Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема хронического панкреатита постоянно привлекает внимание отечественных и зарубежных хирургов. Ведущие специалисты в этой области (Шалимов А.А., Петровский Б>3.. Виноградов В.В., Напалков ЇЇ.Н,, Смирнов А.В., Шелагуров А.А., Логинов Л.С., Данилов М.В.-,' Богер М.М., Циммерман Я.С., hess; ..itl-let-Quy P.; Sarles;;'White, Ammann ) внесли большой вклад В разработку основополагающих вопросов его хирургического лечения. Газ-личные аспекты этой проблемы обсуждались на 21 конгрессе Международного общества хирургов (1965), Первом (1980) и Втором (IS84) Марсельоких сшдпозиумах, многочисленных съездах гастроэнтерологов. Специально этому вопросу были посвящены Всесоюзные конференции ^Москва,1981; Киев,1935; Ленинград,1989).
Большинство клиницистов-терапевтов до настоящего времени рассматривают хронический панкреатит как единое заболевание, придавал ведущее значение в его возникновении патологии желчных путей. Тог факт, что злоупотребление алкоголем может приводить к развитию иной, во многом самостоятельной формы поражения поджелудочной ае-лезы - алкогольному хроническому панкреатиту (АХП) - до настоящего времени не получил должного освещения в'клинической литературе.
Одной из характерных особенностей хронического панкреатита является развитие' многочисленных и тяжелых осложнений. Тем не менее сведения о частоте, характере, структуре этих осложнений, их наиболее типичных сочетаниях, в том числе гнойно-септических,практически отсутствуют. Нет ясности в определении самого понятия "осложненный алкогольный хронический панкреатит",
Многочисленные классификации отечественных и зарубежных авторов не учитывают специфики поражения поджелудочной железы (ПІ) у больных этой категории.
Хирурги не располагают сведениями об особенностях клинического, в том.числе фазового, течения этой психосоматической патологии, о взаимоотношении острого и хронического панкреатита в условиях прогрессирующего алкоголизма. Диагностика у больных алкогольным хроническим панкреатитом в условиях хирургического стационара осуществляется без учета стадии алкоголизма, степени социально-психической деградации больных.
Не разработана в достаточной мере и хирургическая тактика при алкогольном хроническом панкреатите, включая показания к органосо-
хранящим и резекционным вмешательствам, операциям на смежных о поджелудочной железой органах в зависимости от характера и числа осложнений. Не выяснена роль многоэтапных операций у больных с ур~ гентной патологией US, включая гяойно-некротический панкреатит я парапанкреатит, абсцессы поджелудочной железы, гнойные кксты, механическую желтуху, холангит, аррозионные кровотечения.
До настоящего времени не разработаны эффективные меры профилактики послеоперационных осложнений, таких так острый послеоперационный панкреатит, инфекция желчных протоков (рефлюкс-холангит), несостоятельность швов анастомозов или стенозирование последних. Не изучены отдаленные результаты хирургических вмешательств при алкогольном хроническом панкреатите.
В клинической литературе практически отсутствуют сведения об особенностях канцерогенеза ПЖ на фоне алкогольного хронического панкреатита, его наиболее существенных отличиях от "первичного" рака поджолудочноГ: железы, развившегося в неизмененной ее ткани.
Таким образом, становится очевидным, что проблема клиники, диагностики, хирургического лечения больных алкогольным хроническим панкреатитом требуют самостоятельного углубленного изучения. Это и послужило основанием для осуществления настоящего исследования.
Цель работы. На основании изучения клинической картины, ближайших, отдаленных результатов хирургического лечения разработать патогенетически обоснованную рациональную тактику преемственного хирургического лечения алкогольного хронического панкреатита и его осложнений.
Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи;
-
Разработать современную классификацию алкогольного хронического панкреатита и его осложнений, основанную на особенностях этиологии, патогенезе, а также различных фор.:ах клинического течения заболевания.
-
Определить частоту осложнений и их наиболее типичные сочетания при алкогольном хроническом панкреатите на стадии ярокалыш-фпкацки л стадии калышфакацки. Провести сравнение с аналогпчиїглі осложнениями при бклиарном;хроническом панкреатите,
-
Провести оценку информативности 'современных инструментальных, лабораторных методов диагностики алкогольного хронэтесксго панкреатита и.его-осложнений.-..-<
- е--
4. Разребот-йЗД, яоказвния1 и объем плановых операций на поджелудочной железе и смежных с ней органах при алкогольном хроническом панкреатите в зависимости от стадии заболевания, характера его осложнений. Уточнить значение окклюзии протоковой системы поджелудочной железы.
