Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Принципиальные особенности кровоснабжения прямой кишки (обзор литературы)
1.1. Актуальность проблемы изучения особенностей ангиоархитектоники прямокишечных артерий с клинических позиций
1.2. Современные представления об основных источниках кровоснабжения прямой кишки
1.3. Дополнительные источники кровоснабжения прямой кишки и их значение
1.4. Данные литературы о рентгенэндоваскулярных вмешательствах в бассейне прямокишечных артерий
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение (прижизненная вариантная анатомия прямокишечных артерий у пациентов с различной патологией)
3.1. Пациенты с атеросклеротическим поражением бедренно-подколенного сегмента
3.2. Пациенты с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных артерий
3.3. Пациенты с окклюзионно-стенотическим пражением терминального отдела аорты
3.4. Больные раком прямой кишки, прошедшие комбинированное эндоваскулярное и хирургическое лечение
Заключение 91
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Библиография
- Современные представления об основных источниках кровоснабжения прямой кишки
- Данные литературы о рентгенэндоваскулярных вмешательствах в бассейне прямокишечных артерий
- Пациенты с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных артерий
- Больные раком прямой кишки, прошедшие комбинированное эндоваскулярное и хирургическое лечение
Современные представления об основных источниках кровоснабжения прямой кишки
Прямая кишка является конечным отделом желудочно-кишечного тракта, несущим большую функциональную нагрузку. По частоте и разнообразию заболеваний этот орган издавна привлекает к себе внимание врачей. Ряд заболеваний прямой кишки, таких как геморрой, анальная трещина, непосредственно связаны с патологией сосудистого русла. В настоящее время геморрой – одно из самых распространенных заболеваний проктологического профиля, удельный вес которого составляет от 34 до 41% [12, 63, 94]. В отечественных и зарубежных работах установлено, что в основе геморроя лежит патология сосудистых кавернозных образований, а рецидивы связаны с наличием развитого коллатерального кровотока и различными особенностями ангиоархитектоники верхней прямокишечной артерии [12, 26, 31]. Использование современных методов диагностики вариантной анатомии артерий прямой кишки у пациентов с геморроидальной болезнью позволяет обосновано и прицельно выполнять хирургические вмешательства направленные на редукцию кровотока в артериях, питающих геморроидальные сплетения анального канала. Это нашло отображение в работах посвященных эндоваскулярным методам диагностики и лечения геморроя и применению допплер-контролируемой дезартеризации геморроидальных узлов (HAL-RAR) [16, 25, 28, 30, 56, 108]. Анальная трещина является также одним из наиболее распространенных заболеваний аноректальной зоны. Удельный вес её среди болезней толстой кишки составляет 11—15%, а заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 человек взрослого населения [13]. Данная проблема имеет медико-социальной характер, так как трещиной заднего прохода страдают в основном лица молодого и среднего возраста, т.е. наиболее трудоспособная часть населения [18]. По данным литературы одним из важных факторов патогенеза анальной трещины является обеднение кровотока в области задней полуокружности анального канала. Улучшение кровоснабжения в этой области за счет хирургических манипуляций, направленных на снятие спазма внутреннего сфинктера, таких, как боковая сфинктеротомия или баллонная дилятация сфинктера, или за счет медикаментозного воздействия приводит к заживлению трещины [89, 117, 122, 138].
Большое значение имеют изменения артериальных сосудов при злокачественных опухолях различных отделов прямой кишки. На сегодняшний день в мире отмечается неуклонный рост заболеваемости раком прямой кишки, сопровождающийся высоким уровнем летальности. По данным ВОЗ за 2008 г., в структуре онкологической заболеваемости рак прямой кишки вышел на первое место в большинстве развитых стран [74]. В России заболеваемость за 10 лет возросла практически в 1,5 раза с 60,4 на 100 тыс. населения в 2001 г. до 87,9 на 100 тыс. населения в 2011 г., при этом уровень летальности остается на достаточно высоком уровне – 35,1 и 27,7 на 100 тыс. населения соответственно [71]. Частота местных рецидивов после радикально выполненных операций по поводу РПК по данным различных авторов достигает 43%, что зависит, прежде всего, от использованных методов лечения [19, 70, 101, 159]. Совершенствование хирургической техники, остающейся сегодня основным методом лечения рака прямой кишки, позволяет уменьшить частоту локорегионарных рецидивов. Кроме этого сейчас все большее значение получают предоперационные методы воздействия на опухоль и в частности эндоваскулярные методики, включающие внутриартериальную регионарную химиотерапию, регионарное введение радиомодификаторов с последующей лучевой терапией в различных режимах фракционирования и селективную внутриартериальную химиоэмболизацию ректальных артерий.
