Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. История лечения нефроптоза 10
1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе нефроптоза 14
1.3. Хирургические методы лечения нефроптоза 22
1.4. Эндовидеохирургические методы лечения нефроптоза... 28
1.5. Оценкатравматичности оперативного вмешательства 35
1.6. Использование стандартизированной объективной шка — лы для сравнения послеоперационной медицинской и социальной реабилитации больных в отдалённом периоде
CLASS Глава 2. Материалы и методы исследования 4 CLASS 1
2.1. Характеристика клинических групп больных 41
2.2. Диагностические методы исследования 46
2.2.1. Рентгенологическая диагностика 47
2.2.2. УЗИ-диагностика, цветная допплерография сосудов почки 49
2.3. Характеристика метода оперативного вмешательства 51
2.4. Методика выполнения операции 53
2.5. Лабораторные методы исследования 55
2.6. Статистические методы исследования 58
CLASS Глава 3. Результаты собственного исследования 6 CLASS 0
3.1. Клиническое состояние больных с нефроптозом до оперативного вмешательства 60
3.1.1. Сравнительная характеристика клинического состояния больных после оперативного вмешательства 67
3.2. Изменение содержания про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке больных в динамике оперативного
вмешательства 71
Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования 83
Заключение 94
Выводы 98
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- История лечения нефроптоза
- Современные представления об этиологии и патогенезе нефроптоза
- Характеристика клинических групп больных
- Клиническое состояние больных с нефроптозом до оперативного вмешательства
Введение к работе
Нефроптоз или патологическая подвижность почки в структуре урологических заболеваний занимает третье место после мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы и выявляется от 7,7% (Андрейчиков В.В., 1989) до 10,6% случаев (Баран Е.Е., 1990). В связи с широким распространением в последние годы в клинической практике ультразвукового метода исследования значительно возросла частота выявляемое нефроптоза в популяции - 12,3% (Краснова Т.В., 2000; Назаренко Г.И., 2002). Проблема нефроптоза с каждым годом становится все более актуальной в связи с ростом заболеваемости данной патологией (Гирич В.М., 1989; Онопко В.Ф., 1992; Томусяк Т.Л. и соавт., 1993) и потерей трудоспособности 20-35,2% больных (Чиглинцев А.Ю., 1995; Гари-левич Б.А., Авдейчук Ю.И., 1997; Ширанов А.Б., 2000; Князев Ш.М., 2001). Женщины составляют большую часть данной категории больных (в среднем 80%). В настоящее время нефроптоз выявляется у 1,54 % женщин и 0,12% мужчин, преимущественно в возрасте 20-40 лет (Лопаткин НА. и соавт., 1995). Распространенность данного заболевания, выраженность субъективных проявлений, тяжесть осложнений и последствий делает эту проблему актуальной (Мухин И.В. и соавт., 2003). При данной патологии значительное место уделяется закономерности сочетания нефроптоза с различными дисмезенхимозами, которые были выделены в так называемый "диспластический синдром" (Белицкая Г.А., Глоризова Т.Г., 1988; Андрейчиков В.А., 1989; Суханова ГА., 1993; Калашникова Е.В., 1994). При обследовании больных с нефроптозом были выявлены следующие, наиболее часто встречающиеся диспластические проявления: астенической конституции, сколиоза, гиперэластоза кожи, гипермобильности суставов, миопии, пролапса митрального клапана, "плоской" спины. Причем у подавляющего большинства больных имелось от 2 до 7 признаков дисмезенхи-мозов (Неймарк А.И. и соавт., 1998). Кроме того, отмечена чёткая взаимосвязь между "качеством" аномалии поясничного отдела позвоночника и сроком pea-
\