5,. '/зучить осложнения алкогольного хронического панкереатита, вязнвайщив йеотлоаные соотояніш и разработать хирургическую тактику вря них,
-
С целью определения различий патогенеза изучить биоминера-логйческий состав камней поджелудочной жолезы при хроническом панкреатите алкогольной и неалкогольной природы.
-
Уточнить роль алкогольного хронического панкреатита в развитии рака поджелудочной железы. Изучить варианты и относительную частоту малигнизации на фоне алкогольного хронического панкреатита.
-
Оценить ^посредственные, отдаленные результаты лечения
алкогольного хронического панкреатита, вопрос трудовой, социальной реабтлитации.
9. Разработать систему преемственного, хирургического и пси
хиатрического^ лечения больных этой категории.
Научная новизна
-
Впервые,изучены особенности клиники, диагностики и хирургического лечения алкогольного хронического панкреатита на стадии прекальцификации и кальцификации. Представлена морфологическая картина поджелудочной железы при алкогольном хроническом панкреатите в зависимости от стадии процесса. .
-
Впервые представлены сведения об относительной частоте наиболее типичных с;ложнений и их сочетаний при алкогольном хроническом панкреатите. Доказаны различия в характере осложнений в зависимости от стадии процесса.
-
Разработана патогенетически обоснованная, современная классификация алкогольного хронического панкреатита и его осложнений.
-
Представлена сравнительная оценка информативности'различных катодов инструментальной диагностики осложненного алкогольного хронического панкреатита, изложены наиболее.типичные ошибки дооперационной и операционной диагностики. Разработан диагностический алгоритм хронического панкреатита во время операции.
-
Впервые в клинической практико выделены осложнения алкогольного хронического панкреатита, вызывающие неотложнь-а состояния, и разработана хирургическая тактика их лечения.
-
Предложена оригинальная схема одноэташшх и многоэтапных операций на поджелудочной железе и смежных с ней органах. Представлены оригинальные хирургические методы извлечения фиксированных камней из всех отделов протока поджелудочной железы, формирования цистопанкреатикоэнтероанастомоза, различные варианты декомпрессии протоковой системы и профилактики рубцового сукония анастомоза.
-
Впервые проведена сравнительная оценка и определена роль пршых вмешательств на поджелудочной железе с применением окклюзии протока поджелудочной железы в зависимости от состояния протоковой системы.
-
Впервые в нашей стране изучен биоминералогический состав конкрементов поджелудочной железы, доказаны его различия при хроническом панкреатите ноалкогольной :-; алкогольной природы.
-
Доказана роль алкогольного хронического панкреатита как фона, предрасполагающего к развитию рака поджелудочной железы. Изучены- этапы экзокршшой й эндокринной малкгяизации на фоне алкогольного хронического панкреатита,
10. Впервые обоснована необходимость проведения преемственного лечения больных хроническим панкреатитом алкогольной природы. Разработана новая, ранее неизвестная,схема подобного лечения при алкогольном хроническом панкреатите специалистами различного профиля, включая хирургов и наркологов.
Положения, выносимые на защиту: ' . I. Алкогольный хронический панкреатит следует рассматривать в качестве самостоятельной формы пораження поджелудочной железы, в значительной степени отличной п^. морфологии и клиническим проявлениям от панкреатита неалкогольной природы, з частности билиарного.
2. В отличие от билиарного (чаще обструктивного) хрошяеекого панкреатита, в патогенезе алкогольного хронического панкреатита ведущее значение принадлежит первичному поражении ащшаряой тканл поджелудочной железы и последующему поражению магистральных протокой. Кальщіфнкашіл поджелудочной желези является конечной стадией развития алкогольного хрошяеекого панкреатита. '.' ;. З.^Одксй из характерних особенностей аїкогольїюіо хроаїласко-
го панкреатита следует считать развитие многочисленных осложнений не только в самой поджелудочной железе, но и смежных о ней органах. Прогностически наиболее неблагоприятны из них гнойно-септические, нередко требующие экстренной хирургической помощи.
4. Хирургическая тактика при алкогольном и билиарном хроническом панкреатите существенно различается. При алкогольном панкреатите она определяется прежде всего характером поражения магистральных протоков поджелудочной железы, а также изменениями смежных с ней органов. Основной задачей при алкогольном хроническом панкреатите является декомпрессия лротоковой системы и создание условий для свободного оттока панкреатического сока. Для успешного лечения билиарного панкреатита, как правило, достаточно устраішть причину обструкции терминального отдела панкреатического протока (камни холедоха, стеноз БС и др.).
