Введение к работе
ность проблемы.
Диагностика и лечение посттромбофлебитической болезни нижних конечностей остается актуальной проблемой современной клинической ангиологии,что обусловлено с одной стороны, большой распространенностью заболевания - 28% всей венозной патологии (Клионер ЛИ., 1978), с другой - неудовлетворенностью результатами хирургического лечения ( не учитывающего все патогенетические факторы заболевания). Серьезность проблемы усугубляется тем, 'что большинство больных находятся в возрасте трудовой активности. Тяетлые осложнения заболевания часто приводят к потере трудоспособности или стойкой инвалидности, что, в свою очередь, наносит большой экономический ущерб государству.
В,настоящее время изучены основные патогенетические механизмы посттромбофлебитической болезни и сформулированы принципы хирургического . вмешательства (R С. Савельев с со-авт., 1986). Совершенствование хирургической техники, появление' принципиально новых способов коррекции извращенной флебогемодинамики выдвинуло новые требования к диагностике этой патологии. Традиционная рентгеноангиография в силу ин-вазивности, тромбогенности, невозможности многократного применения для динамического контроля за пациентом, лучевой нагрузке на пациента и медицинский персонал уступила свои позиции ультразвуковым методикам , лишенным перечисленных недостатков.
Неинвазивные ультразвуковые методы диагностики, получившие развитие в начале 60-х годов, все шире завоевывают
признание в практической флебологии. Bonnlger-Beckers (1981) считает, что из всего многообразия существующих методов диагностики лучшим на сегодняшний день является ультразвуковая допплерография. Этот метод лишен недостатков, присущих флебографии. Что касется информативности и возможности самостоятельного применения допплерографии в диагностике заболеваний вен нижних конечностей, то тут мнения авторов расходятся.
О высокой информативности последней пишут Gruntzig et al. (1971), Partsch et al. (1971), Barnes (1979). Достоверность результатов исследования в их наблюдениях составила 94 -95%. Исследования Kohler et al.(1979) Dany et al. (1981) также подтверждают высокую диагностическую ценность ультразвуковой допплерографии, однако достоверность методики в их наблюдениях ниже. Обсуждая вопрос.сочетания ультразвуковой допплерограЛчи с рентгеноконтрастними методами, диагностики Francesohi (1980), Tibbs et al. (1982) указывают, что хотя ультразвуковая допплерография и дает полное представление о фдебогемодинамике в конечности, она не должна подменять собой флебографию, которая остается самым информативным методом диагностики. Marshal (1981) напротив считает, что квалифицированно проведенное допплеровское исследование позволяет полностью заменить рентгеноконтрастную флебографию. Наиболее значительно расходятся мнения в ценности ультразвуковой допплерографии для диагностики недостаточных перфорантных вен. Так, о методике их поиска в целом с положительной оценкой метода, сообщают Miller et al.(1974), Thomas et al. (1977). Bonniger-Beckers (1981). О высокой точности допплерографии в определении недостаточных коммуникантных вен свидетельствуют работы Perelll-ErcoHnl et al. (1980) и
- З -Alberti et al. (1983). Достоверность диагностики у первого составила 75% у второго-90%. Другой исследователь Feurstein (1984) скептически относится к целесообразности допплерогра-фической диагностики для локализации недостаточных перфорант-ных вен, ссылаясь на то, что для полноценного исследования всей нижней конечности требуется неоправданно много времени. Тем не меннее в более поздних публикациях Kroilek et al. (1980) , Pupuis-Cumy et al. (1984) указывают на возможность диагностики с помощью допплерографии даже такой сложной патологии как посттромбофлебитическая болезнь. Что касается использования ультразвукового допплерографического многопроекционного ангиосканирования в диагностике хронической венозной патологии нижних конечностей, то по этому вопросу сведения в мировой литературе практически отсутсвуют. Это связано с тем, что аппараты, реализующие в себе принцип импульсной допплерографии, были созданы для исследования экстракраниальных сосудов и магистральных артерий верхних и нижних конечностей ( Wood 1980,. Fish 1978, Gusly et al.1981). Приоритет использования этого метода для обследования вен нижних, конечностей принадлежит сотрудникам кафедры факультетской хирургии, им. 0. И. Спасокукоцкого (И. Г. Малютина, с соавт. 1986, Г. Д. Константинова с соавт.. 1988). Однако их сообщения носят дискуссионный характер'и не подкрепляются сведениями о методике исследования, информативности метода и диагностических критериях. Отсутствует оценка достоверности результатов импульсной допплерографии в сравнении с Солее информативными тестами.
