Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 5
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Постагрессивные изменения метаболизма 10
1.1.1. Физиология пищеварения и метаболизм 11
1.1.2. Роль кишечника в развитии метаболических нарушений и системной инфекции 13
1.2. Искусственное лечебное питание у больных, оперированных на органах брюшной полости 25
1.2.1. Парентеральное питание 27
1.2.2. Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности и энтеральное питание у больных перитонитом 31
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы исследования 46
2.2.1. Методика определения переваривающей и всасывательной функции тонкой кишки 47
2.2.2. Метод контрастной энтерографии 50
2.2.3.Ангиографические исследования мезентерикопортального бассейна 50
2.2.4. Методика желудочной тонометрии 52
2.2.5. Микробиологические исследования 54
2.2.6. Методы оценки эндотоксикоза 56
2.2.7. Методика исследования водных секторов организма 57
2.2.8. Биохимические методы исследования 60
2.3. Методы интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности и нутритивной поддержки в послеоперационном периоде у больных перитонитом 60
2.4. Статистическая обработка результатов 62
ГЛАВА III. ЭНТЕРАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СИНДРОМА КИШЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА, ОСЛОЖНЁННЫХ РАСПРОСТРАНЁННЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
3.1. Влияние энтеральной терапии на восстановление функциональной активности желудочно-кишечного тракта и возможность проведения энтерального питания 63
3.2. Состояние мезентериального кровообращения и гипоксия слизистой оболочки желудка у больных перитонитом с синдромом кишечной недостаточности (до и после лечения) 74
3.3. Влияние энтеральной терапии на микроэкологию тонкой кишки и эндотоксикоз у больных перитонитом с синдромом кишечной недо статочно сти 82
3.4. Оценка эффективности энтеральной терапии с включением фармаконутриентов в устранении волемических и метаболических нарушений у больных распространённым перитонитом с синдромом кишечной недостаточности 92
3.5. Результаты лечения больных распространённым перитонитом 110
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 117
ВЫВОДЫ 129
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 130
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 132
Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время среди причин, непосредственно влияющих на исходы открытых полостных вмешательств на органах брюшной полости у больных распространённым перитонитом, продолжает оставаться развивающийся в раннем послеоперационном периоде синдром кишечной недостаточности.
Современные представления о послеоперационном лечении больных тяжёлыми формами распространённого перитонита основываются на разрешении синдрома кишечной недостаточности, как основного патогенетического звена в развитии системных и органных расстройств организма (27,32,33, 35,44, 79,95, 113, 159, 199).
В структуре летальных исходов у больных распространённым перитонитом неразрешившийся синдром кишечной недостаточности достигает 40-55% (98, 165, 220). Неудовлетворённость результатами лечения перитонита, осложнённого синдромом кишечной недостаточности, остаётся широко обсуждаемой проблемой в неотложной абдоминальной хирургии.
Исследования последних лет убедительно показали, что кишечник занимает ведущее место в формировании постагрессивной ответной реакции организма на системное повреждение, возникающее после операций на органах желудочно-кишечного тракта (194).
В связи с морфофункциональными и гемоциркуляторными изменениями в кишечной стенке при синдроме кишечной недостаточности повышается проницаемость кишечного барьера по отношению к эндотоксину и транслокация бактерий становится причиной развития системной инфекции, сепсиса и синдрома полиорганной недостаточности. Летальность при которой, по данным зарубежных исследователей, достигает 75% (171,173,213).
В настоящее время подходы к лечению синдрома кишечной недостаточности у больных распространённым должна быть направлена на устранение морфофункциональных перитонитом в раннем послеоперационном периоде предполагают проведение комплексной интенсивной терапии, которая нарушений желудочно-кишечного тракта, стабилизацию показателей гомеостаза, коррекцию белково-энергетической недостаточности (57, 62, 87, 88, 94,115,143,151,196).
Энтеральная терапия кишечной недостаточности неразрывно связана с лечением разносторонних проявлений этого синдрома. Традиционные методы лечения синдрома кишечной недостаточности имеют ограниченные возможности.
В последние годы исследования показали, что и сама слизистая оболочка кишечника нуждается в питательных веществах для поддержания её морфофункционального состояния.
В развитии этой концепции за последние годы наметился новый подход с включением в программу интенсивной терапии синдрома кишечной недостаточности эссенциальных нутриентов, рассматривая их не только как питательные субстраты, но и как фармакологические агенты, активно стимулирующие органные метаболические процессы в самом кишечнике (190).
В последнее время в литературе широко обсуждаются вопросы энтеральнои терапии синдрома кишечной недостаточности и применения в этих целях корригирующих растворов, питательных смесей и специфических фармаконутриентов. Однако полностью не решены вопросы, касающиеся влияния нутрицевтика глутамина и пребиотика пектина на разрешение синдрома кишечной недостаточности, сроки восстановления функционального состояния желудочно-кишечного тракта, восстановление барьерной функции кишечника, течение эндотоксикоза и послеоперационного периода. Кроме того, неясными остаются возможность проведения раннего энтерального питания олигопептидными смесями в условиях функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта и его влияние в разрешении синдрома гиперметаболизма, гиперкатаболизма.
