истории болезни. Кроме этого, хирургу приходится заполнять много других документов (согласие на медицинское вмешательство, отказ от оперативного вмешательства, наркотические листы и др.), что значительно повышает лечебную нагрузку (65,0%). Большинство хирургов (57%) оформляет медицинскую документацию тогда, когда есть на это время, 28% хирургов стараются сделать это в конце приема, 15% оформляют документацию при пациенте.

   Основной функцией медицинской карты стационарного больного по результатам опроса явилось её юридическая функция (40%), научно-практическое значение отмечено в 25%, лечебно-диагностическое — в 35%. Указать в медицинской карте стационарного больного о допущенной ошибке готовы всего 18,5% хирургов. Не укажут о допущенной ошибке 81,5% хирургов: 37,5% не видят в этом необходимости, а 44% респондентов не хотят лишних проблем (рис. 3.6).

   Готовы указать Не укажут, т.к. не Не укажут, т.к. не видят в этом хотят необходимости неприятностей Имеют ли представление хирурги о том, какие ошибки, допущенные при оформлении медицинской документации, могут повлиять на ход судебного разбирательства, положительно ответило всего четверть опрошенных хирургов.

   Информацию, относящуюся к медицинскому праву и вопросам регулирования отношений между врачами и пациентами, большинство врачей черпают из литературных источников (67%), в процессе посещения научных конференций и дополнительного образования — 23% опрошенных. Из других источников юридическую информацию предпочитают получать 10% респондентов.

   Выполняют свои профессиональные обязанности, опираясь на стандарты оказания медицинской помощи 47% врачей. Ознакомлены со стандартами оказания медицинской помощи, но предпочитают на них не ориентироваться 24% врачей. Не ознакомлены со стандартами 15% врачей. И признались, что не полностью владеют информацией о стандартах 14% респондентов.

   Среди перечисленных респондентами нормативно-правовых документов регулирующих работу врачей и отношения врача и пациента первое место занимают «Основы законодательства Российской Федерации об охране прав граждан», их упомянули все врачи. Конституцию Российской Федерации указали 56% респондентов, Уголовный кодекс Российской Федерации - 35%, Гражданский кодекс Российской Федерации -37%, закон «О защите прав потребителей» - 44%, закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» - 11%.

   Изучение уровня профессиональной грамотности врачей-хирургов показало, что в экстренной абдоминальной хирургии работают специалисты со средним стажем работы 11,5 лет, немного более чем в половине случаев имеющие какую-либо квалификационную категорию (53%). Наибольпгай процент врачей имели вторую квалификационную категорию (52,8%), ученую степень имели всего 16% хирургов. Основная часть оперативных вмешательств выполнялась хирургами со стажем работы 10-15 лет (16-20 в месяц). Наименьшее количество оперативных вмешательств (до 5-10 операций в месяц) выполнялось хирургами со стажем работы не превышающим 5 лет (и стажем работы более 20 лет).

   Согласно полученным данным тематическое усовершенствование в положенный срок проходили чуть более трети хирургов. Регулярное чтение литературы по специальности отметили 35,5%, еженедельное чтение -половина респондентов.

   Все без исключения респонденты указали, что они всегда и при любых обстоятельствах предупреждают своих пациентах о возможных осложнениях лечения. О том, что в процессе своей деятельности они совершили ошибку, признали всего 38,5%. Причем сообщали начальству о совершенной ошибке лишь 40%. Сообщить пациенту о допущенной ошибке готов лишь каждый пятый. Согласно данным опроса 65% хирургов имели конфликтные ситуации с пациентами или их родственниками, причем основной причиной конфликтов большинство хирургов считают негативный настрой родственников пациента (42,7%). Не смотря на то, что более 60% хирургов пытались уладить конфликт самостоятельно, защищенными в данной ситуации чувствовали немного более половины врачей.

   Существующая форма медицинской документации не вызывает нареканий у 36% хирургов. Более половины хирургов оформляют медицинскую документацию тогда, когда есть на это время. При оформлении документации внести в неё запись о допущенной ошибке готов лишь каждый пятый. Причиной тому является не желание врача иметь «лишние проблемы».

   По итогам опроса сильно насторожил тот факт, что менее половины хирургов (47%) в своей работе опираются на стандарты оказания медицинской помощи, а 24% врачей сознательно их игнорируют.

   Информацию по медицинскому праву большинство врачей получают из юридической литературы (67%). Однако знание нормативно-правовых документов оставляет желать лучшего. Общеизвестным документом, который указали 100% респондентов, являются «Основы законодательства Российской Федерации об охране прав граждан».

   Анализ основных причин дефектов диагностики и лечения больных с острой абдоминальной хирургической инфекцией

   Острый аппендицит - самая распространенная хирургическая патология. При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз вполне благоприятный. Летальность составляет 0,1-0,3%. Послеоперационные ослолснения возникают в 5-9% случаев, чаще бывает раневая инфекция. Ошибки диагностики составляют 15-25%. Наиболее частой причиной возникновения осложнений острого аппендицита является позднее обращение больных за медицинской помощью [19,40,52,74,83,115].

   Из общего числа больных, случаи острого аппендицита составили 11 случаев. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составило в среднем 6,64±3,32 суток, минимум — 2 суток, максимум - 12 суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено 10 пациентам из 11. Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки развились у 5 пациентов: 1. Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость — 2 случая; 2. Нагноение послеоперационной раны - 2 случая; 3. Абсцесс брюшной полости - 1 случай; 4. Послеоперационный перитонит - 2 случая. Всего было выявлено развитие семи послеоперационных осложнений, сочетание осложнений отмечено у 3-х пациентов. Повторное оперативное вмешательство проводилось у трех пациентов. Осложнения после повторного вмешательства развились у двух больных: 1. Прогрессирующий перитонит - 1 случай; 2. Нагноение послеоперационной раны - 1 случай; 3. Подкожная эвентрация тонкого кишечника — 1 случай. Сочетание осложнений отмечено у одного больного.

