Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия механическая травма превратилась в одну из ведущих проблем медицины и занимает второе место среди причин смертности, уступая лишь сердечно-сосудистым заболеваниям, а в группе лиц моложе 45 лет – первое место (Агаджанян В.В., 2003; Стародубов В.И., 2003; Solagberu B.A., 2003; Meel B.L., 2004; Измеров Н.Ф., 2005). Этому способствуют техногенные и природные катастрофы, локальные военные конфликты, транспортные и производственные аварии, криминализация общества (Кондурцев В.А. с соавт.; 2006; Котельников Г.П. с соавт., 2006). Свыше 75 % пострадавших находится в возрастной группе 20–59 лет. Во всем мире ежегодно от травм гибнет свыше 5 млн. человек (Мыльникова Л.А., 2008). За последние 5 лет только от дорожно-транспортных проишествий в России, по данным ГИБДД, погибает 37-40 тыс. человек в год (Гуманенко Е.К., 2006; Ермолов А.С., 2008). Характерной чертой последних десятилетий является изменение структуры травматизма за счет возрастания тяжести повреждений и увеличения доли сочетанных и множественных травм, частота которых достигает 55–80%, что обусловливает высокую летальность и инвалидизацию лиц молодого трудоспособного возраста (Соколов В.А., 2005; Агаджанян В.В., 2006). Тяжелая сочетанная травма является ведущей причиной смертности населения Российской Федерации в возрасте до 34–44 лет (Агаджанян В.В., 2003; Гуманенко Е.К., 2006).
Повреждения живота достигают 36,5% от числа травм мирного времени, а их частота и тяжесть продолжают прогрессивно нарастать (Мидленко В. И. с соавт., 2004; Лобанов С.Л. с соавт., 1998; Метелев Е.В. с соавт., 2002; Стойко Ю.М. с соавт., 2006). В хирургических стационарах пострадавшие с травмой живота составляют 1,4-2,5% от числа всех экстренных больных (Черкасов М.Ф. с соавт., 2005; Тимербулатов В.М. с соавт., 2005).
Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших во многом связаны с отсутствием единой хирургической доктрины оказания помощи при множественной и сочетанной травме живота, а также с недостаточным представлением хирургов об особенностях хирургической тактики и развивающихся нарушений при данных повреждениях (Шапот Ю.Б. с соавт., 2002; Гаврилин С.В. с соавт., 2006).
Объективная оценка тяжести повреждений и состояния пострадавших позволит объективизировать тактику лечения в посттравматическом периоде, выработать последовательность оказания помощи, определить безопасный объем выполняемых оперативных вмешательств, прогнозировать возникновение осложнений травмы и разработать новые методы их профилактики и лечения (Гуманенко Е.К., 2000; Дуданов И.П., 2000, Суворов В.В., 2005).
Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Оценка результатов лечения пострадавших с сочетанной и множественной травмой органов брюшной полости.
Задачи исследования
-
Изучить частоту и степень тяжести сочетанной и множественной травмы органов брюшной полости.
-
Изучить состояние симпато-адреналовой системы при сочетанной и множественной травме органов брюшной полости.
-
Определить состояние иммунитета и возможности иммунокоррекции в послеоперационном периоде.
-
Изучить характер послеоперационных осложнений и уровень летальности при данной патологии.
Научная новизна
-
Установлено, что при множественной и сочетанной травме прогрессирование шока сопровождается повышением симпатической активности и содержания в плазме крови катехоламинов, дофамина, гистамина и серотонина. При травматическом шоке, по сравнению с геморрагическим, выявленные изменения более значительны.
-
Показано, что развитие вторичного иммунодефицита проявляется повышением в плазме крови циркулирующих иммунных комплексов, лимфоцитов с фенотипом CD 8+ на фоне снижения иммуноглобулинов G и А и фагоцитарной активности нейтрофилов. Изменения иммунитета появляются при начальной степени шока и не зависят от его разновидности. В посттравматическом периоде полного восстановления иммунитета не происходит.
-
Выявлено, что степень иммунокоррекции определяется степенью шокогенности травмы. Более резистентным является Т-клеточное звено иммунитета.
Практическая значимость
Установлено, что доминирующей причиной множественных и сочетанных травм брюшной полости являются колото-резаные ранения.
Определена частота шока при сочетанной и множественной травме.
Выявлено, что при геморрагическом и травматическом шоке имеется определенный морфологический субстрат со стороны коры головного мозга, миокарда, печени, почек и селезенки.
Определена частота и тяжесть повреждений органов грудной и брюшной полости и забрюшинного пространства.
Установлены механизмы прогрессирования шока при данной патологии.
Показано влияние степени шокогенности травмы на течение послеоперационного периода и уровень летальности.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Среди пострадавших при сочетанной и множественной травме брюшной полости преобладают мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Основная часть больных поступает в стационар в первые 3 часа с момента получения травмы и с повреждением двух и более органов.
-
Объем оперативных вмешательств при сочетанной и множественной травме определяется количеством и степенью повреждения органов, их расположением и тяжестью шока. При повреждении паренхиматозных органов возможно выполнение органосохраняющих операций.
-
Наиболее частыми осложнениями послеоперационного периода при сочетанной и множественной травме являются абсцессы брюшной полости, перитонит, посттравматический панкреатит, спаечная кишечная непроходимость и внутрибрюшное кровотечение. При травматическом шоке частота выявленных осложнений возрастает. Исход заболевания во многом определяется своевременной коррекцией нарушенных витальных функций организма.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля.
Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Публикация и апробация работы
Основные положения работы доложены на: 5-ой научно-практической конференции хирургов северо-запада России (Петрозаводск, 2007); пленуме проблемной комиссии «неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции (Курск, 2007); втором съезде хирургов южного федерального округа с международным участием (Пятигорск, 2009); Ярославском областном научном обществе хирургов (Ярославль, 2010).
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 8 – в центральной печати, в том числе 1 в журнале, входящем в Перечень ВАК Минобразования России.
Объем и структура диссертации