В связи с этим выявление эффективности и разработка программы комплексной энтеральной терапии синдрома кишечной недостаточности у больных распространённым перитонитом остаётся актуальной проблемой.
Цель работы: улучшить результаты лечения больных распространённым перитонитом путём повышения эффективности энтеральной терапии в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности.
В соответствии с этим были поставлены следующие задачи.
1. Определить влияние глутамина и пектина на восстановление функциональной активности желудочно-кишечного тракта в комплексном лечении синдрома кишечной недостаточности.
2. Оценить эффективность энтеральной терапии с включением глутамина и пектина на восстановление регионарной микроциркуляции и разрешение гипоксии слизистой оболочки желудка по данным селективной ангиографии и тонометрии.
3. Изучить действие пектина на микроэкологию тонкой кишки. Выявить влияние энтеральной терапии на снижение интенсивности бактериальной транслокации и эндотоксикоза.
4. Оценить возможность и эффективность раннего энтерального питания полуэлементными питательными смесями.
5. Установить эффективность энтерального питания с включением фармаконутриентов в устранении волемических и метаболических нарушений.
Научная новизна работы
1. Убедительно показано влияние интралюминального введения глутамина и пектина на восстановление функциональной активности желудочно-кишечного тракта в неотложной абдоминальной хирургии.
2. По данным желудочной тонометрии и селективной ангиографии выявлено, что раннее и комплексное применение декомпрессии желудочно-кишечного тракта, кишечного лаважа, энтеросорбции, внутрикишечного применения глутамина и пектина способствовало восстановлению регионарной микроциркуляции и разрешению гипоксии слизистой оболочки желудка.
3. Доказано, что энтеральное введение пектина нормализует микробный пейзаж в тонкой кишке и способствует снижению интенсивности бактериальной транслокации.
4. Установлено, что применение фармаконутриентов и раннего энтерального питания играет ведущую роль в коррекции метаболических расстройств и снижении реакции гиперметаболизма, гиперкатаболизма.
5. Определено снижение интегральных показателей уровня интоксикации за счёт применения глутамина и пектина в сочетании с кишечным лаважем и энтеросорбцией.
Практическая ценность работы
1. Создана специальная программа устранения функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и усиления детоксикационной терапии у больных с синдромом кишечной недостаточности путём сочетанного проведения декомпрессии желудочно-кишечного тракта, кишечного лаважа, энтеросорбции с включением глутамина и пектина.
2. Разработана методика коррекции метаболических нарушений и полноценного обеспечения энергопластических потребностей организма путём комплексного применения фармаконутриентов, раннего энтерального питания олигопептидными и полисубстратной питательными смесями.
3. Применение в клинической практике разработанной программы с включением фармаконутриентов и раннего энтерального питания способствовало улучшению результатов лечения больных и снижению летальности при распространённом перитоните с 24,2 до 18,8%.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Интенсивная терапия синдрома кишечной недостаточности путём декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции, введения в состав глюкозоэлектролитного раствора нутрицевтика глутамина и пребиотика пектина создаёт предпосылки для восстановления в короткие сроки после оперативного вмешательства основных функций желудочно-кишечного тракта.
2. Применение фармаконутрицевтиков и раннего энтерального питания адекватно корригирует метаболические нарушения и повышает эффективность в устранении бактериальной эндотоксемии из просвета тонкой кишки.
3. Своевременное разрешение синдрома кишечной недостаточности и усиление эффекта детоксикации за счёт декомпрессии, кишечного лаважа, энтеросорбции и интралюминального введения глутамина и пектина с последующим ранним энтеральным питанием во многом определяет успех лечения больных распространённым перитонитом.
Апробация работы и реализация полученных результатов
Полученные теоретические и практические рекомендации внедрены в научную, педагогическую и лечебную практику на кафедре военно-полевой (военно-морской) хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ, хирургических и реаниматологических отделениях ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 29 ГКБ им. Н.Э. Баумана «Утоли моя печали» (Москва).
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ. 2 — приняты в печать.
Структура и объём диссертации
Работа изложена на 152 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, III главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 226 источников (157 отечественных, 69 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 27 таблицами и 24 рисунками.
Похожие диссертации на Энтеральная терапия синдрома кишечной недостаточности у больных распространенным перитонитом
![Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс]](/i/i/4416/192276.png "Нутритивная поддержка в интенсивной терапии острой дыхательной недостаточности у больных общим перитонитом [Электронный ресурс] Григорьев Андрей Иванович")
![Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4333/205324.png "Способы диагностики и лечения распространенного перитонита, осложненного печеночной недостаточностью [Электронный ресурс] Ефанов Сергей Юрьевич")