Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита Стадников Борис Абрамович

Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита
<
Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Стадников Борис Абрамович. Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.00.27 / Стадников Борис Абрамович; [Место защиты: ГОУВПО "Оренбургская государственная медицинская академия"].- Оренбург, 2006.- 229 с.: ил.

Содержание к диссертации

ВВЕДЕНИЕ 4

ГЛАВА 1. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ

(обзор литературы) 12

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 47

2. 1 Материалы экспериментально-гистологических

исследований 47

2.2. Общая характеристика больных 52

2.3 Методики исследований 56

  1. Методики биохимических исследов аний 56

  2. Методики морфологических исследований 57

  3. Методы статистического анализа результатов ... 61 ГЛАВА 3. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО
ПАНКРЕАТИТА 62

3.1 Морфофункциональные изменения гипоталамо-гипо-
физарной нейросекреторной системы (ГГНС) j

и тканей поджелудочной железы в условиях

экспериментального панкреатита и его

осложнений 63

3.2 Структурно-функциональная реорганизация
паренхиматозных и стромальных элементов
поджелудочной железы при лечебной коррекции
экспериментального панкреатита (гиалуроновая кислота,
куриозин, окситоцин, антибиотики) 86

  1. Гиалуроновая кислота и куриозин 87

  2. Применение окситоцина 100

3.3 О взаимодействии про- и эукариотиоческих клеток в
условиях острого экспериментального
инфицированного панкреатита 118

ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ

ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ ПРИ ГНОЙНЫХ
ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯХ 130

  1. Общая характеристика больных острым деструктивным панкреатитом 130

  2. Характеристика больных деструктивным панкреатитом

с гнойными осложнениями 142

4.2.1 Общая характеристика больных деструктивным

панкреатитом с гнойными осложнениями 142

4.2.2 Клинико-лабораторная характеристика больных
деструктивным панкреатитом с гнойными
осложнениями 144

4.2.3 Характеристика больных деструктивным панкреатитом с гнойными осложнениями

по тяжести состояния 147

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ 155

5.1 Результат лечения больных деструктивным

панкреатитом в стадию гнойных осложнений 156

  1. Клинико-лабораторное исследование 174

  2. Оценка результатов лечения по тяжести физического

состояния (ТФС) 186

ОБСУЖДЕНИЕ 203

ВЫВОДЫ 232

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 234

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 237

Введение к работе

Актуальность проблемы. Острый панкреатит до настоящего времени остается актуальной проблемой панкреатологии вследствие возрастающей заболеваемости, увеличения удельного веса деструктивных форм, сопровождающихся высоким процентом летальности (Филин В.И., 1991; Савельев B.C. с со-авт., 1999, 2000; Толстой А.Д. с соавт., 1999, 2003). Заболеваемость острым панкреатитом неуклонно возрастает, летальность, несмотря на применение современных технологий в диагностике и лечении панкреатита с использованием эндоскопических и "открытых" (оперативных) методов лечения, эфферентных методов борьбы с эндотоксикозом, антибактериальной терапии, остается на прежнем уровне.

В 15-20% случаев острый панкреатит носит деструктивный характер, летальность при этих формах колеблется от 28 до 80% (Jonson С.Н., Imrie C.W., 1999; Isenmann R., 1999; Poves I. et al., 2000), а послеоперационная - без дифференциации ее клинических форм достигает 23,6-26,0% (Н. G. Beger, 1991; В. С. Савельев, В. А. Кубышкин, 1993; P. A. Banks, S. G. Gerzov, 1993)

Несмотря на известные причины возникновения данного заболевания, имеются спорные вопросы патогенеза его различных форм, недостаточно эффективны различные методы хирургического воздействия на патологический процесс в поджелудочной железе. Наблюдается частое развитие гнойно-воспалительных осложнений: парапанкреатический инфильтрат, забрюшинная флегмона, абсцесс, перитонит (Лищенко А.И., 1994; Farkas G. et al., 1998, 1999; Кубышкин В.А., 1996; Шалимов А.А. с соавт., 1990; Атанов Ю.П., 1997; Uhl W. et al., 1998; Савельев B.C. с соавт., 2001).

Лечение больных панкреонекрозом является «камнем преткновения» в экстренной абдоминальной хирургии в результате высокого числа послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, недостаточной эффективности антибактериальной терапии.

Ряд вопросов профилактики и лечения гнойно-некротических осложнений данного заболевания, сопровождаемых высокими цифрами летальности (от 45% до 80%), остаются малоизученными (Гостищев В.К. с соавт., 1997; Мама-кеев М.М. с соавт., 1998; Isermann R., 1999; Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Poves I., 2000; Брискин Б.С. с соавт., 2002). Проблема инфекции стала приобретать черты фатальной безысходности вследствие развития гнойного па-рапанкреатита, перитонита, сепсиса (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Т. Foitzic et al., 1995; М. Н. Schoenberg et al., 1995). Даже «усиленное лечение» на всех этапах не снижает частоты гнойных осложнений у больных с тяжелыми формами деструктивного панкреатита и практически не уменьшает летальности от них, которая является важным показателем при этом заболевании (Вашетко Р.В. с соавт., 2000). Инфекционные осложнения составляют 80% причин смерти больных с деструктивным панкреатитом (Савельев B.C. с соавт., 2001).

