Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений в современных условиях остается нерешенной. Важность и практическая необходимость разработки вопросов профилактики и лечения инфекционных осложнений на основе всестороннего и углубленного изучения микробного фактора и антиинфекционной защиты организма были и являются предметом обсуждения на многочисленных съездах, конференциях и симпозиумах хирургов.
По материалам ряда авторов число послеоперационных инфекционных осложнений достигает 30%, а 42% всех летальных исходов хирургических операций были обусловлены гнойными послеоперационными осложнениями (Алиев С.А. 1998; Бады-ков Р.Г. и соавт. 1993; Давыдов М.И. и соавт. 1992; Duraont Р et. al. 1993; Katariya К. et. al. 1994).
Пластика пищевода после его резекции продолжает оставаться сложным разделом реконструктивной хирургии. Частота инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу рака, всегда выше,-чем у лиц с неопухолевыми поражениями. Смертность после пластики пищевода при раковом поражении достигает 20 -- 40 % (Шалимов А.А. 1980; Сильвестров B.C. и соавт., 1983; Черноусов А.Ф. и соавт., 1990; Бондарь Г.В. с соавт., 1993; Зубарев П.Н. и соавт., 1997; Алиев С.А., 1998; Schner О.В., 1984; Shanian D.H. et. al. 1986; Gelfand G.A., Finley R.J., Nelems B. et. al. 1992; Law S.Y. et. al, 1994; Bollscweiler E. et. at, 2000).
Основными причинами летальных исходов этих операций в 40 - 60 % случаев являются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения (Шалимов С.А., и соавт., 1983; Бондарь Г.В. и соавт., 1986; Черноусов А.Ф. и соавт., 1991; Зубарев П.Н. и соавт., 1997; Orringer М.В., 1984; Gillinov A.M., et. al 1998).
Если техническая сторона вопроса оперативных вмешательств при раке пищевода н кардии достаточно освещена в литературе, то этого нельзя сказать о профилактике и лечении послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений и способах снижения летальности. Сообщения об осложнениях в основном носят констатирующий характер.
Отношение к профилактическому применению антибиотиков, особенно в абдоминальной хирургии, до настоящего времени неоднозначно. Это, прежде всего, касается вопросов, связанных с определением показаний к профилактическому применению антибиотиков, выбору препаратов, их дозировке, длительности назначения. Публикации по профилактике гнойно-воспалительных осложнений при операциях на пищеводе немногочисленны, в них отсутствует комплексный подход, не учитывается состав микрофлоры пищевода, а нецеленапрашіелное применение антибиотиков не дает положительного эффекта.
Анализ приведенных выше данных свидетельствует об актуальности и практической значимости настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов оперативного лечения рака пищевода и кардии за счет снижения частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений путем оптимизации схемы антибиотикопрофилактики.
Задачи исследования
-
Провести сравнительный анализ микрофлоры пищевода в норме и при поражении его опухолью.
-
Изучить роль микрофлоры опухоли пищевода и регионарных лимфатических узлов в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
-
Разработать схему антибиотикопрофилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений при оперативном лечении рака пищевода и кардии.
-
Уточнить роль и место эндолимфатической инфузии антибиотиков в профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у данной категории больных.
Научная новизна
Проведено комплексное микробиологическое и патоморфологические исследование слизистой пищевода в норме и при злокачественном поражении, различных слоев опухоли пищевода и кардии, регионарных параэзофагеальных лимфатических узлов. Подробно изучена микрофлора гнойно-воспалительных очагов в случае воз-
никиовения послеоперационных инфекционных осложнений у больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардии.
На основании проведенного исследования выбрана схема целенаправленной рациональной антибактериальной профилактики, обоснованы способы введения антибиотиков и изучены результаты их применения.
Практическая ценность
Показано, что применение предложенной схемы антибактериальной профилактики у больных, оперированных по поводу рака пищевода и кардии, обеспечивает снижение частоты послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений с 40,0% до 19,1%, а послеоперационную летальность с 13,3% до 2,1%. Разработанная схема ан-тибиотикопрофилактики может применяться при любых операциях на пищеводе и желудке с целью предупреждения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений, а при их возникновении может быть продолжена в качестве лечебной программы. Антеградная эндолимфатическая инфузия антибиотиков в комплексе предложенной схемы является патогенетически обоснованным методом глубокой антисептики.
На защиту выносятся следующие положения диссертации
-
При развитии злокачественной опухоли в просвете пищевода происходит изменение состава микрофлоры в сторону увеличения количества штаммов аэробных микроорганизмов и появления новых патогенных видов анаэробной микрофлоры.
-
Основным барьером на пути генерализации инфекции являются регионарные параэзофагеальные лимфатические узлы. Транслокация бактерий из просвета пищевода, пораженного злокачественной опухолью, в лимфатические коллекторы шрает важную роль в развитии послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.
-
Для уменьшения числа послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений целесообразно использовать эндолимфатический путь введения антибактериальных средств.
Реализация и апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы доложены и обсуждены: на научной конференции, посвященной 200-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 1999); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (Санкт-Петербург, 2000); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения профессора П.Н.Напалкова (Санкт-Петербург, 2000).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Полученные результаты используются в лечебной практике клиники общей хирургии Военно-медицинской академии. Разработки диссертации используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.
Объем и структура диссертации