лизации нефроптоза. Это касается и в отношении степени нефроптоза: чем большая степень тяжести нефроптоза, тем чаще отмечены аномалии (Ахмадеев Р.И., 2002). Консервативные методы лечения нефроптоза оказываются малоэффективными (Лопаткин Н.А., 1995; Соловьев А. А., 1997), и только лишь в 13% случаев отмечается положительный результат. Нефропексия является основным, рациональным и ведущим методом лечения нефроптоза (Юсупов Н.А. и соавт., 1988; Гончарук А.И. и соавт., 1989; Онопко В.Ф., 1992; Томусяк Т.Л. и соавт., 1993; Абоян И.А. и соавт., 2004). Нефропексия выполняется больным с нефроптозом с частотой от 18,4% до 70,5% (Галун Н.М., 1989; Абоян И.А. и соавт., 1999). Проблема хирургического лечения нефроптоза до сих пор остается актуальной, поскольку в каждом из существующих методов операций имеются недостатки в восстановлении анатомической локализации ограничения подвижности почек (Hatzinger М., Langbein S. et all., 2007). До настоящего времени нет метода лечения нефроптоза, который был бы признан всеми и нашел мотивированное широкое применение. Активное внедрение в лечебную практику на протяжении последнего десятилетия новейших медицинских технологий, к которым в первую очередь следует отнести эндовидеохирургические методы, в корне изменило подходы к хирургическому лечению некоторых заболеваний, в том числе нефроптоза. Преимуществами данных методов являются малоинва-зивность, способствующая быстрому восстановлению здоровья и трудоспособности в послеоперационном периоде, а также косметическим эффектом, являющимся важной составляющей конечного результата лечения (ШирановА.Б. и соавт., 2003). Анализ данных литературы показал, что в настоящий момент необходим и обоснован поиск менее травматичного метода фиксации патологически подвижного органа с учётом доступа в паранефральное пространство с использованием эндовидеохирургической техники. В условиях дисплазии соединительной ткани прослеживается необходимость использования искусственных эксплантатов, которые обладают эластичными свойствами, вызывают минимальную реакцию окружающих тканей, обеспечивают надёжную фикса-
-..7. цию'К .тканям-: организма, сохраняя физиологическую функцию почки (Чугунов А.Н; исоавт., 2004; Егиев ВШ и соавт., 2004; Филимонов В:Б. и соавт., 2007):
При проведении анализа доступной литературы нам не встретились данные по подтверждению малотравматичности лапароскопических и традиционных; вмешательств, преимуществ, полноценного исследования послеоперационныхрезультатов; с использованием современных объективных маркеров; в ближайшем- и отдалённом периоде при лечении больных с нефроптозом. Все этошослужило;поводом*для проведения научно-исследовательской работы.
Цель исследования
Улучшить результаты лечения- больных с нефроптозом при помощи лапароскопических технологий- с использованием петли из полипропиленовой сетки.
Задачи исследования
1. Обосновать, необходимость использования полипропиленового экс
плантата при-лечении больных; с нефроптозом.
2. Провести сравнительный анализ реакции организма на хирургическое
вмешательство: по изменению концентрации провоспалительного (ФНО-а); и<:
противовоспалительного (IL-4) цитокинов в крови при;лечении больных с:неф
роптозом^ оперированных традиционным и эндовидеохирургическим методом: .
31 Оценить функциональное состояние почки и воспалительную реакцию паранефрия* на^ проленовый; эксплантат в: отдаленном послеоперационном; периоде;
4: Сравнить.уровень качества жизни; пациентов; в отдаленном послеоперационном периоде оперированных с использованием эндовидеохирургической технологии- в сравнении с традиционным хирургическим лечением;
Научная новизна
На основании анализа выраженности дисплазии косно-мышечной системы у лиц страдающих нефроптозом доказана необходимость использования искусственных эксплантатов для надежной фиксации почки для обеспечения физиологической функции. Для сравнительной оценки метода хирургического лечения больных с нефроптозом использована динамическая оценка уровня, ФНО-а (провоспалительный цитокйн) и IL-4 (противовоспалительного цитокина)- как достоверных маркеров. выраженности реакции организма на хирургическую травму. Для сравнительной характеристики результатов лечения в отдаленном периоде с помощью КТ-данных и УЗИ-допплерографии дана оценка местной; хронической воспалительной реакции на применение полипропиленовой сетки и развития фиброза в сравнении с контралатеральной почкой и паранефрием. Выполнена оценка центрального венозного кровотока на основании построения схем фиксации почки и допплерографических исследований: Послеоперационная медицинская и социальная реабилитация больных в отдаленном периоде оценена стандартизированной международной шкалой SF-36 - оценки уровня качества жизни пациента.
