Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника (обзор литературы) 13
1.1. Структура позвоночно-спинномозговой травмы 13
1.2. Диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга 19
1.3. Классификации позвоночно-спинномозговых повреждений 21
1.4. Хирургическое лечение пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой 27
1.4.1. Общая характеристика хирургических подходов в лечении пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой 27
1.4.2. Общие направления создания приспособлений, применяемых для фиксации поврежденного позвоночно-двигателыюго сегмента 33
Глава 2. Общая характеристика наблюдений и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в группе собственных наблюдений 47
2.2. Методы исследования (клинический, неврологический, лабораторный, лучевая диагностика, статистический) 51
Глава 3. Оценка результатов обследования пострадавших в условиях экстренной нейрохирургической службы 60
3.1. Результаты клинико-неврологического обследования пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой 60
3.2. Результаты инструментальных методов обследования 66
Глава 4. Анализ хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника 88
4.1. Обоснование тактики выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций 88
4.2. Характеристика декомпрессивно-стабилизирующих операций, проводимых в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи 89
4.3. Виды спондилодеза у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой 135
Глава 5. Оценка эффективности различных оперативных вмешательств и способов остеосинтеза позвоночника у пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой 139
5.1. Оценка неврологического статуса по результатам хирургического лечения пострадавших 139
5.2. Оценка результатов коррекции кифотической деформации позвоночника 151
Заключение 157
Выводы 160
Практические рекомендации 162
Список литературы 164
Приложение 186
- Структура позвоночно-спинномозговой травмы
- Общая характеристика пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в группе собственных наблюдений
- Результаты клинико-неврологического обследования пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой
- Обоснование тактики выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций
Введение к работе
Актуальность работы
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - одна из актуальных проблем практической медицины. Частота ПСМТ имеет неуклонную тенденцию к увеличению (Кондаков Е.Н., Ручкин Б.Ф. с соавт., 1989; Дулаев А.К. с соавт., 2000, Симонова И.А., 2000; Лобода В.А., 2000; Гайдар Б.В. с соавт., 2002; Лу-цик А.А., 2002).
Согласно литературным сообщениям, удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета в последние годы составляет от 2 до 18% случаев и наблюдается тенденция к росту. При этом повреждения спинного мозга и его корешков среди всех травм позвоночника составляет около 20%. Инвалидность вследствие перенесенной ПСМТ колеблется около 80%, 2/3 из них представляют лица работоспособного возраста (Гэлли Р.Л. с соавт., 1995; Рябуха Н.П. с соавт., 1995; Лобода В.А., 2000; Taylor S. с соавт., 1984).
Остается высокой также и летальность осложненной травмы позвоночника, которая по данным сводной статистики достигает 35% (Гиоев П.М., Давыдов Е.А., 1992; Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 1995; Янкин В.Ф., 1996).
Изложенные выше литературные сведения наглядно иллюстрируют не только распространенность и тяжесть позвоночно-спинномозговои травмы, но и важность проблемы лечения пострадавших на всех этапах оказания хирургической помощи (Дулаев А.К. с соавт., 2000; Симонова И.А., Кондаков Е.Н., 2003).
Известно, что основными условиями адекватного хирургического лечения осложненной травмы позвоночника в острый период являются декомпрессия спинного мозга и его корешков, исправление посттравматической деформации, стабилизация позвоночных сегментов и профилактика дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника и спинного мозга (Берснев В.П. с соавт., 1998; Никитин Г.Д. с соавт., 1998).
Если вопрос о необходимости декомпрессии при сдавлении спинного мозга и его корешков на сегодняшний день не подлежит обсуждению и должен выполняться в обязательном порядке, то выбор метода стабилизации и коррекции посттравматической деформации остается спорным (Тиходеев С.А. с со-авт., 1995; Усиков В.Д. с соавт. 2002; Худяев А.Т. с соавт., 2002).