   Задержка с первичным хирургическим вмешательством наблюдалось у 4-х пациентов. У двух пациентов задержка составила 5 часов, у двух других -72 часа. Задержка с повторным оперативным вмешательством отмечена у трех пациентов, которая составила у одного пациента 48 часов, у двух других - -36 часов.

   В послеоперационном периоде не было диагностировано все или одно ведущее смертельное осложнение со стороны органов и систем брюшной полости, брюшины, брюшной стенки или послеоперационной раны - у 5 пациентов: 1. Мезентериальный тромбоз - 1 случай; 2. Послеоперационный перитонит - 3 случая; 3. Абсцесс брюшной полости — 1 случай; 4. Нагноение мягких тканей - 1 случай; 5. Флегмона забрюшинного пространства - 2 случая. Сочетание осложнений отмечено у 3-х больных. Развитие таких послеоперационных осложнений (в обоих послеоперационных периодах) как нагноение послеоперационной раны, абсцесс брюшной полости, послеоперационный перитонит, прогрессирующий перитонит, подкожная эвентрация тонкого кишечника и флегмона забрюшинного пространства являются следствием выявленных дефектов МП. А развившиеся в послеоперационном периоде мезентериальный тромбоз и ранняя кишечная непроходимость являются осложнением течения заболевания на фоне тяжелого состояния пациента. Общее количество дефектов составило 193 случая. Из этого числа: дефекты диагностики - 61 случай (31,6%), дефекты лечения - 57 случаев (29,5%), дефекты организации медицинской помощи - 4 случая (2,1%), дефекты ведения и оформления МД - 74 случая (38,8%).

   Из общего числа дефектов диагностики наиболее часто отмечались следующие: недооценка тяжести состояния больного - 8 случаев (72,7%), неполное лабораторно-инструментальное обследование с недооценкой полученных данных - 6 случаев (54,5%), не назначение дополнительных исследований - 4 случая (36,4%). Некачественный сбор анамнеза, некачественный осмотр пациента с переоценкой полученных данных отмечены в 27% случаев.

   В процессе лечения данной группы больных можно выделить следующие наиболее значимые дефекты. Дефекты медикаментозной терапии встречались более чем в половине случаев. Неадекватный объем ИТТ отмечен у 45% больных. Ошибки оперативного лечения заключались не только в технических погрешностях в ходе операции и неверном объема операции (55%), но и в неадекватном ведении больных в послеоперационном периоде (36,4%). Неверное определение сроков оперативного лечения отмечено у трети больных.

   Наиболее существенными дефектами ведения и оформления МД стало отсутствие оформленного согласия на проведение оперативного лечения (72,7%).

   Количество пациентов работоспособного возраста - 6 (54,5%). Острый холецистит относится к наиболее распространенным заболеваниям органов брюшной полости и занимает второе место после острого аппендицита. Послеоперационная летальность составляет 3,5% [3,77]. В случае больных с сопутствующим ожирением летальность достигает 10%, а количество общих послеоперационных осложнений - до 42,8% [11,53]. При деструктивных формах острого холецистита, осложненных перитонитом, летальность составляет 15% [3,46]. Технические и тактические дефекты оказания МП больным с ОХ и осложнения встречаются у 6,4% больных. По данным разных авторов в случае летальных исходов среди больных с ОХ допущены ошибки в 90,6% случаев. Среди них оказались тактические ошибки (32%), диагностические (25,3%), лечебные (18,6%) и технические (14,6%) ошибки [2,3,23,40,41,88,119].

   Нами изучено 33 медицинские карты стационарных больных с острым холециститом. Время пребывания в стационаре больных с данным диагнозом составила в среднем 7,24±4,52 суток, минимум - 1 сутки, максимум - 16 суток. Первичное хирургическое лечение было выполнено 24 пациентам из 33. Послеоперационные осложнения со стороны органов брюшной полости и брюшной стенки развились у 6 пациентов:

   Похожие диссертации на ЭКСПЕРТНАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

   

   Гнойная инфекция мягких тканей у военнослужащих: особенности заболеваемости и оказания хирургической помощи на догоспитальном этапеМиняйлов Никита Александрович

   

   Диагностика и лечение гнойной хирургической инфекции мягких тканей с помощью комплексного ультразвукового исследованияФедотов Сергей Валерьевич

   

   СЕПСИС У БОЛЬНЫХ АНАЭРОБНОЙ НЕКЛОСТРИДИАЛЬНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ. ДИАГНОСТИКА , ЛЕЧЕНИЕ И ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИФранцузов Виталий Николаевич

   Комплексная оценка роли лимфатических узлов при острой гнойной хирургической инфекцииЗавойкина, Евгения Борисовна

   

   Оценка эффективности различных методов ультрафиолетового облучения аутокрови в лечении больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканейМакаров Сергей Викторович

   

   Сравнительная оценка некоторых методов пластики дефектов брюшной аорты и нижней полой вены (экспериментально-клиническое исследование)Шашин, Сергей Александрович

   Сравнительная оценка эффективности методов замещения раневых дефектов кожи после некрэктомии при ожогахМаксюта, Вадим Александрович

   Плановая хирургическая помощь больным гинекологического профиля в условиях территориальной системы оказания медицинской помощи в ВС РФАбашин, Виктор Григорьевич

   

   Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]Сидоренко Елена Владимировна

   Оптимизация оказания хирургической помощи легкораненным и легкопострадавшим с повремеждениями мягкой тканиКоровушкин, Валерий Григорьевич