Практическая значимость работы Обоснована и доказана необходимость использования исскуственных эксплантатов для надёжной фиксации почки и обеспечения её физиологической функции. В результате проведенного исследования показана значимость оценки стигм (признаков) дисплазии соединительной ткани для ранней постановки показаний к хирургическому лечению нефроптоза. Предложенное использование полипропиленового протеза для нефропексии с использованием лапароскопической технологии значительно упрощает выполнение фиксации почки при нефроптозе с возможностью выполнения симультанных операций. Разработанная методика нефропексии достаточно простая технологически и ее выполнение доступно для хирургической клиники имеющей эндовидеоскопи-ческое оборудование. Малотравматичность методики, краткое пребывание в
9 стационаре, быстрая реабилитация пациентов и возврат трудоспособности позволяет расширить показания к хирургическому лечению нефроптоза на ранних стадиях заболевания.
Положения, выносимые на защиту
Использование эндовидеохирургической технологии лечения больных нефроптозом с фиксацией полипропиленовой сеткой в виде петли обеспечивает надежную фиксацию в условиях дисплазии соединительной ткани с предотвращением не только фронтальной, но и сагитальной ротации почки.
Использование эндовидеохирургической технологии позволяет снизить уровень хирургической агрессии и добиться сокращения длительности ближайшего послеоперационного периода.
Лапароскопическая технология позволяет выполнение симультанных хирургических вмешательств на органах брюшной полости.
Постановка проленового эксплантата не вызывает развитие фиброза в паранефрии и почечной паренхимы в отдаленном периоде.
Уровень качества жизни пациентов в отдаленном послеоперационном периоде значительно выше при использовании эндовидеохирургических технологий по сравнению с традиционной нефропексией.
История лечения нефроптоза
Проблему нефроптоза изучали многие исследователи на протяжении 400 лет. В 1561 году впервые Mesus упоминает о возможности смещения почюн из нормального положения. Этой работой и исследованиями Fr.de Pedemontium (1589) было положено начало учению о нефроптозе. В 1682 году Riolan более подробно описал это страдание, а первое описание клинического наблюдения подвижной почки принадлежит Baillie (1825). Rayer в "Трактате о болезнях почек" (1839-1841) дал описание патологической анатомии и клинической симптоматологии нефроптоза. Большую роль в изучении нефроптоза сыграли исследования русских учёных. Так, В.Т. Покровский в своей диссертации (1880) "Материалы для патологии подвижных почек" обобщил клинические наблюдения и данные литературы. СП. Боткин (1884), М.М. Волков (1897), А.А. Кадьян (1893), С.Н. Делицин (1902), Ф.Г. Буткевич (1911) внесли много ценного в изучении клиники, диагностики и лечения нефроптоза. Первая попытка хирургического лечения нефроптоза относится к 1869 - 1870 годам, когда Simon; Gil-more произвели нефрэктомию. Впервые нефропексия была удачно проведена Eugene Наші в Берлине в 1881 году, когда он осуществил нефроррафию. Довольно скоро эта операция стала популярной среди хирургов, а в 90-х годах XIX столетия возникла первая волна увлечения нефропексией. К 30-м годам XX столетия из-за большого процента, неудач популярность нефропексии вы полненной любым из предложенных методов стала ослабевать, показания к оперативному лечению нефроптоза предельно сужены, а само заболевание счи талось более легким, чем любая операция по его поводу.
Начало 50-х годов XX столетия характеризовалось возрастающим интересом к нефроптозу, как причине форникальных кровотечений (Пытель А.Я., 1956), пиелонефрита (Рябинский B.C., 1963), артериальной гипертензии (Пытель А.Я., Лопаткин Н.А., 1965). Вследствие большой роли нефроптоза в возникновении указанных заболеваний, новых возможностей в рентгенодиагно стике нефроптоза, например вертикальной ангиографии, и внедрения в практику искусственных материалов для фиксации почки вновь повысился интерес к нефропексии (Лопаткин Н.А., 1962).
