Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) среди причин летальных исходов у взрослого населения цирроз печени и его осложнения занимают восьмое место. В последние годы отмечена отчетливая тенденция к увеличению частоты этой патологии, связанная в первую очередь с ростом заболеваемости гепатитом С [Белобородова Э.И., 2009; Ивашкин В.Т., 2005; El-Zayadi A.R., 2009], ростом наркомании и алкогольной болезни [Ивашкин В.Т., 2009; Buencamino C.M., 2008]. Отсутствие в РФ официальной регистрации циррозов печени не позволяет полностью оценить уровень распространенности этой патологии, однако данные полученные в отдельных регионах страны (в Санкт-Петербурге в 2006 году показатель заболеваемости циррозом печени составил 38,8 пациентов на 100 000 человек; в Москве соответственно 32,4 пациента на 100 000 человек) указывают на исключительную важность этой проблемы для практического здравоохранения.
Хотя цирроз печени лидирует среди причин, требующих ее пересадки, для подавляющего большинства больных эта операция является недоступной, а вошедшие в «лист ожидания» пациенты находятся под постоянной угрозой возникновения смертельно опасных осложнений.
Основной причиной летальных исходов у больных циррозом печени является неизбежно развивающаяся при этой патологии портальная гипертензия и ее осложнения – кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) и желудка, печеночная энцефалопатия и асцит. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени колеблется от 60 до 80%, причем летальность при первом эпизоде кровотечения достигает 50%, а в течение последующего года от рецидива кровотечения умирает еще половина больных [А.К.Ерамишанцев, 1998;А.Г. Шерцингер, 1998; Н.Н.Крылов, 2001; А.Depolo et al., 2001; D.Ruiz et al., 2001; C.Villanueva et al., 2001; Park W.G., 2008]. В конечном итоге пересадка печени даже в крупных специализированных центрах возможна только у 2% этих пациентов [Готье С.В., 2009; Шумаков В.И., 2006; Чжао А.В., 2005; Ивашкин В.Т., 2003; Ющук Н.Д., 2003]. Плохая переносимость больными циррозом печени, осложненным развитием портальной гипертензии обширных хирургических вмешательств всегда диктует необходимость поиска новых и совершенствования существующих неинвазивных способов лечения.
Многочисленные имеющиеся в арсенале хирургической гепатологии методы оперативных, эндоскопических и рентгеноэндоваскулярных вмешательств у данной категории больных, к сожалению, сопровождаются определённым количеством неудач и осложнений. Поэтому поиск оптимальных медикаментозных методов лечения также несомненно оправдан.
Попытки медикаментозной терапии портальной гипертензии начаты с середины 70-х годов XX века, однако желаемых результатов до настоящего времени так и не было достигнуто [Котив Б.Н., 2008; Lebrec D., 1997].
В последние годы стали появляться публикации о возможном применении синтетических аналогов соматостатина в лечении больных с синдромом портальной гипертензии. К сожалению, подавляющее большинство исследований в этом направлении проводилось у больных с синдромом портальной гипертензии не осложненным кровотечением из ВРВП, а малое количество пациентов, включенных в данные работы, не позволяло определенно высказаться об их достоверности. В итоге, мнения авторов об эффективности синтетических аналогах соматостатина достаточно противоречивы, что во многом может быть связано с тем, что схемы введения препаратов и методики контроля эффективности лечения так же существенно отличались [Ушлакова Е.А., 2005; Ascione A., 2009; Shennak M., 2009; , 2010]. С другой стороны, практически отсутствуют исследования по оценке эффективности синтетических аналогов соматостатина в сочетании с другими (в частности эндоскопическими) методами гемостаза.
Нерешенность вышеуказанных вопросов и их практическая значимость обосновывают актуальность проблемы, связанной с выбором оптимальной программы лечения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода с использованием методов эндоскопического и медикаментозного гемостаза.
Цель исследования.
Улучшить результаты лечения больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией и кровотечением из варикозно-расширенных вен пищевода.