.5. При алкогольном хроническом панкреатите оптимальным следу
ет считать органосохранявдие операции. Обширные резекции поджелу
дочной железы, особенно полное удаление органа, должны предприни
маться только в случаях выраженного болевого синдрома при узком
протоке поджелудочной железы, а также обоснованных подозрениях на
малигяизацию. -...-
6. Преемственное, хирургическое и психиатрическое лечение специалистами различного профиля, включая хирургов, наркологов, эндокринологов, позволяет предотвратить прогрессирование процесса, развитие новых осложнений после операции и улучшает тем самым трудовую и социальную реабилитацию больных алкогольным хроническим панкреатитом.
Практическая значимость работы
Полученные в процессе работы результаты убедительно доказывают существование в клинической практике принципиально иной, отличной от билиарного панкреатита, патологии поджелудочной железы -алкогольного хронического панкреатита, который в овоем развитии . последовательно проходит стадию црекальцификации и кальцификации.
Большое клшшчеокое значение имеет доказанный факт зависимости структуры осложнений алкогольного хронического панкреатита от стадии процесса. Для больных с кальцифицирукщими вариантами поражения наиболее типичным оказались такие осложнения, каь единичные либо множественные кисты поджелудочной железы без нагноения, озло качествление, выраженный фиброз парапанкреатической клетчатки с
развитием портальной гипертензии, а также поражение желудка и де;~ надцатиперстной кишки. У этих больных более выражен и стоек болевой синдром.
Разработанная и предложенная классификация осложненного алкогольного хронического панкреатита дает возможность клиницистам о. ществлять рациональный выбор хирургической тактики.
Приведенная в работе критическая оценка информативности инструментальной диагностики дает возможность, в большинстве случаев, избежать ряда типичных диагностических ошибок как до, так и в процессе операции.
Разработанный и представленный дифференцированный подход к органосохраняющим и резекционным вмешательствам на поджелудочной железе в зависимости от числа и характера осложнений во многом будет способствовать выбору оптимального объема операции у каждого конкретного больного алкогольным хронический панкреатитом.
Внедрение в хирургическую-практику ряда разработанных методик (сформирование супрапапиллярного панкреатикодуоденоанастомоза .двойное внутреннее дренирование протока поджелудочной железы, наложение цистопанкреатикоеюноанастомоза) позволяет добиться полноценной декомпрессии протоковой системы, способствует полноценному извлечению всех, в том числе фиксированных в паренхиме поджелудочной железы, камней я является реальной мерой профилактики послеоперационного панкреатита'.
Использование в клинической практике кногомоментных операций при осложненном алкогольном хроническом панкреатите позволяет во всех случаях не только устранять осложнения, но п осуществлять патогенетически обоснованные операции, направленные на декомпрессию протока поджелудочной железы. Такая тактика способствует снижению частоты неблагоприятных исходов.
Широкое внедрение преемственного, хирургического и психиатрического лечения больных алкогольным хроническим панкреатитом будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения алкогольного хронического панкреатита, трудовой, социальной реабилитации больных и улучшению качества их жизни.
Апробация результатов исследования. Оснозяие положения диссертации доложены на Республиканской і-аучной конференции (Запорожье, 1982 г.), Юбилейной сессии ШШ скорой помочи: им.-E.-D. Джанелидзе (IS83), Пленуме Правления.хирургического-общества-Пирогова '(Львов,
1985), Всесоюзном съезде онкологов (Ленинград,1936), 1-ой Республиканской конференции Казахской ССР (Алма-Ата,1986), 8 Конгрессе нормальной и патологической морфологии (Бухарест,1987), Международной Выставке "Технологическая минералогия-67" (Ленинград,1987), 16 Республиканском съезде хирургов УССР (Киев,I960), I Учредительной республиканской конференции по биоминералогии (Луцк,1938), Пленуме правления Всесоюзного научного общества гастроэнтерологов (Смоленск,1988), 7 Всероссийском съезде хирургов (Ленинград,1989), 4 Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Лєїишград,1990).
По материалам диссертации сделаны доклады на восьми заседаниях хирургического общества Пирогова (Г774, 1777, 1789, ЮН, 1817,1831, 1833, 1869), а такш на научно-практических конференциях Ленинграда, Новгорода, Ленинградской и Новгородской областей.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, получено одно авторское свидетельство на изобретение.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования' внедрены в практику работы хирургических отделений клиник госпитальной и факультетской хирургии СПоЖ им.акад.И.П.Павлова, отделений абдоминальной хирургии Ленинградской областной клинической больницы, клиники госпитальной хирургии ЛСМИ, больницах Ш 9, 17 Санкт-Петербурга, областной и центральной районных больницах г. Новгорода.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на ^^страницах машинописного текста и состоит из введения, девяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит &~ таблиц, ?2 рисунков. В указателе литературы приведены наименования /<2< работ отечественных и /62. иноотранних авторов.