В дореволюционной России нефроптоз наблюдался у 19,4% - 22,4% женщин (Фёдоров СП,, 1908). Нефроптоз, или патологическая подвижность почки, весьма распространённое урологическое заболевание (Пушкина Т.М., 1972). Частота нефроптоза колеблется от 1% до 2,1% у всех мужчин и от 18% до 34% у женщин (Селезнёв-В.В., 1983; Акберов Р.Ф., Ахунзянов А.А. и соавт., 2000), В структуре урологических заболеваний нефроптоз занимает третье место после мочекаменной болезни и аденомы предстательной железы и выявляется в 7,7% случаев (Андрейчиков В.В., 1989). По некоторым, данным (Баран Е.Е., 1990), частота его составляет до 10,6%, Проблема нефроптозас каждым годом становится все более актуальной в связи с ростом заболеваемости (Оноп-ко В.Ф., 1992; Томусяк Т.П. и соавт., 1993). Нефроптоз у женщин встречается значительно чаще, чем у мужчин. Женщины составляют большую часть больных (в среднем 80%) (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985). У мужчин нефроптоз наиболее часто проявляется в возрасте 14-17 лет с наступлением половой зрелости и увеличением физических нагрузок. У женщин - в возрасте 18-39 лет, т.е. в период замужества, родов, потери тонуса брюшной стенки (Крылов В.П., Ляшенко А.П., 1981). К настоящему времени принято считать, что нефроптоз выявляется у 1,54 % женщин и 0,12% мужчин, преимущественно в возрасте 20-40 лет (Лопаткин Н.А., Даренков А.Ф., и соавт., 1995; Лопаткин Н.А., 1998). Точные цифры распространённости нефроптоза, особенно в начальных этапах неизвестны. Это обусловлено латентным (малосимптомным) течением нефроптоза в 1-2-й стадиях заболевания. Значительная распространенность данного заболевания, выраженность субъективных проявлений, тяжесть осложнений и последствий делает эту проблему чрезвычайно актуальной (Мухин И.В., Игна-тенко Г.А. и соавт., 2003).
Более 130 лет разрабатывается проблема лечения нефроптоза. Прогноз заболевания без лечения весьма неблагоприятный. От 20% - 35,3% больных теряют работоспособность и переходят на инвалидность, причём инвалидность наступает в возрасте от 20 до 40 лет, т.е. в самый плодотворный период жизни человека (Мирошниченко В.И., 1987; Юсупов Н.А., Мамышев О.М. и соавт., 1988). Состояние их здоровья прогрессивно ухудшается и тем становится тяжелее, чем серьёзнее осложнение. Попытки лечить это заболевание консервативно не дают желаемого результата, только в 13,6% случаев отмечается положительный результат (Лопаткин Н.А., Шабад А.Л., 1985; Гирич В.М., 1989; Соловьев А.А., 1993)..
Существуют различные классификации распространенных способов неф-ропексии. Наиболее приемлемой, и удобной в клинической практике является классификация Н. Wildbolz (1959). В ней все многочисленные оперативные методики при нефроптозе делятся на три группы. В 1-ю группу объединены методы, при которых фиксация почки осуществляется за фиброзную или жировую капсулу, а также путём наложения швов, непосредственно проходящих через почечную паренхиму. Ко 2-й группе относятся все аллопластические методы. В 3-ю группу включены способы фиксации почки при помощи фасции или мышечного лоскута.
Капсульная нефропексия довольно прочно и надежно фиксирует почку, но превращает ее из физиологически подвижного органа в абсолютно неподвижный (Пытель А.Я., Лопаткин Н.А., 1965; Таукенов М.Т. и соавт., 1981). К этой группе относятся и способы, при которых нефрофиксация достигалась введением в околопочечное пространство различных химических и органических веществ (декальцинированная кость, йодоформная марля, эмульсия висмута в сулеме, спирт 96 %, 5 % раствор йода, стерильный тальк, молоко, кипящее масло, карболовый раствор). Так, В.Ф. Бобров в 1883 году тампонировал люмботомическую рану йодоформной марлей (Чухриенко Д.П., Люлько А.В., 1969). В настоящее время этот тип операций в клинической урологии не применяется.