Фактор инфицирования в развитии гнойно-септических осложнений при панкреонекрозе имеет доминирующее значение, что явилось предметом ряда исследований, направленных на установление возможных путей и механизмов микробной интервенции в ткань поджелудочной железы и окружающие ее ткани при развитии деструктивных изменений в ее паренхиме и профилактику развития гнойных осложнений (Dugernier Т. et al., 1996; Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т., 1995; Рудаков А.А., Дуберман Б.Л., 1998; Тарасенко B.C., 2000). Остается недостаточно изученным вопрос местного медикаментозного воздействия на паренхиму поджелудочной железы и клетчатку, окружающую ее, при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита с целью подавления бактериальной флоры, ускорения процессов отграничения и отторжения некро-тизированных тканей, стимуляции репаративных процессов тканевых элементов поджелудочной железы. Не исследована роль нейроэндокринных факторов в реализации железистым эпителием органа своих гистобластических, феноти-пических свойств и реабилитационного потенциала в ходе репаративного гистогенеза.

Цель и задачи исследования. Цель работы — экспериментально-гистологическое и клиническое обоснование местного применения гипотала-мических нейропептидов (окситоцин) и гиалуроновой кислоты в лечении гнойных осложнений острого панкреатита.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Установить диапазон морфофункциональных изменений в гипота-ламо-гипофизарной нейросекреторной системе (ГГНС) и тканях поджелудочной железы в условиях острого экспериментального панкреатита при его гнойных осложнениях;

Изучить структурно-функциональную реорганизацию паренхимы и стромы поджелудочной железы при гнойных осложнениях острого экспериментального панкреатита в условиях местного использования окситоцина, гиалуроновой кислоты (и ее цинковой соли - куриозина), либо их сочетания;

Исследовать прямое воздействие на биотопы стафилококка (S.aureus) гипоталамических нонапептидов (in situ, in vitro);

Провести оценку эффективности лечения гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита при местном использовании медикаментозного комплекса, состоящего из гиалуроновой кислоты и ее цинковой соли -куриозина по сравнению с традиционными методами лечения;

Ретроспективно проанализировать результаты лечения больных с гнойными осложнениями деструктивного панкреатита в зависимости от клини-ко-морфологических показателей и определить показания к применению эффективных схем лечения.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены ультраструктурные изменения в тканях поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите в инфицированных (S.aureus) условиях с параллельной оценкой морфофункционального состояния нонапепидэргической нейросекреторной системы гипоталамуса.

Экспериментально-гистологически доказана адаптогенная роль ги- поталамических нонапептидов в реализации паренхиматозными и стромальны-ми элементами поджелудочной железы репаративных возможностей. Разбалан-сировка секреторного процесса на уровне нейрогипофиза лимитирует репара-тивный гистогенез в условиях острого экспериментального панкреатита.

Впервые выявлен феномен «укрытия» микрорганизмов в системе «комплекс Гольджи-эндосомы» панкреатоцитов, отражающий их персистент-ный потенциал.

Получены новые факты, обосновывающие значение структурно-функциональных нарушений нонапептидэргической нейросекреторной системы гипоталамуса, как одного из звеньев патогенеза панкреатита.

Использование гиалуроновой кислоты и куриозина в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита ускоряет процессы отграничения и отторжения некротических очагов, оптимизирует процесс лечения острого панкреатита, в том числе и при его гнойных осложнениях.

С применением комплексного методического подхода (световая и электронная микроскопия, гистохимия, гистоавторадиография, морфометрия, экспериментально-гистологические исследования in situ) доказана возможность стимулирующего влияния экзогенно применяемых окситоцина и гиалуроновой кислоты на процессы репаративных гистогенезов паренхимы и стромы поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите.

Получены новые факты, обосновывающие концепцию об адапто-генной роли нейропептидов как патогенетических факторов гисто- и органоти-пической регенерации в гнойно-некротических очагах. Применение окситоцина при экспериментальном гнойно-некротическом процессе в поджелудочной железе позитивно сказывается на течении экссудативной и пролиферативной фаз воспалительного процесса.

