Введение к работе
Актуальность.
Больные с острым панкреатитом в ургентной хирургии в последнее время занимают первое место по числу обращений за неотложной медицинской помощью. В одних случаях постановка диагноза не вызывает затруднений, в других она возможна только с помощью дополнительных методов. Важным вопросом постановки диагноза и последующего лечения является выяснение этиологии заболевания. Своевременное уточнение его в значительной степени определяет тактику ведения больного - консервативную или оперативную.
Среди множества причин, обусловливающих развитие острого панкреатита, определенное значение отводится инфекционному фактору и, в частности, иерсиниозу (Рольщиков И.М., Антонов В.И., 1984; Сомов Г.П., Покровский В.И., Беседнова Н.Н., 1990; Бехтерева М.К., 2006; Павлова Л.А. и соавт., 2010; SchulzT.B., 1979; Lindholt J., Teglgaard Hansen P., 1985; Lcino R., et al., 1987; Saebre A., Lassen J., 1992; Economou M., Zissis M., 2000). В этом случае тактика лечения иерсиниозного панкреатита должна предусматривать преимущественно консервативное лечение с использованием специфических антибиотиков. Считается, что оперативное вмешательство может не только не помочь, но и утяжелить состояние больного, привести к развитию тяжелых осложнений и, соответственно, к дополнительным финансовым затратам (Молитвословов А.Б., 1996; Ярема И.В. и соавт., 2002; Мамошин А.В., 2006; Покровский К.А., 2009; Erkkinen J., 1992; Besselink М., 2007).
Однако клинические критерии, которые позволили бы констатировать наличие у больного панкреатита иерсиниозной этиологии, до сих пор не отработаны. Соответственно, отсутствуют и рекомендации по использованию методов его диагностики в практической хирургии, а также дифференциально-диагностические признаки, отличающие иерсиниозный процесс от другой этиологии панкреатита. Нет ясности и с частотой встречаемости данного заболевания, а также с рациональной тактикой ведения таких больных. Подобное положение приводит к тому, что нередко у больных, поступающих в хирургический стационар, иерсиниозная инфекция остается нераспознанной, специфическое лечение не проводится, а результаты лечения остаются неудовлетворительными из-за высокой частоты рецидивов заболевания. Все это и определяет актуальность проводимого исследования.
Цель исследования.
Изучить особенности клинической картины острого панкреатита иерсиниознои этиологии и разработать принципы диагностики и лечения этого заболевания.
Основные задачи.
-
Выявить частоту встречаемости острого и обострения хронического панкреатита иерсиниознои этиологии и проанализировать годовую динамику поступления таких больных в хирургический стационар.
-
Изучить клиническое течение панкреатита иерсиниознои этиологии и определить критерии для его ранней диагностики.
-
Оценить информативность специфических методов лабораторной диагностики панкреатита иерсиниознои этиологии (реакция агглютинации, полимеразная цепная реакция) и разработать показания к их применению у больных данной категории.
-
Обосновать оптимальную тактику лечения таких больных.
Научная новизна исследования.
-
Определена частота встречаемости панкреатита иерсиниознои этиологии среди больных, поступающих в стационар с острым и обострением хронического панкреатита. Показано, что в основном иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, хотя может иметь место и среднетяжелое и тяжелое его течение. Выявлено, что развитие иерсиниозного панкреатита не зависит от пола и возраста пациентов и что поступление больных в стационар не имеет четкой сезонной зависимости.
-
Произведена оценка информационной значимости анамнестических, клинических, инструментальных и лабораторных данных, которые могли бы быть применены для диагностики иерсиниозного панкреатита.
-
Показано, что ключевыми в диагностике иерсиниозного панкреатита являются специфические лабораторные методы полимеразная цепная реакция и реакция агглютинации. Выявлена зависимость их информативности от продолжительности болезни - на ранней стадии заболевания положительной оказывалась полимеразная цепная реакция, а на более поздних - реакция агглютинации. Тем самым обоснована целесообразность использования для оценки наличия иерсиниоза у хирургических больных одновременно как прямых, так и непрямых методов лабораторной диагностики.