Современные представления об этиологии и патогенезе нефроптоза
Несмотря на многовековую историю развития учения о нефроптозе, до сих пор нет единого мнения о значении отдельных анатомических образований для фиксации и поддержания почки. Данные литературы и опыт клиники убеждают в существовании таких элементов. Брюшина, переходя на почки с сосед них органов брюшной полости, образует складки или связки, играющие роль фиксирующего аппарата. Фиксация правой почки осуществляется за счет складок брюшины, прикрывающих почку спереди и образующих ряд связок -lig.hepato-renale и lig.diodeno-renale. Левую почку фиксируют lig.pancreatico-renale и lig.lieno-renale. Значительную роль в фиксации почки играет ее фиброзная капсула, которая плотно спаяна с лоханкой почки и, переходя на почечную ножку, сливается с сосудистым влагалищем (Томусяк Т.Л., 1979). Часть фиброзных волокон собственной капсулы почки входит в состав фасции, покрывающей ножки диафрагмы. Этот отрезок капсулы играет основную фиксирующую роль и называется lig. suspensorium renis. В фиксации почки так же, принимают участие почечные сосуды, препятствующие удалению почки от аорты и нижней полой вены. По данным Д.Д. Мурванидзе (1962) в фиксации почек принимают участие корни- брыжеек восходящих и нисходящих кишок. Более частое опущение правой почки обусловлено тем фактом, что связь корня брыжейки печёночного угла толстой кишки с почечной и с задней брюшной стенкой слабее, чем связь корня брыжейки селезёночного угла толстой кишки с левой1 почкой (Боковой СП., 2007). Существенное значение в сохранении правильного положения почки имеет ее жировая капсула - capsula adiposa renis. Уменьшение объема этой капсулы способствует возникновению нефроптоза и ротации почки. Правильное положение почки определяют также почечные фасции и фиброзные тяжи в области верхнего полюса, плотная жировая клетчатка между надпочечником и почкой (Лопаткин Н.А., 1977). Одной из наиболее важной причиной развития нефроптоза- является уменьшение внутрибрюш-ного давления, обусловленное снижением тонуса передней брюшной стенки у женщин в результате беременности и родов. Так же у женщин несколько иная форма почечных вместилищ, чем у мужчин. У мужчин вместилище длинное и узкое (воронкообразное), у женщин - короткое и широкое (цилиндрическое). Кроме того, у мужчин околопозвоночные впадины, в которых покоятся почки с околопочечной клетчаткой, выражены глубже, чем у женщин. По мнению Ю.А.
Абрамова нефроптоз развивается вследствие врожденной "недостаточности" конфигурации околопозвоночных ниш, форма которых играет большую роль в фиксации почек (Абрамов Ю.А., 1975). Для правого почечного вместилища у женщин характерен более широкий нижний угол. По этой причине у женщин нефроптоз справа встречается чаще, чем слева. Так же считается, что правосторонний нефроптоз встречается чаще в результате более низкого расположения правой почки; кроме того, левая почка имеет более сильный связочный аппарат, это объясняется особенностями эмбриогенеза (Акберов Р.Ф., Ахунзянов А.А. и соавт., 2000).
Таким образом, фиксация почки, осуществляется с помощью ряда образований (брюшные складки-связки почки, мышечное ложе почки, фиксирующие элементы корня брыжейки восходящей и нисходящей кишки, собственно фасциально-жировой аппарат почки, почечные сосуды) и за счет внутрибрюш-ного давления: Несмотря на фиксацию почки многочисленными факторами, почка, сохраняет определённую подвижность,.. которая является физиологической и необходимой для подлинной её функции. Особое место в развитии неф-роптоза занимает травма (падение-с высоты, резкий перегиб туловища), во время которой в результате разрыва связок или гематомы, в области верхнего полюса почки последняя-может сместиться из своего ложа.
Развитие опущения почки связано, в основном с изменениями»её связочного аппарата из-за нарушениям соединительной ткани (Лопаткин Н.А., Дарен-коВ А.Ф. и соавт., 1995), и поэтому, нарушения структуры и строения, мезенхимы ведут к нарушению прочности фиксации почки в нормальном положении и служат пусковым механизмом нефроптоза. Предшествующие инфекционные заболевания ак же в значительной степени снижают активность мезенхимы, приводят к тяжёлым изменениям в соединительнотканных образованиях, в связочном аппарате почки. Соединительная ткань является обязательным компонентом всех органов и систем.
Характеристика клинических групп больных
С целью изучения особенностей лечения больных с нефроптозом при помощи лапароскопических технологий, с использованием петли из полипропиленовой сетки, и оценки его эффективности по сравнению с традиционными нефропексиями проведено клиническое исследование.