Научно-практическая значимость работы. Использование гиалуроновой кислоты и ее цинковой соли - куриозина в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита ускоряет процессы отграничения и отторжения некротических очагов, создает адекватные условия для стимуляции пролиферации панкреатоцитов, клеток фибробластического ряда, васкулогенеза. Оксито-цин, кроме описанных выше процессов, корригирует измененный клеточный и тканевой гомеостаз поджелудочной железы в инфицированных (S.aureus) условиях. Проведенное исследование позволяет с морфологических позиций обосновать механизмы внутриклеточного симбиоза бактериальных агентов в очагах панкреонекроза, разработать ультраструктурные критерии персистентного потенциала S.aureus, что имеет существенное значение для гнойной хирургии и панкреатологии, открывает новые перспективы в изучении роли нейроэндокринной регуляции во взаимодействиях про- и эукариот в условиях инфицирования тканей и гнойно-некротической патологии. Полученные результаты существенны для гнойной хирургии и для дальнейшего развития учения о биологии тканей.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургской государственной медицинской академии, а также используется в НИР лаборатории нейроэндокринной регуляции взаимодействия про- и эукариот Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН. Метод предложенного лечения гнойных осложнений деструктивного панкреатита внедрен в работу хирургических отделений Муниципальной городской клинической больницы №1 скорой медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Усугубляющими факторами в развитии острого экспериментального панкреатита (по критериям ультраструктурного анализа паренхимы и стро-мы поджелудочной железы) являются: разбалансировка секреторного процесса нонапептидэргических нейроэндокринных центров гипоталамуса; дискомплек-сация ацинарных клеток, сохраняющих высокую секреторную активность (в паранекротических участках панкреонекроза); лимитирование регенераторных потенций панкреатоцитов и стромальных структур железы; персистентный и вирулентный потенциал бактерий (S.aureus), проявляющих признаки транслокации из зон панкреонекроза в региональные висцеральные органы.

Феномен укрытия бактерий в системе «комплекс Гольджи - эндо-сомы» панкреатоцитов приводит к их персистированию в паренхиме и строме поджелудочной железы (в условиях острого экспериментального панкреатита), хронизации и рецидивированию гнойно-некротических процессов в органе.

Применение окситоцина включает механизмы антибактериального воздействия на бактериальные структуры, расположенные как вне-, так и внут-риклеточно.

Применение окситоцина в эксперименте корригирует нарушенный клеточный и тканевой гомеостаз в очагах панкреонекроза, стимулирует процессы репаративных гистогенезов стромальных и паренхиматозных элементов железы, создает оптимальные условия для отграничения некротических и некро-биотических структур в инфицированных условиях.

Применение гиалуроновой кислоты и куриозина при гнойных осложнениях деструктивного панкреатита, практически не влияя на микрофлору, оказывает противовоспалительный эффект путем уменьшения экссудативной (противоотечное) и усиления пролиферативной фаз (усиливает фибриллогенез за счет стимуляции фибробластов) воспаления.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской конференции «Мезенхима и ее производные в онто- и филогенезе» (Пермь, 1986), V Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2000» (С.-Петербург, 2000), международной конференции «Экология и здоровье населения» (Астрахань, 2000), областной научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора Альтшуля А.С. (Оренбург, 2000), Всероссийской научной конференции «Морфологические основы гистогенеза и регенерации тканей» (С.Петербург, 2001), научной конференции «Морфологические основы гистогене- за и регенерации тканей» (С.-Петербург, 2001), III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2002), на Конгрессе международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Всероссийской научной конференции «Реактивность и пластичность тканей в нормальных, экспериментальных и патологических условиях» (Оренбург, 2003), региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2003), Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2003» (С.-Петербург, 2003), VI-ой Российской конференция «Современные проблемы антимикробной химиотерапии» (Москва, 2004), V научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2004), VII Всероссийской конференции «Нейроэндокринология - 2005» (С.-Петербург, 2005), научно-практической конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Вилесова СП. (Оренбург, 2005).

Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных комиссий по морфологии и хирургии Оренбургской государственной медицинской академии, кафедр гистологии, цитологии и эмбриологии, хирургии ФППС (2005 г).

Получены два патента («Способ коррекции гипергликемии при панкрео-некрозе» № 2151607 от 14.02.2000 и «Способ стимуляции репаративных процессов длительно незаживающих ран и трофических язв» № 2202356 от 20.04.2003), оформлено пособие для врачей («Способ лечения острого деструктивного панкреатита», 2000). По материалам диссертации опубликованы 34 печатных работы.

Экспериментально-хирургические и морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - профессор А.А. Стадников).

Клинический раздел работы выполнен на кафедре хирургии ФППС ОрГ-МА (зав. кафедрой - профессор А.А. Третьяков) и отделения гнойной хирургии на базе 1-й муниципальной больницы скорой медицинской помощи г. Оренбурга (главный врач - Заслуженный врач РФ А.К. Щетинин).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 283 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 456 источников, в том числе 222 работы отечественных и 234 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 62 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов и электронограмм, рисунками и 52 таблицами.

Похожие диссертации на Клинико-экспериментальное обоснование применения нейропептидов и гиалуроновой кислоты в комплексном лечении осложнений острого панкреатита