Разработка и внедрение в клинику эндоваскулярных методик лечения геморроя, онкопатологии прямой кишки невозможно без тщательного изучения индивидуальных особенностей ангиоархитектоники ректальных артерий. В этой связи особое внимание приобретают анатомические данные о детальном строении кровеносной системы прямой кишки.
Морфофункциональные особенности прямой кишки находят определенное отражение в пространственной и структурной организации ее кровеносного русла. Основными источниками артериального притока к прямой кишке и анальному каналу являются непарная верхняя прямокишечная артерия, парные средние прямокишечные артерии и нижние прямокишечные артерии [79]. Таким образом, имеется два бассейна из которых осуществляется кровоснабжение прямой кишки – нижняя брыжеечная артерия и внутренние подвздошные артерии, что определяет многообразие вариаций строения артериального русла с преобладанием того или иного источника кровоснабжения и обуславливает определенные трудности использования методов внутриартериальной химиотерапии и изолированной перфузии ректальных артерий при лечении рака прямой кишки. О важности учета этих особенностей сообщали авторы занимавшиеся проблемой внутриартериального введения противоопухолевых препаратов. Первые сообщения о однократной перфузии химиопрепаратов относятся к 1959 году, когда Kratochvie с соавт. представил данные комбинированного применения внутриартериального введения цитостатика с последующим оперативным лечением у больных раком прямой кишки [17, 36, 88]. В работах, посвященных длительной внутриартериальной химиоинфузии и внутриартериальной фракционной химиотерапии, мы также находим указание на важность учета особенностей кровоснабжения прямой кишки. Наличие нескольких магистральных артерий обуславливает нецелевой сброс химиопрепарата в дистальном направлении – в соседние области и общий кровоток, что требует разработки методов его предупреждения [15].
Данные литературы о рентгенэндоваскулярных вмешательствах в бассейне прямокишечных артерий
В этой группе исследования изучены особенности ангиоархитектоники артерий прямой кишки у 29 пациентов в возрасте от 46 до 73 лет (средний возраст 60,1 ± 1,4 лет) с окклюзионно-стенотическим поражением инфраренального отдела аорты.
Исследование показало, что в 69% случаев имеется окклюзия устья нижней брыжеечной артерии и кровоснабжение левой половины ободочной кишки и прямой кишки осуществляется через ремоделированные ветви верхней брыжеечной артерии. Контрастирование верхней прямокишечной артерии в таком случае осуществляется за счет коллатералей из системы верхней брыжеечной артерии. В 31% наших наблюдений окклюзия брюшного отдела аорты располагалась дистальнее устья нижней брыжеечной артерии (рис. 29 и рис. 30).
Диаметр верхней прямокишечной артерии составлял от 6,8 до 1,0 мм (среднее значение 3,62 ± 0,34 мм), при этом имелись статистически достоверные различия при сравнении с показателями, полученными в группе сравнения (p 0,05) (рис. 31). При сравнении с группой пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошного сегмента достоверных различий не выявлено (p 0,05). Рис. 29. Аортограмма больного А., контрастирование верхней прямокишечной артерии за счет коллатералей из системы верхней брыжеечной артерии
Аортограмма больного С., полная окклюзия инфраренального отдела аорты дистальнее устья нижней брыжеечной артерии Рис. 31. Диаметр верхней прямокишечной артерии (ВПКА) в контрольной группе (А) и группе пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением инфраренального отдела аорты (В) (диаграмма размаха)
При изучении характера ветвления во всех случаях был выявлен магистральный тип, превалировала бифуркация основного ствола верхней прямокишечной артерии (75,9%) (рис. 32).
