Введение к работе
Актуальность проблемы. Синдром диабетической стопы (СДС) возникает у 30-60% больных сахарным диабетом (СД) в результате комплекса системных и регионарных нарушений (Ефимов А.С. и соавт., 1989; Дедов И.И. и соавт., 2000, Гервазиев В.Б., 2002). Патогенез СДС сложный и недостаточно изучен. Остаются неясными причины преимущественно периферической локализации диабетической ангиопатии в нижней трети голени и на стопах, вызывающей здесь тяжелые гнойно-деструктивные расстройства, заканчивающиеся ампутацией конечностей у 50-75,5% больных (Reiber, G.E. et al., 1995; Chaturvedi, N. еt al., 2001). Системные метаболические и иммуновоспалитель- ные нарушения, приводящие к атеросклерозу магистральных артерий (Савельев В.С. и соавт., 2003, Shoelson, S.E. et al, 2006; Tilg, H. еt al., 2008, Popes- cu, R.M. et al.2010), не раскрывают сущности дистальных артериальных окк- люзий нижних конечностей, возникающих в зоне наибольшей ортостатиче- ской нагрузки.
Профессором В.Б. Гервазиевым на основе разработанной в свое время теории патогенеза тромбангиита (1970) предложена концепция о роли регионарных факторов в виде ортостатической ангиогипертензии и ангиоспазма в структурной перестройке периферических артерий нижних конечностей с формированием синдрома диабетической стопы.
Расстройство дистального кровообращения нижних конечностей снижает эффективность оперативной реваскуляризации. Коррекция магистрально- атеросклеротических изменений бедренно-подколенного артериального сегмента с использованием оптимальных способов сосудистой пластики в условиях СДС сопровождается недостаточно устойчивыми отдаленными результатами (Tosenovsky, P. et al., 2000; Wolfle, K.D. et al., 2003; Liopis, Ch., 2005). Все это обуславливает необходимость поиска рациональных подходов к лечению.
Принимая во внимание то обстоятельство, что артерии нижних конечностей у больных диабетической стопой являются не только местом завершающихся явлений облитерирующего заболевания, но и субстратом, где происходит инициация важных патогенетических явлений, особую значимость приобретают местные методы лечения. В этой связи полезным является накопленный в клинике госпитальной хирургии АГМУ опыт лечения тромбангии- та, включающий проведение интенсивной лекарственной терапии в виде пролонгированной внутриартериальной инфузии (Гервазиев В.Б. и соавт., 1990; Фуст В.И., 1989; Колобова О.И., 1990). Использование в составе инфузата суспензированного гидрокортизона позволяет достигнуть устойчивого торможения воспалительных изменений в периферических артериях, улучшить кровообращение и эффективно купировать критическую ишемию при дис- тальных формах поражения.
По-видимому, повышение устойчивости результатов лечения ишемиче- ской формы диабетической стопы (ДС) может быть достигнуто на основе рационального применения методов оперативной и медикаментозной коррекции.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения больных ишеми- ческой формой диабетической стопы на основе обоснования и рационального применения дистального аутовенозного шунтирования in situ артерий пораженных конечностей и внутриартериальной лекарственной инфузии с использованием суспензированного гидрокортизона.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Определить влияние регионарной ортостатической ангиогипертензии на развитие поражения дистальных артерий нижних конечностей у больных диабетической стопой.
-
Оценить лечебное действие внутриартериальной инфузии с использованием суспензированного гидрокортизона в коррекции ишемических нарушений у больных диабетической стопой.
-
Изучить сравнительную эффективность дистального аутовенозного шунтирования in situ у пациентов с диабетической стопой и атеросклерозом без диабета, с аналогичным поражением бедренно-подколенного и голеностопного артериальных сегментов.
-
Исследовать гемодинамическое значение артериовенозных сбросов на бедре после аутовенозного шунтирования in situ по данным ультразвукового дуплексного сканирования.
-
Оценить эффективность реваскуляризации дистального артериального русла нижних конечностей в сочетании с длительной внутриартериаль- ной инфузией суспензированного гидрокортизона у больных диабетической стопой.