-
Доказано, что своевременная коррекция этиотропного лечения при обнаружении иерсиниознои этиологии панкреатита обеспечивает предупреждение рецидивов заболевания при сроках наблюдения до двух лет.
Практическая значимость.
-
Материалы работы показали, что энтеропатогенные иерснии (Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis) могут играть существенную роль в генезе панкреатита, особенно хронического. Установлено, что чаще иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, хотя может иметь место и среднетяжелое и тяжелое его течение. Данное обстоятельство диктует необходимость проведения своевременной диагностики иерсиниоза с коррекцией проводимой терапии с целью получения оптимальных результатов лечения.
-
Иерсиниозиым панкреатитом равновероятно могут болеть лица как женского, так и мужского пола независимо от возраста. Заболевание не имеет какой-либо четко выраженной сезонности, вероятность поступления таких пациентов в стационар сохраняется в течение всего года. В связи с этим важно сохранять настороженность в отношении вероятности наличия иерсиниоза при поступлении любого пациента с диагнозом «панкреатит».
-
Оценка информационной значимости различных клинических и лабораторных показателей у больных иерсиниозиым панкреатитом не выявила их специфичности по отношению к иерсиниозу. Оказалось, что клиническая картина определяется, главным образом, неспецифическими признаками поражения поджелудочной железы. Вместе с тем показано, что при остром процессе заболевание нередко начинается со слабости и лихорадки, а не с болей в животе и рвоты. При хроническом иерсиниозном панкреатите может быть зафиксировано увеличение печени и селезенки, эозинофилия. Эти признаки позволяют заподозрить иерсиниозную природу заболевания и назначить дополнительное обследование.
4. Ключевыми в диагностике иерсиниозного панкреатита являются
серологические методы. Полимеразная цепная реакция наиболее
информативна в ранние сроки после начала заболевания, а реакция
агглютинации - в более поздние.
5. Своевременная коррекция этиотропной терапии позволяет
облегчить течение заболевания и снизить частоту рецидивов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Панкреатит, обусловленный энтеропатогенными иерсиниями, может иметь место у значительной части больных с диагнозом направления «острый панкреатит» и «обострение хронического панкреатита». Наиболее часто иерсиниозный панкреатит протекает в легкой форме, что, однако, не исключает вероятности его среднетяжелого и тяжелого течения. Заболевание не имеет какой-либо четко выраженной
сезонности, вероятность поступления пациентов с иерсиниозным панкреатитом в стационар сохраняется в течение всего года. Иерсиниозным панкреатитом могут болеть лица как женского, так и мужского пола независимо от возраста.
-
Клиническое течение панкреатита иерсиниозного генеза не имеет принципиальных отличий от картины панкреатита любого другого генеза.
-
Ключевыми методами диагностики иерсиниозного панкреатита являются серологические. В ранние сроки после начала заболевания наиболее информативна полимеразная цепная реакция, а в более поздние -реакция агглютинации.
-
Этиотропная антибактериальная терапия иерсиниозного панкреатита препаратами из группы фторхинолонов улучшает отдаленные результаты лечения.
Внедрение в практику.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ (из них 1 статья в журнале, определенном перечнем ВАК). Результаты диссертационной работы внедрены в практику НИИ скорой'помощи им. И.И. Джанелидзе г. Санкт-Петербурга. Материалы диссертации используются в учебном процессе на 2 кафедре (хирургии усовершенствования врачей) и кафедре военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на 11 -м Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2009»; научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном стационаре» (ВМедА, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военно-морской и клинической хирургии», посвященной 90-летию профессора М.А. Лущицкого (ВМедА, 2009 г.); научной конференции с международным участием, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова (ВМедА, 2010 г.).
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, содержит 24 та блицы и 6 рисунков. Список литературы включает 115 наименований работ (82 отечественных и 33 иностранных авторов).
2*