На современном этапе развития нейрохирургии все большее внимания уделяется не только устранению вертебро-медуллярного конфликта, но и поддержанию стабильности в оперированном сегменте, сохранению в нем правильных анатомических, пространственных и биомеханических взаимоотношений для исключения развития и прогрессирования неврологических расстройств, дегенеративных изменений в межпозвонковых двигательных сегментах, но также смежных с уровнем повреждения. Наличие нестабильного повреждения создает опасность вторичного смещения или усугубления смещения позвонков, что требует надежной иммобилизации позвоночника или оперативной стабилизации его поврежденного сегмента. (Цивьян Я.Л., 1966, 1971; Селиванов В.П., Никитин М.Н., 1971; Луцик А.А., 1995).
Термин «декомпрессивно-стабилизирующие» операции несет в себе два основных понятия, включающих как «декомпрессию», так и «стабилизацию», которые определяют цели оперативного лечения. Под «декомпрессией» подразумевается освобождение нейрососуднстых образований позвоночного канала от одного или нескольких компремирующих факторов (смещенное тело позвонка, костные отломки, ограниченные кровоизлияния, инородные тела и т.п.). Под «стабилизацией» подразумевается устранение подвижности, фиксация всех поврежденных опорных структур оперируемого отдела позвоночника. Тактика выполнения данного вида оперативного вмешательства именно в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи требует особого внимания при выборе метода стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).
В обеспечении стабильности оперированного сегмента позвоночника существенное место отводится корпородезу. Поддержание стабильности в оперированном отделе позвоночника после восстановления правильных взаимоотношений создает условия для формирования полноценного костного блока. Поэтому многие авторы говорят о необходимости дополнительной задней фиксации поврежденного отдела позвоночника (Бабиченко Е.И., Белов В.Г., 1995; Никитин Г.Д. с соавт., 1998; Cotler J.M., CotlerH.B., 1990).
Вместе с тем, продолжает обсуждаться и вопрос об этапности декомпрес-сивно-стабилизирующих операций, а именно, или разделения на этапы, или одномоментного выполнения вмешательства на передних и задних отделах позвоночника с учетом выбора конструкций для остеосинтеза (Дулаев А.К. с соавт., 2000; Полищук Н.Е. с соавт., 2001; Усиков В.Д. с соавт., 2001; McAfee Р.С. с соавт., 1995).
В связи с этим, заслуживают внимания возможности применения металлоконструкций типа Харрингтона, параллельных вертебральных пластин типа пластин Центрального института травматологии и ортопедии (ЦИТО), устройств из никелида титана с эффектом памяти формы (ЭПФ) и сверхэластичностью (СЭ), а также различные варианты комбинированного спондилодеза с использованием трансплантатов при лечении осложненной травмы позвоночника в условиях экстренной нейрохирургической помощи (Давыдов Е.А., 1997; Никитин Г.Д. с соавт., 1998).
Указанные методы, по данным отечественной литературы, достаточно известны, однако опыт их применения при позвоночно-спинномозговои травме весьма ограничен (Давыдов Е.А., Касумов Р.Д., 1996; Дулаев А.К., Орлов В.П., 1996; Берснев В.П. с соавт., 1998; Никитин Г.Д. с соавт., 1998). При этом сравнительный анализ возможности использования этих методов в раннем периоде позвоночно-спинномозговои травмы отсутствует.
Несомненно, в таких случаях остается важным точка зрения временного развития травматической болезни, что обязательно следует учитывать при вы-
боре этапности, тактики и объема оперативного вмешательства, которые в свою очередь зависят от сроков обследования пострадавших, способа декомпрессии, а также техники и надежности установки металлоконструкции.
По данным эпидемиологических исследований и оценки организации медицинской помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговои травмой остаются актуальными многие факторы, влияющие на качество лечения. Это подготовленность нейрохирургов; поздняя и некачественная диагностика, ее экономическая целесообразность; сложность и дороговизна устройств для выполнения металлоостеосинтеза; неправильная тактика хирургического лечения; риск возможных осложнений (Драгун В.М., 2001; Давыдов Е.А. с соавт., 2002).
Все вышеперечисленное определило целесообразность продолжения исследований, посвященных вопросам усовершенствования лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговои травмой в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.
Цель исследования:
Улучшить эффективность оказываемой экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.
Задачи исследования:
Изучить существующую тактику оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях городской больницы.