Частота встречаемости типов ветвления верхней прямокишечной артерии в группе пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением инфраренального отдела аорты В случае бифуркации средний диаметр правой ветви верхней прямокишечной артерии был достоверно больше, чем в контрольной группе (p=0,035) и составил 2,34 ± 0,27 мм, средний диаметр левой ветви равнялся 2,7 ± 0,28 мм, что также было достоверно больше по сравнению с данными полученными в контрольной группе (p=0,01). При сравнении полученных данных с аналогичными показателями в группе пациентов с окклюзионно стенотическим поражением подвздошного сегмента статистически достоверных различий выявлено не было (p 0,05).
При разделении основного ствола верхней прямокишечной артерии на три ветви средний диаметр правой ветви составил 2,9 ± 0,9 мм, левой ветви – 3,0 ±1,04 мм, средней ветви – 1,83 ± 0,26 мм (p 0,05).
При наличии четырех ветвей средний диаметр правой ветви составил 2,2 ± 0,49 мм, левой ветви – 2,8 ± 0,68 мм, двух остальных ветвей – 1,27 ± 0,27 мм и 1,4 ± 0,31 мм соответственно.
У пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением терминального отдела аорты верхняя прямокишечная артерия в большинстве наблюдений была хорошо развита (40,8%) и статистически достоверно её увеличение по сравнению с контрольной группой (p 0,05) (таблица 8). Таблица № 8. Выраженность верхней прямокишечной артерии у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением инфраренального отдела аорты
Слабо развита:- диаметр до 2,5 мм;- слабо выраженные анастомозы;- кровоснабжает в/а отдел прямой кишки. 25,9 %
Умеренно развита:- диаметр 2,5-5 мм;- удовлетворительные анастомозы;- кровоснабжает в/а и с/а отдел прямой кишки. 33,3 % Хорошо развита:- диаметр больше 5 мм;- хорошие анастомозы;- кровоснабжает в/а, с/а и н/а отдел прямой кишки. 40,8 % Примечание: различия достоверны при сравнении с показателями контрольной группы (p 0,05) При изучении особенностей ангиоархитектоники средних прямокишечных артерий у пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением инфраренального отдела аорты примерно в половине случаев отсутствовало контрастирование бассейна подвздошных артерий с обеих сторон (48,3 – 55,2%). В остальных случаях средние прямокишечные артерии преимущественно брали начало от различных сегментов внутренней подвздошной артерии (75%) (рис. 33 и рис. 34). 25 % 39).
Пациенты с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных артерий
Статистически достоверных различий диаметра средних прямокишечных артерий у больных раком прямой кишки по сравнению с аналогичными показателями в других изучаемых группах выявлено не было (p 0,05). При анализе связи средних прямокишечных артерий с другими артериями таза обнаружено, что во всех случаев имелись хорошо выраженные коллатерали с верхней прямокишечной артерий, кроме того были выявлены анастомозы с пузырными и маточными артериями (соответственно 26,7% и 13,3% наблюдений).
Нижние прямокишечные артерии визуализировались в 28,5% случаев, и являлись самостоятельными стволиками внутренней половой артерии. В остальных случаях, как и в других исследуемых группах, кровоснабжение нижнеампулярного отдела прямой кишки осуществлялось посредством терминальных ветвей верхней и средних прямокишечных артерий (рис. 46).