Задачи исследования.
-
Разработать методику регистрации уровня портального давления у больных с кровотечением из ВРВП.
-
Определить показания к использованию синтетических аналогов соматостатина при кровотечениях из ВРВП.
-
Оценить эффективность сочетанного использования синтетических аналогов соматостатина и эндоскопического лигирования в комплексном лечении кровотечений из ВРВП.
-
На основании сравнительной оценки результатов лечения определить место синтетических аналогов соматостатина в программе лечения больных с портальной гипертензией и кровотечениями из ВРВП.
Научная новизна.
Новым в работе явилось то, что на большом клиническом материале научно обоснована и доказана эффективность комплексного использования синтетических аналогов соматостатина и эндоскопического лигирования в лечении кровотечений из ВРВП.
Впервые в России разработана и внедрена в практику методика внутрипросветной эндоскопической тензометрии ВРВП, которая позволяет достоверно оценивать динамику изменения портального давления.
Изучена корреляция результатов исследования параметров портального кровотока методом ультразвукового ангиосканирования с результатами эндоскопической тензометрии.
Определена оптимальная схема консервативного лечения больных с кровотечением из ВРВП, уточнена последовательность применения зонда-обтуратора, эндоскопического лигирования и методов медикаментозного гемостаза, включающего использования синтетических аналогов соматостатина.
Доказано, что назначение синтетических аналогов соматостатина в рамках комплексного лечения больных с кровотечениями из ВРВП приводит к достоверному снижению портального кровотока.
Разработана методика оценки эффективности использования синтетических аналогов соматостатина в лечении кровотечений из ВРВП.
Практическая значимость работы.
Результаты проведенного исследования доказывают целесообразность использования синтетических аналогов соматостатина в лечении и профилактике кровотечений из ВРВП.
Достижение гемостаза путем изолированной медикаментозной терапии при продолжающемся кровотечении практически невозможно. Исследованием установлено, что синтетические аналоги соматостатина целесообразно применять только в комплексе мероприятий, обязательно включающих установку зонда-обтуратора и эндоскопическое лигирование ВРВП.
Предложены оптимальные дозы и пути введения синтетических аналогов соматостатина для лечения больных с кровотечением из ВРВП.
Положения, выносимые на защиту.
При продолжающемся кровотечении из ВРВП больному необходимо ввести зонд-обтуратор и параллельно начать введение синтетических аналогов соматостатина.
Оптимальным методом оценки эффективности синтетических аналогов соматостатина при кровотечении из ВРВП является эндоскопическая тензометрия.
У больных с синдромом портальной гипертензии с целью профилактики рецидива кровотечения введение синтетических аналогов соматостатина необходимо продолжить после эндоскопического лигирования ВРВП.
Синтетические аналоги соматостатина приводят к достоверному снижению уровня портального давления, которое происходит постепенно, достигая максимальных значений к 2-3 суткам от начала лечения.
Вышеперечисленные положения способствуют улучшению результатов лечения пациентов с кровотечением из ВРВП.
Внедрение результатов исследования.
Основные положения и рекомендации диссертации внедрены в практическую работу 1-ого, 2-ого хирургических отделений, эндоскопического отделения и отделения функциональной диагностики городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения города Москвы (главный врач - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук Французов В.Н.) а также используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами на кафедре хирургических болезней Московского факультета Российского Государственного Медицинского Университета имени Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VIII Съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008), на 9-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009) и на 10-ой научно-практической конференции «Проблемы амбулаторной хирургии» (Москва, 2009).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней Московского факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников хирургических, эндоскопического отделений и отделения функциональной диагностики клинической больницы № 36 г. Москвы 10 сентября 2010 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на русском языке на 108 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 20 рисунками и 7 таблицами. Библиография включает в себя 236 публикаций, из них 86 источников отечественных и 150 источников зарубежных авторов.
![Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс]](/i/i/4610/193163.png "Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка [Электронный ресурс] Ключников Олег Юрьевич")