Уточнить показания к различным доступам оперативных вмешательств пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.
Изучить эффективность первичной интраоперационной стабилизации и эффективность различных видов металлоостеосинтеза поврежденных сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника выполненных в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи.
Оценить ближайшие результаты хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.
Разработать схему предварительного планирования объема экстренных де-компрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника.
Новизна исследования
Впервые предложена схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств, разработанная на основании данных обследования пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой при применении современного нейрохирургического диагностического комплекса в условиях городской больницы, которая дает возможность раннего распознавания позвоночно-спинномозговых повреждений
и позволяет определить объем хирургического вмешательства и метод фиксации поврежденного сегмента позвоночника.
Выявлено, что при угрожающих жизни тяжелых состояниях пациентов требуется сокращение объема хирургического вмешательства и разделение его на два и более этапов. Оптимальный объем хирургического лечения пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой на каждом этапе в условиях экстренной нейрохирургической службы зависит от типа повреждения костно-связочных структур, формы вертебромедуллярного конфликта, характера и степени повреждения спинного мозга и его образований.
Определены преимущества и недостатки хирургических методов декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала и способы интрао-перационной стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с применением различных фиксирующих приспособлений в условиях экстренной нейрохирургической службы.
Установлено, что у пострадавших в условиях неустойчивого функционирования жизненноважных систем организма выполнение декомпрессии нейрососудистых образований позвоночного канала и первичной стабилизации поврежденного сегмента позвоночника из заднего и задне-бокового доступов позволяют получить хорошие результаты лечения.
Обоснована эффективность и определены показания к применению фиксирующих устройств из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичностью в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника.
Практическая значимость
На основании анализа результатов лечения пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи установлена зависимость между объ-
емом вмешательства и тяжестью общего состояния пострадавшего. Среди показаний к различным доступам декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств обращено внимание на расширенный задний и заднебоковой доступы. Изучена эффективность первичной ннтраоперационной стабилизации и эффективность различных видов металлоостеосинтеза поврежденных сегментов грудного и поясничного отделов позвоночника. Кроме того, уточнены показания к использованию в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи ламинарных стержневых систем типа Харрингтона и фиксаторов из никелида титана с эффектом памяти формы и сверхэластичностью. Разработанная схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника позволяет определить объем хирургического вмешательства и метод фиксации позвоночника.
Основные положения, выносимые на защиту:
Поэтапное проведение декомпрессивно-стабилизирующих операций в ранние сроки после травмы, независимо от тяжести общего состояния пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, позволяет улучшить результаты оперативного лечения и способствует более быстрому восстановлению функций сохранившихся нейрососудистых образований позвоночного канала.
Тактика хирургического лечения должна быть дифференцированной, с учетом тяжести общего состояния пострадавшего, а также характера и степени повреждений позвоночника и спинного мозга. При этом, избирательное предоперационное планирование объема декомпрессивно-стабилизирующих операций с использованием ламинарных систем типа Harrington и фиксаторов из NiTi обеспечивает первичную интраоперацион-ную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника.
Внедрение
Основные положения диссертации внедрены в работу нейрохирургических и травматологических отделений лечебных учреждений Санкт-Петербурга (больниц №26 и №40), также отделения хирургии травмы ЦНС Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л.Поленова и учебный процесс Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.
Апробация
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ. Материалы исследования представлены в докладах на III съезде нейрохирургов России (2002), научно-практической конференции в г. Ростове-на-Дону (2002), врачебных конференциях слушателей Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования (2003) и общеврачебной конференции Городской больницы №26 Санкт-Петербурга (2003).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 192 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя использованной литературы, списка больных. Текст иллюстрирован рисунками и таблицами.