Средние прямокишечные артерии Верхняя прямокишечная артерия Нижние прямокишечные артерии Рис. 46. Источники кровоснабжения терминального отдела прямой кишки в группе больных раком прямой кишки Средний диаметр нижних прямокишечных артерий равнялся 0,9 ± 0,29 мм, что статистически не отличалось от размеров аналогичных сосудов у пациентов с другой патологией (p 0,05). Следует отметить, что у пациентов со злокачественными новообразованиями прямой кишки имелась усиленная васкуляризация в проекции опухоли за счет патологических ветвей отходящих от верхней и средних прямокишечных артерий (рис. 47 и рис. 48). Рис. 47. Селективная артериограмма больного М. 58 лет (зона усиленной васкуляризации в области среднеампулярного отдела прямой кишки)
Селективная артериограмма пациентки П., 61 г. (зона усиленной васкуляризации в области верхнеампулярного отдела прямой кишки) Учитывая вышеуказанные данные, касающиеся особенностей кровоснабжения прямой кишки, эндоваскулярные вмешательства у больных раком прямой кишки (предоперационную регионарную химиоинфузию и химиоэмболизацию) выполняли при селективной катетеризации верхней прямокишечной артерии, левой средней прямокишечной артерии, и у двух пациентов мы проводили суперселективную катетеризацию нижних прямокишечных артерий с использованием микрокатетеров и коаксиальной техники, поскольку у них имело место отдельное отхождение нижних прямокишечных артерий от внутренней половой артерии.
Таким образом, технически трудоемкая процедура масляной химиоэмболизации верхних и средних прямокишечных артерий была успешно выполнена в 12 случаях, а также у двух пациентов дополнительно были произведены вмешательства на нижних прямокишечных артериях.
Никаких осложнений во время эндоваскулярных процедур отмечено не было Селективное введение эмульсии химиопрепарата и липиодола в прямокишечные артерии не сопровождалось никакими неприятными ощущениями у пациентов. Выраженных проявлений постэмболизационного синдрома не наблюдали ни в одном случае.
У всех пациентов толстокишечная непроходимость разрешилась в течение 24-36 часов после эндоваскулярных вмешательств. По результатам МРТ, проведенной через 2-3 дня после эндоваскулярного этапа лечения, у четырех больных отмечено уменьшение размеров выявляемых лимфоузлов мезоректальной клетчатки по сравнению с данными МРТ до эндоваскулярного вмешательства. В 12 случаях отмечена редукция объёма опухоли на 36,3% (р 0,05).
Полученные положительные результаты эндоваскулярных вмешательств – селективной масляной химиоэмболизации доминантных прямокишечных артерий и регионарной внутриартериальной химиотерапии во всех случаях явились основанием для выполнения последующих радикальных хирургических вмешательств. Больные были прооперированы в среднем через 48-72 ч после эндоваскулярного этапа. В трех случаях была выполнена брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал и формированием колоанального анастомоза; в двух – брюшно-анальная резекция с созданием тазового J-pouch резервуара методом открытой колопластики и резервуарно-анального анастомоза аппаратным швом; в четырех случаях выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки в стандартном варианте и у шести пациентов выполнена низкая передняя резекция прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза и превентивной илеостомией.
Больные раком прямой кишки, прошедшие комбинированное эндоваскулярное и хирургическое лечение
У этих больных не было выявлено достоверно значимого преимущественного развития одной из средних прямокишечных артерий (диаметр справа составил 2,35 ± 0,23 мм, слева – 2,28 ± 0,38 мм). У больных раком прямой кишки правая средняя прямокишечная артерия отсутствовала или почти не контрастировалась в 72,8% случаев (средний диаметр 1,81 ± 0,31 мм), слева в 81,8% наблюдений средняя прямокишечная артерия была хорошо развита, её диаметр составил 2,26 ± 0,19 мм. Это обуславливает целесообразность выполнения эндоваскулярной процедуры в бассейне левой внутренней подвздошной артерии, наряду с вмешательством в системе нижней брыжеечной артерии, что может повысить эффективность локорегионарных вмешательств (регионарной химиотерапии или эмболотерапии, химиоэмболизации) при онкопатологии прямой кишки.
Изучение коллатералей средних прямокишечных артерий показало, что во всех исследуемых группах кроме обширных анастомозов с верхней прямокишечной артерией (44,8% – 84,6%) и внутрисистемных контрлатеральных анастомозов, имеются также хорошо выраженные анастомозы с маточными артериями у женщин (13,3% – 22,2%) и пузырными артериями как у женщин, так и у мужчин (6,9% – 26,7%). Кроме того, в группе пациентов с окклюзионно-стенотическим поражением подвздошных артерий отмечены множественные коллатеральные связи средних прямокишечных артерий с париетальными артериями таза, в частности со средней сакральной артерий (26,9%).