Дальнейшие поиски способов неинвазивного получения изображения периферических сосудов привели к использовании
- 4 -ультразвукового сканирования. Первые сообщения об этом методе в флебологии относятся к 1984 году, когда Sullivan Е.D. et al. применили его для диагностики псдвздошно - бедренного венозного тромбоза. В 1986 году Kohler, Strandness, Yao, et al. стали использовать ультразвуковое сканирование при обследовании пациентов с хронической патологией венозной системы - варикозной и посттромбофлебитической болезнью. E.F.Bernstein (1986). указывает, что именно с ультразвуковым сканированием связаны перспективы ранней диагностики венозных заболеваний.
Таким образом, в настоящее время имеется дватюлноправ-ных конкурирующих метода диагностики посттромбофлебитической болезни- высокоинформативная, но инвазивная рентгеноконтрастная флебография и неинвазивная,физиологичная, функциональная ультрасонография. Для оценки информативности и диагностической ценности последней, оптимизации методики исследования и изучения ультразвуковых критериев посттромбофлебитической болезни предпринято настоящее исследование.
Цель и задачи исследования.
Целью исследования является разработка комплекса ультразвуковых методов оценки состояния венозной системы нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни и определения показаний к ним. Исходя из этого, задачи предпринятого исследования заключались в следующем:
1. Определить допплерографические и сканографические признаки реканализованной и окклюзивной форм посттромбофлебитической болезни нижних конечностей.
-
Оценить возможности ультразвуковых методов в сравнении с рентгеноконтрастная флебографией и радиофлебосцинтиг-рафией.
-
Разработать методику интраоперационной допплерографии для оценки эффективности вмешательства на венах.
-
Определить возмогаюсти использования неинвазивных ультразвуковых методов при выборе оптимального способа оперативного лечения посттромбофлебитичеекой болезни. **
Научная новизна
Впервыэ определено место ультрасонографни в обследовании пациентов с посттромбофлебитйческой болезнью нижних конечностей. Изучены ультрасонографические критерии этого заболевания. Доказана необходимость комбинированного подхода к обследовании этих пациентов с приоритетной ролью ультразвуковых методик.. Впервые неиивазивным путем проведена комплексная оценка гемодинамических нарусений в шгашх конечностях при посттромбофлебитйческой болезни. Установлено, что кроме патологических сдвигов в кровообращении имеют место и компенсаторные механизмы, которые должны быть учтены в ходе оперативного вмешательства Впервыэ разработана методика не-инвазивной диагностики коммуникантной недостаточности с точной локализацией несостоятельных перфорантных вен. Разработана методика неинвазнвного дифференциального диагноза первичной клапанной недостаточности и посттромботической авальвуляции глубоких вен. Впервыэ разработана и применена методика интраоперационной допплерографии для уточнения ди-
- 6 -агноза и контроля за результатами хирургического лечения.
Практическая ценность.
Практическся ценность ультрасонографии заключается в том, что она позволяет получить ответы на вопросы, возникающие перед и во время операции у пациентов с посттромбофлеби-тической болезнью. Установлено, что ультрасонография, обладая высокой информативностью и абсолютной безвредностью, позволяет проводить динамическую оценку всг* венозной системы нижних конечностей. Ультрасонография. L.-лена осложнений, сопутствующих флебографии. Таким образом, практическое здравоохранение получило высокоинформативный и . абсолютно безвредный способ диагностики посттромбофлебитической болезни нижних .конечностей, который способен конкурировать с рентгеноконтрастной флебографией и в большинстве случаев полностью заменять ее.
Повышена эффективность пластических операций на глубо- ких венах за счет комплексной неинвазивной оценки флебогемо-динамики конечности, позволяющей планировать оптимальную по объему, патогенетически обоснованную операцию. Также отсутствие повреждающего воздействия ультразвука на венозную стенку исключило возможность дооперационных ретромбозов.
Использование интраоперационной допплерографии обеспечило немедленную объективную оценку качества выполненного вмешательства с возможной последующей его коррекцией.
Возможность использования ультрасонографии в амбулаторный условиях делает ее ценным инструментом для раннего выявления и динамического наблюдения за больными с посттромбоф-
лебитической болезнью, что повышает эффективность медицинской реабилитации этих пациентов.
Внедрение в практику.