Структура позвоночно-спинномозговой травмы
На сегодняшний день на травму позвоночника приходится треть всех скелетных повреждений. Число позвоночно-спинномозговых повреждений колеблется от 30 до 60%. При сравнении результатов исследований 1950-70гг. и работ 1990-2000гг. отмечено, что число повреждений позвоночника и спинного мозга нисколько не уменьшается. Так по данным З.В. Базилевской (1962) и А.И. Арутюнова (1979) среди всех переломов различных костей скелета повреждения позвоночника составляли около 5-7% (из них около 35% осложненные). И в настоящее время среди всех скелетных травм около 6% приходится на позвоночник, и из них около 30-40% приходится на долю позвоночно-спинномозговых повреждений (Кондаков Е.Н. с соавт., 1989; Драгун В.М., 2001; Симонова И. А., Кондаков Е.Н., 2003).
По данным литературы за последние 10 лет главными причинами получения ПСМТ являются падение с высоты (34,4%) и дорожно-транспортное происшествие (16,3%). Доля лиц, получивших травму в результате падения с высоты, составила 10,5%, огнестрельного ранения - 4,3%, удара по спине (в том числе и падение различных предметов на спину) - 3,3%, ныряния - 2,9%, ножевого ранения -1,9%, славлення - 0,5% (Лобода В.А., 2000; Драгун В.М., 2001).
По сообщениям различных авторов наибольший удельный вес повреждений позвоночника приходится на шейный отдел — 30-40% случаев, затем на пояснично-крестцовый — 25-45%, грудной — 15-25% и многоуровневые повреждения позвоночника - около 5% (Кондаков Е.Н. с соавт., 1989; Усиков В.Д. с соавт., 1996; Берснев В.П. с соавт., 1998; Симонова И.А., Кондаков Е.Н., 2003). A.M. Лавруковым с соавт. (2000) отмечено, что на долю всех повреждений позвоночника 70% приходится на грудопоясничный и поясничный отделы позвоночника. При травме шейного отдела позвоночника наиболее часто повреждались позвонки Cv (13%) и Cvi (15%), грудного - TiX (5%) и ТХц (5%), поясничного - Li (12%) и LH (7%).
Наибольший процент (70%) случаев ПСМТ составляют бытовые, около 5% - производственные, спортивная травма - 2%. Из общего числа пострадавших рабочие составили 14,8%, пенсионеры - 13,9%, неработающие - 13,4%, учащиеся - 11,5%, служащие - 9,1%. Большинство пострадавших (50 - 80%) представляют лица молодого и трудоспособного возраста - 20-50 лет (Лобода В.А., 2000; Драгун В.М., 2001; Фадеев Е.М., 2002).
Как отмечает Гайдар Б.В. с соавт. (2002), несмотря на значительные успехи в лечении данной категории больных, сохраняются высокая летальность, большие сроки стационарного лечения, высокая инвалидизация, а также высокая стоимость оперативных и консервативных методов лечения. По мнению тех же авторов, в первую очередь это обусловлено сопутствующими повреждениями внутренних органов и в особенности повреждениями спинного мозга, при которых летальность варьирует от 18% до 34%.
Летальные исходы зависят от уровня локализации травмы и согласно данным литературы травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга сопровождается наиболее высокой летальностью - до 75%, грудного - до 10%, поясничного - до 6% (Гиоев П.М., Давыдов Е.А., 1992; Гэлли Р.Л. с соавт., 1995; Грунтовский Г.Х., 1996). Отмечено, что наиболее часты в таких случаях тяжелые виды повреждения: ушиб, сдавление, гематомиелия, размозжение, анатомический перерыв спинного мозга. Сотрясение спинного мозга составляет всего 0,5-1% от всех его повреждений. Патология и осложнения при ПСМТ достаточно глубоко изучены (цит. по Касумову Р.Д. с соавт., 1993)
Изучая патогенез травматической болезни по доступным нам литературным источникам, нас в первую очередь интересовали скорость и распространенность изменений в спинном мозге после травмы, так как это необходимо для определения объема и срочности оперативного вмешательства.
Известно, что ведущим фактором, определяющим исходы лечения, является степень тяжести первичной травмы нервной ткани (собственно спинного мозга) - механическое разрушение, кровоизлияние, очаги ушиба, размозжение, анатомический перерыв и т.п. (Дроздова В.Н., 1956; Кондратенко В.И., 1963; Лившиц А.В., 1990).