Научная новизна. Установлено, что у больных диабетической стопой в механизме избирательного поражения периферического артериального русла нижних конечностей важное значение имеют регионарные факторы. Показано, что у пациентов с сахарным диабетом в условиях ортостатической дис- тальной ангиогипертензии (ОДАГ) отмечается компенсаторная тоническая реакция сосудов голеней и стоп, которая у части лиц в результате нарушения нейрогуморальной регуляции выходит за пределы физиологической адекватности и проявляется ангиоспазмом, что приводит к прогрессированию дистального ангиита в артериях нижних конечностей.
Выявлено, что пролонгированная внутриартериальная инфузия лекарственной смеси с использованием суспензированного гидрокортизона способствует эффективному купированию критической ишемии у больных ДС с дисталь- ным ангиитом на голени и стопе, что связано с улучшением коллатерального и капиллярного кровотока на фоне торможения воспалительного процесса в сосудистой стенке. Определено, что ультразвуковым признаком крупных артериове- нозных сбросов на бедре после дистального аутовенозного шунтирования in situ является снижение объемной скорости кровотока по шунту в 3-4 раза.
Практическая значимость. Усовершенствованная методика лечения больных СДС с окклюзией бедренно-подколенного сегмента (2 уровень) и поражением дистальных сосудов голени и стопы за счет дополнительного проведения после артериальной реконструкции регионарной лекарственной инфузии суспензированного гидрокортизона повышает устойчивость результатов операции в отдаленном периоде. Установлено, что в комплексной коррекции критической ишемии III-IV степени у больных СДС с дистальным ан- гиитом (1 уровень окклюзии) целесообразно использовать длительную артериальную инфузию (ДАИ) лекарственной смеси направленного действия. Выявлено, что сохраняющиеся после дистального аутовенозного шунтирования in situ артериовенозные сбросы на бедре не вызывают обкрадывания периферического артериального русла нижних конечностей и требуют разобщения лишь при наличии признаков хронической венозной недостаточности.
Положения, выносимые на защиту.
-
-
В развитии синдрома диабетической стопы существенное значение имеют регионарные факторы в виде ортостатической ангиогипертензии (ОДАГ) и гипертонуса артерий голени и стопы, способствующие развитию дистального ангиита.
-
Длительная внутриартериальная лекарственная инфузия с использованием суспензированного гидрокортизона позволяет достигнуть стойкого клинического улучшения у больных СДС с дистальным уровнем поражения артерий нижних конечностей и критической ишемией.
-
У больных ДС наличие дистального ангиитического поражения артерий голени и стопы обуславливает при равных показателях проходимости аутовенозных шунтов in situ с пациентами с атеросклерозом без диабета значимо более низкий уровень сохранения нижних конечностей в отдаленном периоде.
-
Сохраняющиеся после дистального аутовенозного шунтирования артерий нижних конечностей по методике «in situ» артериовенозные сбросы на бедре не вызывают нарушения дистального артериального кровотока.
-
Реваскуляризация бедренно-подколенного сегмента в сочетании с внут- риартериальной инфузией суспензированного гидрокортизона увеличивает частоту проходимости шунтов и сохранения конечностей у больных диабетической стопой в отдаленные сроки наблюдения.
Апробация работы. Результаты и основные положения диссертации доложены на заседаниях «Краевого общества хирургов» в 2004, 2010 годах, на научно-практической конференции Сибирского региона «Актуальные вопросы абдоминальной и сосудистой хирургии» (Барнаул - Белокуриха, 2002), на IV городской конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2002), на III Всероссийской конференции «Многопрофильная больница, проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2010), на XV конференции «Многопрофильная больница, проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2011), на научно- практической конференции хирургов Сибири (Барнаул, 2012).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 4 в рецензируемых журналах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы с изложением полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 рисунками и 65 таблицами. Библиографический указатель содержит 151 отечественный и 195 иностранных источников.
Похожие диссертации на Комплексное лечение синдрома диабетической стопы на основе дистальных артериальных реконструкций и внутриартериальной инфузии
-
![Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс]](/i/i/4270/213222.png "Дифференцированное лечение синдрома диабетической стопы, осложненного гнойно-некротическим процессом [Электронный ресурс] Кондрусь Игорь Васильевич")