Всего обследовано 118 больных с нефроптозом, проходивших лечение на базе Негосударственного учреждения здравоохранения Дорожной клинической, больницы на станции Новосибирск главный Западно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД», Городской клинической больницы №25, Муниципального учреждения здравоохранения Городской клинической больницы № 11 города Новосибирска за период 1991-2005г.г.
В зависимости от техники хирургического вмешательства больные, были разделены на две группы: в I группу (сравнения) вошли 49 больных (41,5%), оперированных традиционно, а во II (основную) — 69 больных (58,5%), которым проводили хирургическое лечение при помощи лапароскопических технологий, с использованиемпетли из полипропиленовой сетки.
При определении про- и противовоспалительных цитокинов кроме этих групп кровь брали у 14 доноров, признанных практически здоровыми. Из 118 больных было 18 мужчин (15,3%) и 100 женщин (84,7%) (рис.2) У 91 больного имелся нефроптоз II степени (77,1%), у 27 нефроптоз ПГ степени (22,9%) (рис.3)
Средний возраст больных оперированных открыто составил 35,7 лет, а средний возраст больных оперированных лапароскопически - 26,5 лет. Из приведённой таблицы очевидно увеличение общего количества лапароскопических нефропексий по отношению к традиционным операциям. Малоинвазивность эндовидеохирургического вмешательства позволяет решиться на операцию раньше, чем при открытом доступе, а это улучшает результаты оперативного лечения нефроптоза.
В группе сравнения были 8 мужчин и 41 женщина. В этой группе 2 пациентам была проведена традиционная нефропексия с сетчатым протезом, одному из них - с пиелолитотомией. Нефропексию по Горашу проводили 8 больным, в том числе с пиелолитотомией (5), 21 пациенту нефропексию проводили по Ривоиру-Пытелю-Лопаткину, одному из них - с пиелолитотомией. 18 больным нефропексию проводили по Красулину-Ласкову. В целом средняя продолжительность стационарного послеоперационного лечения в группе сравнения составила 16 дней (табл.2).
Во 2-й группе (основной), (лапароскопическая нефропексия с использованием петли из полипропиленовой сетки), были 10 мужчин и 59 женщин. В этой группе 3 женщинам была проведена 2-х сторонняя нефропексия, одной пациентке нефропексия выполнялась с пиелолитотомией. В целом средняя продолжительность стационарного послеоперационного лечения в основной группе составила 8 дней.
Для» сравнения уровня качества жизни оперированных больных в. отдалённом послеоперационном периоде при использовании традиционной и» эндовидеохирургическои методики в нашем научном труде использовался; опросник SF-3 6. Ретроспективно нами было опрошено при помощи анкетирования 89 больных. 42 - из них оперированы традиционно, а 47 — лапароскопически с использованием петли из полипропиленовой сетки.
Всем больными в? периоперационном- ив отдаленном! послеоперационном периоде; выполнен; комплекс рутинных исследований: лабораторные исследования (крови, мочи, биохимия; крови); контроль, АД;, опрос, отражающий клинические признаки заболевания, сведения; о качестве жизни пациента: Инструментальные методы обследования: цистоскопия, экскреторная урография во фронтальной ив сагитальной проекциях, КТГ— ангиография, ЯМР - томография, УЗИ внутренних органов, УЗИ почек с двух - и трёхмерным — D построением, цветная допплерография сосудов почки. Проводилась сравнительная характеристика оценки уровня динамики концентрации в крови провоспалительных и противовоспалительных цитокинов больных оперированных традиционным и эндовидеохирургическим методом.
Клиническое состояние больных с нефроптозом до оперативного вмешательства
В- настоящей работе представлены результаты комплексного обследованиям 118 больных с нефроптозом, в зависимости от техники хирургического лечения сформированы, две группы: традиционная нефропексия; - 49 больных (группа, сравнения) и лапароскопическая нефропексия с использованием петли из полипропиленовой сетки:- 69 больных (основная; группа). По?клиническим проявлениям основного и сопутствующих заболеваний , по возрасту т полу в исследуемых группах больных значимых различий не выявлено..