Одним из ведущих в развитии посттравматической патологии спинного мозга считаются нарушения его кровообращения, которые могут протекать по ишемическому или геморрагическому типу (Угрюмов В.М. с соавт., 1973; Green В.А. с соавт., 1983). А. В. Лившиц (1990) отмечает, что даже небольшое сдавление спинного мозга вызывает значительное снижение спинномозгового кровотока, который может компенсироваться механизмами вазодилятации или образованием артериальных коллатералей на уровне очага. Если компрессия спинного мозга возрастает, приток крови начинает уменьшаться и на уровне сдавления, то есть в очаге поражения (Гребенюк В.И., 1972).
Известно, что относительная бедность сосудами на протяжении D3 - D8 сегментов, а также их малый диаметр и меньшая скорость кровотока являются причиной наиболее частого возникновения зоны ишемии в сегментах D4, L) (Скоромец А.А., 1972; 1982). Высокая чувствительность серого вещества к недостатку кислорода обусловливает частое поражение утолщений спинного мозга (Скоромец А.А. с соавт., 1998).
Общая характеристика пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в группе собственных наблюдений
Исследование результатов оказания экстренной нейрохирургической помощи было выполнено у пострадавших, получивших лечение в Городской больнице №26 Санкт-Петербурга, в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и в Городской больнице №40 Санкт-Петербурга с 1998 по 2003гг. В основу данной работы положены результаты комплексного обследования и лечения 108 пострадавших с осложненной травмой грудного и поясничного отделов позвоночника, при непосредственном нашем участии лечились 82 пациента. В группе собственных наблюдений из 108 пострадавших женщин было 40 (37,1%), мужчин - 68 (62,9%). Распределение пострадавших по возрасту и социальному статусу представлено в табл. 1,2 и рис. 1, 2. Как следует из приведенных табл. 1-3, среди больных преобладали лица трудоспособного возраста от 21 года до 60 лет - 95 (87,9%). По социальному положению преобладали работники физического труда - 41 (37,9%), что явля- лось особенностью данной категории больных и определялось тяжестью травмы. (Табл. 2, рис. 2). Падение с высоты явилось причиной травмы в 54,6% случаев, 25,9% пострадавших получили травму в результате дорожно-транспортного происшествия (табл. 3). Позвоночно-спинномозговые повреждения в сочетании с повреждениями других органов выявлены у 52 (48,1%) пострадавших. В состоянии травматического шока находилось 16 (14,8%) больных, из них у 13 (81,2%) пациентов имели место сопутствующие экстравертебральные повреждения. Оценка симптомов и проявлений ПСМТ показала, что двигательные нарушения наблюдались у 101 (93,5%) пострадавшего, нарушения чувствительности - 106 (98,1%). Полные нарушения проводимости спинного мозга были выявлены в 55 (50,9%) наблюдениях и преимущественно у пациентов с повреждениями грудного отдела позвоночника. При оценке психоэмоционального статуса у 85 (78,7%) больных отмечены те или иные психопатологические синдромы, степень выраженности которых зависела от тяжести полученной травмы и глубины неврологических расстройств. В ходе работы нами применены методы нейрохирургического диагностического комплекса, позволяющие в достаточном объеме изучать состояние больных, уточнить характер повреждений позвоночника и спинного мозга, выделить форму вертебро-медуллярного конфликта, а также определить оптимальный объем лечебных мероприятий. Основными методами исследования были клинико-неврологический, лабораторно-инструментальный методы и метод лучевой диагностики. В работе использовалась сводная классификация по-звоночно-спинномозговой травмы Е.А. Давыдова (1998). Клинико-неврологический метод При поступлении пострадавшего в стационар обследование состояло из сбора анамнеза, общего осмотра, определении тонуса и силы мышц, амплитуды активных и пассивных движений конечностей, пальпации позвоночника, которые остаются значимыми в диагностике повреждений позвоночника и спинного мозга. Неврологическое обследование пациента, прежде всего, заключалось в оценке состояния двигательной функции конечностей: наличие активных движений, изменение глубоких и поверхностных рефлексов, амплитуду движений в суставах конечностей, силу мышц. Исследование проводниковых и сегментарных расстройств позволяло определять уровень и характер поражения спинного мозга. В ряде случаев при оценке чувствительных нарушений