Таким образом, средние прямокишечные артерии являются дополнительным источником кровоснабжения прямой кишки, хотя они и подвержены большой изменчивости. Выявлено преимущественное развитие левой средней прямокишечной артерии. В большинстве случаев (72,7 – 81,8%) одноименный сосуд справа отсутствовал или почти не контрастировался. Однако возможно компенсаторное усиление кровотока по средним прямокишечным артериям при недостаточном кровоснабжении прямой кишки из основного источника – верхней прямокишечной артерии, что и наблюдается у пациентов с окклюзией терминального отдела аорты.
Средние прямокишечные артерии имеют хорошо развитые анастомозы, играющие важную компенсаторную роль при окклюзии подвздошных артерий. Крайне важно учитывать наличие выраженных коллатералей с маточными и пузырными артериями при планировании эндоваскулярных вмешательств и разработке новых методов комбинированного (эндоваскулярного и лучевого или эндоваскулярного и хирургического) лечения опухолей мочевого пузыря, матки, предстательной железы, ввиду возможности нецелевой эмболии с последующими ишемическими осложнениями.
На следующем этапе исследования нами были изучены прижизненные особенности кровоснабжения терминального отдела прямой кишки и вариантная анатомия нижних прямокишечных артерий. Диаметр нижних прямокишечных артерий находился в пределах от 0,5 до 1,5 мм. Во всех случаях они контрастировались в виде множества тонких ветвей в проекции нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. В группе пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей средний диаметр этих сосудов составил 0,81 ± 0,06 мм, в группе больных с окклюзионно-стенотическим поражением подвзошного сегмента – 0,92 ± 0,06 мм, у больных с окклюзией инфраренального отдела аорты – 0,95 ± 0,09 мм и в группе больных с злокачественными новообразованиями прямой кишки – 0,9 ± 0,29 мм. Нижние прямокиешечные артерии были визуализированы менее чем в трети случаев и брали свое начало от внутренней половой артерии (14,3% – 28,5%). В большинстве наблюдений кровоснабжение нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала осуществлялось за счет терминальных ветвей верхней прямокишечной артерии (42,9% – 78,6%), или средних прямокишечных артерий (12,9% – 30,8%).
Таким образом, при планировании эндоваскулярных вмешательств у больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки в большинстве случаев нет необходимости в трудоёмкой процедуре катетеризации внутренней половой артерии и суперселективной катетеризации нижних прямокишечных артерий, так как кровоснабжение этого участка осуществляется за счет ветвей верхней и средних прямокишечных артерий.
В результате проведенного исследования установлено, что прижизненная анатомия прямокишечных артерий вариабельна и подвержена индивидуальной изменчивости. Нами конкретизированы уже известные, а также получены новые данные касательно ангиархитектоники сосудов, кровоснабжающих прямую кишку. Подтвержден преимущественно магистральный тип верхней прямокишечной артерии с разделением его основного ствола на две ветви. Выявлены особенности расположения устья средних прямокишечных артерий. Доказана их прижизненная билатеральная асимметрия. Установлены прижизненные особенности кровоснабжения нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала. Изучено взаимоотношение и особенности коллатералей прямокишечных артерий с другими висцеральными и париетальными артериями малого таза. При этом выявлены клинически значимые анастомозы с пузырными и маточными артериями. Доказана прижизненная пластичность прямокишечных артерий с компенсацией кровотока в органе при окклюзионном поражении инфраренального отдела аорты и подвздошных артерий и, соответственно, редукции кровотока в одном из бассейнов, участвующих в кровоснабжении прямой кишки. Это создает анатомически обоснованные предпосылки к возможности безопасного выполнения различных эндоваскулярных вмешательств при злокачественных опухолях прямой кишки.