Первым этапом исследования было проведение обследования;больных на предмет выявления стигм (признаков) дисплазии; соединительной? ткани: При". наличии 3 признаков выставлялась дисплазия; при наличии 5 — дисплазия средней степени тяжести и при 7 тяжелая:
При осмотре кожных покровов обследованных больных с нефроптозом обращалось внимание на наличие гиперэластоза кожи. Проведение антропометрических и ортопедических обследований, оценивающих особенности телосложения наличие аномалии скелета; деформации и дисплазиюсуставов и;нарушения их функции. Гипермобильность суставов оценивалась по шкале криepHeB Beighton (1973) в баллах. Приведение I пальца кисти к предплечью — Г, балл, тыльное сгибание V пальца-кисти более 90 - 1 балл, переразгибание локтевого сустава более 10 - 1 балл, переразгибание коленного сустава более 10 -1 балл, касание ладонямипола при сгибании . вперёд - 1 балл. Анамнестически выяснялось наличие: привычных или врождённых вывихов и подвывихов,- а также, обращалось внимание на деформацию и изменения позвоночника, грудной клетки и таза.
При проведении обзорной и экскреторной урографии на обзорном снимке оценивали состояние осевого скелета - spina bifida, гипоплазии 12-го рёбера, аплазии одного из 12 рёбер, нарушение числа поясничных позвонков, различные типы сколиоза, а также наличие конкрементов в проекции мочевыводящих путей. Диспластические нарушения в опорно-двигательном аппарате встречались в 78 случаях из 89 обследуемых больных (рис.20), (табл.4).
Помимо клинических методов исследования внутренних органов, применялись инструментальные — эхокардиография, ультразвуковое исследование сердца (выявление аритмии, пролабирования и врождённых пороков сердечных клапанов). Одним из признаков при наличии других принято считать степень миопии (табл. 5).
При обследовании 89 больных с мобильной почкой были выявленьдсле-дующие, наиболее часто встречающиеся диспластические проявления: сколиоз у 48,3%, гиперэластоз кожи у 34,8%, гипермобильность суставов у 31,5%, миопия у 28%, незарощение дужек позвонков у 22,5%, варикозное расширение вен у 13,5%, воронкообразная деформация грудной клетки у 15,7%. У подавляющего большинства больных 69 (77,5%) имелось сочетание от двух до пяти признаков дисмезенхимозов.
При выяснении геморрагических проявлений с помощью специального опросника выявлена высокая частота различных форм кровоточивости и только у 12 пациентов из 89 обследованных не выявлено никаких форм кровоточивости (рис.22).
Наличие нефроптоза было установлено пальпаторно у 68 (57,6%) больных. Клинически нефроптоз сопровождался болевым, неврологическим, дизу-рическим и мочевым синдромами. Больные обеих групп указывали нан боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке (постоянные шит в виде: приступов), которые отмечены у 90 (76,2%) больных. У 17 (14,4%) больных болевой- синдром сопровождался диспептическими расстройствами; — рвотой, вздутием живота, расстройством стула.Дизурический; синдром; сопутствовал нефроптозув 35 (29 7%) случаев:- Мочевой синдром больных с патологической подвижностью почек; характеризовался гематурией 48 (40;7%)j: лейкой цитурией 37 (31,3%), протеинурией 23 (19;5%): У больных с нефроптозом осложнённым пиелонефритом,, в 8 (6,8%) случаев была обнаружена бактериурия; Неврологический; синдром развивался;у 25; (21,2%)«больных с патологическою подвижностью почек охарактеризовался быстрой утомляемостью, общей сла-бостью, головокружением, головными болями.
При гипертензии пиелонефрит с частыми обострениями отмечен у 5 (4 2%) больных; в стадии ремиссии у 6 (5%), а при нормальном артериальном; давлении - у 71 (60,1%).
Расширение полостной системы по данным УЗИівьіявлено в 40-(33 9%) случаях.
![Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4592/186354.png "Озонотерапия и гипохлорит натрия в хирургическом лечении острой кишечной непроходимости (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Ивлиев Николай Валерьевич")
![Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс]](/i/i/4591/211957.png "Профилактика послеоперационного гипопаратиреоза при лечении больных с заболеваниями щитовидной железы [Электронный ресурс] Тагиев Марат Сократович")