выявлялось несоответствие верхней границы расстройств чувствительности с уровнем повреждения позвоночника, что объяснялось нами как следствие нарушения спи-налыюго кровообращения. С целью максимальной объективизации результатов неврологического осмотра использовали классификацию американской ассоциации повреждений спинного мозга (ASIA), принятой международным обществом параплегии (IM- SOP). Классификация получила признание в качестве международных стандартов неврологической и функциональной классификации повреждений спинного мозга — ISCSCI-92, широко цитируется в научной литературе, постоянно обсуждается и совершенствуется, все чаще применяется не только при травме спинного мозга, но и при других его заболеваниях (Перльмуттер О.А. с соавт., 2001; Яриков Д.Е. с соавт., 2002; Ditunno J.F. с соавт., 1994; Standards for Neurological Classification. ASIA., 1992). Согласно данной классификации в качестве критериев состояния спинного мозга оценивали мышечную силу, тактильную и болевую чувствительность. Двигательные функции определяли проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга (5 сегментов для верхних и 5 сегментов для нижних конечностей): Cs — сгибатели локтя, Сб — разгибатели запястья, С-] — разгибатели локтя, С8 — сгибатели пальцев, Ті — абдукторы 5-го пальца, L2 — сгибатели бедра, L3 — разгибатели колена, L4 — тыльные сгибатели стопы, L5 — разгибатели большого пальца. S1 — подошвенные сгибатели стопы.
Результаты клинико-неврологического обследования пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой
Все пострадавшие по тяжести общего состояния были разделены на две группы: первая группа - больные со стабильным функционированием жизнен-новажных систем организма и вторая — с нестабильным функционированием жизненноважных систем организма (табл. 4). По степени неврологических расстройств, согласно классификации ASIA/IMSOP, все пострадавшие распределены на 5 групп (табл. 5, рис. 3). Из табл. 5 и рис 3 видно, что преобладали пострадавшие с клиническими проявлениями полного поражения спинного мозга. По результатам анализа операционных протоколов всех пролеченных больных было отмечено, что на момент поступления пострадавшие имели следующие виды повреждения спинного мозга и его корешков (табл. 6). Как видно из табл. 6, практически у Ул части пациентов отмечался тяжелый ушиб со сдавлением спинного мозга и его корешков в сочетании с его геморрагическим пропитыванием (рис. 4). В зависимости от формы поражения спинного мозга и его образований неврологический статус проявлялся синдромом частичного или полного нарушения проводимости (табл. 7). Наиболее частыми повреждениями спинного мозга, как видно из табл. 7 и рис 4, 5, оказались размозжение спинного мозга без диастаза концов, тяжелый ушиб-сдавление и геморрагическое пропитывание. Распределение больных по уровню повреждения позвоночника в зависимости и методам исследования представлено в табл. 8. В условиях экстренной нейрохирургической службы всем больным было выполнено стандартное рентгенологическое обследование, миелография была выполнена 58 (53,8%) пострадавших, а КТ исследование произведено 50 (46,2%) больным (табл. 8). Таким образом, при проведении лучевой диагностики повреждение Тц-Тх позвонков выявлено у 16 (14,9%) пациентов, повреждение TxrLi позвонков у 56 (51,8%) пациентов и 36 (33,3%) случаев - поясничного отдела (Ln-Lv позвонков) (рис. 6). Оценка травматических изменений костно-связочных структур показала, что все они относились к разряду тяжелых и сопровождались повреждением двух и трех опорных колонн. Повреждения типа В (по Denis, 1983) выявлены у 34 (31,4%) пострадавших, а типа С - 74 (68,6%). Переломы грудных позвонков встретились в 24(22,2%) наблюдениях, пе-реломовывихи - 15(13,8%). Переломы поясничных позвонков диагностированы у 52(48,1%о) пострадавших, переломовывихи -17(15,9%). Посттравматическая, преимущественно кифотическая деформация позвоночника наблюдалась в 96 (88,8%) случаях, причем в 57 (52,8%) наблюдениях она составила 10 - 30 , а у 23 (21,3 %) пациентов величина кифоза была от 30 и более (табл. 9, рис. 7). В табл. 10 представлена степень сужения позвоночного канала по передне-заднему размеру на уровне максимальной деформации его передней стенки. Из табл. следует, что 103 (95,4%) пострадавших имели дефицит просвета позвоночного канала в пределах 5 - 100%, причем у 82(75,9%) больных этот показатель превышал 20%.