Метод ультрасонографической диагностики посттромбофле-битической болезни нижних конечностей внедрен в лечебную практику Городской клинической больницы N 1 им; Н. И. Пирогова, Поликлиники N 2 4 Главного управления Ю СССР.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на П-ом Республиканском съезде онкологов, рентгенологов и радиологов Казахстана (Алма-Ата ,1988), на совместной научно-практической конференции кафедры факультетской хирургии им. С. И. Спасокукоцкого, проблемной лаборатории ангиологии 2-го МОЛГМИ им. Е И. Пирогова, республиканского центра внутрисердечных и контрастных методов исследования.
Публикации.
Материалы исследований, вошедших в диссертацию, опубликованы в 8 научных работах, из них 5 в центральной медицинской печати. Оформлено 2 рационализаторских предложения.
Структура и обьем работы.
Материалы диссертации изложены на 140 страницах
машинописного текста, включая 54 рисунка и 8 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, ' 3 глав собственных наблюдений, заключения,практических рекомендаций и выводов. Список литературы состоит из 33 отечественных и 75 зарубежных источников.
Комбинированная ультрасонография, состоящая из ЗгХ видов исследований: ультразвуковой допплерографии, многопроекционного ангиосканирования и ультразвукового сканирования использована у " 132 больных с посттромбофлебитической болезнью нижних конечностей, находившихся в клинике с 1986 по 1989 годы. Среди обследованных было' 83 мужчины и 49 мзнщин в возрасте от 16 до 59 лет. Продолжительность заболевания с момента перенесенного тромбоза глубоких вен до поступления в клинику составила от 3 месяцев до 19 лет. Постромбофлебити-ческую болезнь в стадии трофических расстройств имели 124 пациента, у 37- были вторичные варикозные изменения поверхностных вен, у 9 пациентов наблюдалась отечно-болевая форма заболевания без каких, либо кожных и варикозных изменений. 32 пациента имели билатеральное поражение, у 64 была больна левая и у 46- правая нижняя конечность.
23 пациентам ранее в различных лечебных учреждениях была выполнена радикальней венэктомия но поводу предполагавшейся варикозной болезни нижних конечностей. 8 больных до госпитализации в клинику получили курс склеротерапии поверхностных веь.
Отдельную группу составили 6 пациентов, у которых пост-тромбофлебитичеокая болезнь развилась в результате ятрогенного повреждения бедренной вены во время операции венэктомии по поводу варикозной болезни.
Из 132 поступивших оперировано 126 человек. 6-ти проведено обследование и консервативное лечение в виду отсутствия показаний к хирургическому вмешательству.
Контрольную группу составили 30 пациентов со здоровыми сосудами и 32 пациента с варикозной болезнью, сопровождающейся полной клапанной недостаточностью бедренной вены (40 конечностей).
Кроме того, для уточнения особенностей' анатомического строения берцовых сосудов, проведено 26 аутопсий (52 конечности) трупов лиц, умерших от онкологических и терапевтических заболеваний и не имевших патологии со стороны венозной системы нижних конечностей.
Все дооперациошше исследования выполнены на допплерог-рафическом спектральном анализаторе VASOFLOW -3-С фирмы Sonicald ( Англия), импульсном допплерографе MAVIS - С -200 фирмы Picker (Австрия) и эхо-камере LS-280 "AL0KA" (Япония). Интраоперационная допплерография выполнялась на допплерографе DUD 400 фирмы" MEDATA" (Швеция).
Первоначально выполнялись ультразвуковые допплерография и многопроекционное іінгиосканирование. Исследования выполнялись по сходным методикам. На кожу в проекции исследуемого сосуда наносили контактный гель и без сильного давления устанавливали датчик прибора. Лучше всего протоковые шумы выслушивались при положении ультразвукового трансдьюсера под углом 45 к оси сосуда. При обследовании оценивали антеград-
г 10 -
ный и ретроградный кровоток по глубоким и подкожным венам. Для оценки функции клапанного аппарата мы использовали дыхательную пробу Вальсальвы или компрессионные пробы, предложенные Sigel et al.(1968). Применямые приборы воспроизводили протоковые шумы на цветном мониторе в виде кривых, которые после математической обработки регистрировались на термочувствительной бумажной ленте. Кроме графической регистрации, при импульсной допплерографии получали изображение просвета сосуда с сохраненным кровотоком в поперечной, передне-боковой и передне-задней проекциях.
При эхосканировании бедренного венозного сегмента получали изображение в реальном масштабе времени бедренных сосудов (артерии и вен) с интравааальными структурами. Изображение фиксировали на поляроидной пленке. Для изучения функции клапанного аппарата вен и их проходимости использовали пробу Вальсальвы или мануальную компрессию мышц передней брюшной стенки.