Обоснование тактики выполнения декомпрессивно-стабилизирующих операций
В условиях экстренной нейрохирургической службы пострадавшим с острыми осложненными повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника мы предлагаем использовать нейрохирургический диагностический комплекс в следующем объеме: сбор жалоб и анамнеза, проведение клинико-неврологического обследования, спондилография в прямой и боковой проекциях и миелография (см глава 2 п.2.2.). Таким образом, в условиях экстренной нейрохирургической службы предлагаемый алгоритм позволяет в достаточном объеме диагностировать локализацию позвоночно-спинномозговых повреждений, чтобы определить хирургическую тактику. Хирургическое лечение выполняли по одному из двух направлений в зависимости от тяжести позвоночно-спинномозговых повреждений и общего состояния пострадавшего. Все больные были условно разделены на пострадавших с устойчивым функционированием жизненноважных систем организма и с неустойчивым. Первую группу составили пациенты с тяжелыми сочетанными или множественными повреждениями (за исключением больных с нестабильными ге-модинамическими показателями в сочетании с расстройством функции дыхания). Во вторую группу вошли остальные пострадавшие, не требующие лечения или наблюдения в условиях реанимации. Пациентам с устойчивым функционированием жизненноважных систем организма доступ и способ стабилизации поврежденного ПДС выбирали в зависимости от формы сдавления нейрососудистых образований позвоночного канала, характера повреждений позвоночника и спинного мозга. Пострадавшим с неустойчивым функционированием жизненноважных систем организма, а также при тяжелой сочетанной ПСМТ целесообразно выбирать задний оперативный доступ с первичной стабилизацией фиксирующим устройством. Фиксирующее устройство должно быть простым в монтаже и малотравматичным для тканей организма при установке. По нашему мнению в таких случаях целесообразно использование простых ламинарных стержневых систем или фиксаторов из NiTi с памятью формы. 4.2. Характеристика декомпрессивно-стабилизирующих операций, проводимых в условиях оказания экстренной нейрохирургической помощи В настоящее время известно большое количество классификаций повреждений позвоночника, предложенных как отечественными, так и зарубежными специалистами (см. обзор литературы). На основании сводной классификации Е.А. Давыдова нами разработана схема предварительного планирования объема экстренных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника (рис. 14). Рекомендуя разработанную схему, с учетом характера повреждений кост-но-связочных структур позвоночника, подбирали наиболее подходящее для данного вида повреждения фиксирующее устройство. Таким образом, при поступлении пострадавшего в стационар нами проводился комплекс обследования, который позволял планировать в каждом конкретном случае срочность, объем хирургического вмешательства, а так же способы коррекции и методы стабилизации позвоночника. Хирургическому лечению было подвергнуто 108 больных. Подавляющее число пострадавших (82 наблюдения - 75,9%) были оперированы в первые часы или в первые сутки, остальные 26 (24,1%) пациентов оперированы в сроки от 2 до 19 суток, что соответствовало раннему периоду травматической болезни спинного мозга. Целью хирургического лечения была декомпрессия нейрососудистых образований позвоночного канала, выполненная в максимально ранние сроки, и одновременно стабилизация поврежденного ПДС. В табл. 17 представлено распределение пострадавших в зависимости от вида оперативного вмешательства. Из таблицы видно, что при выполнении экстренных декомпрессивно-стабилизирующих оперативных вмешательств предпочтение отдавали операциям выполненным из заднего доступа (73,0% случаев), и чаще всего (50,0% случаев) - ляминэктомии с последующей ревизией позвоночного канала и коррекции осевой деформации с металлоостеосинтезом.
![Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс]](/i/i/4460/203315.png "Тактика лечения больных с переломами верхнешейного отдела позвоночника [Электронный ресурс] Некрасов Михаил Алексеевич")