Введение к работе
Актуальность темы. Одновременное или последовательное воздействие механических и термических факторов во время катастроф и стихийных бедствии обусловливает множественные, комбинированные, сочетанные травмы, осложненные острой кро-вопотерен, шоком разной степени тяжести (Федоров В. Д. с соавт., 1990; Лтясов Н. И., 1993; Долина О. А. с еоавт., 1993; Hewitt P., Machin S., 1990) с угрозой для жизни пострадавших в 25 — 30 % случаев (Нечаев Э. Л, с соавт.,. 1990, 1993; Гале-ев Ф. С. с соавт., 1994; Israels S. el al., 1990). При техногенных авариях санитарные потерн достигают 80 — 90 % (Семенов В. Н,. Богоявленский И. Ф., 1994; Takahashi Н. et al., 1990).
В основе развития терминальных состоянии лежат грубые нарушения функций многих гомеостатпческих систем на молекулярном, органном и организменном уровнях-(полиорганная патология) (Неговекип В. А. с соавт., 1987; Золотокрылина Е. С, 1994; Рябов Г. А., 1994; Knaus W. et al., 1985).
При комбинированных поражениях сочетание повреждающих факторов в результате синдрома взаимного отягощения обусловливает раннее развитие и более тяжелое течение шока (Атя-сов Н. И. с соавт., 1993; Малахов; С. Ф. с соавт., 1993; Kirhoff В. et al., 1990). Прогностическая значимость показателен функционального состояния почек многими авторами оценивается на поздних стадиях патологического процесса, когда они приобретают необратимый характер (ПытельЛО. А., Золотарев И. И., 1985, 1987; Лопаткин Н. А., Лопухин К>. М'., 1989; Царев-ский Н. Н., 1990; Zhao К- et al., 1987; Uillar J. et al., 1989).
Разновидностью термомеханического поражения являются ожоги, осложненные острой кровопотерей (Кузин М. И., 1983; Вихриев Б. С, Бурмистров В. М., 1986), при которых лечебная помощь должна начинаться на догоспитальном этапе в раннем посттравматическом периоде (Воробьев А. С, 1993; Ершова И. Н., 1994; Джурко Б. И., 1995; Sueishi К. et al., 1989; Voss R. et al., 1990).-
Основу современного лечения острой кроволотери и ожога составляет адекватная по темпу и объему инфузионно-трансфу-зионная терапия с использованием препаратов крови и кровезаменителей (Вагнер И. А. с соавт., 1986; Панченков Н. Р., 1986; Аграненко В. А., Кавешиикова Б. Ф., 1994; Беленький В. М., 1995; Barbara J., Conreres М„ 1990). Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности, комплексности, путей введения и использования нетрадиционных методов лечения (Иванов Е. М., Эндакова Э. А., 1993; Назаров И. П. с соавт., 1993; Savage Р., 1984), направленных на повышение компенсаторных возможностей организма в экстремальных ситуациях (Ца-
рев Б. М., 1991; Кирсанова А. К- с соавт., 1992; Heberer G., 1985).
Клинико-экспериментальные исследования Н. И. Атясова с учениками (1962 — 1995) доказали целесообразность внутривенного и внутрикостного методов нагнетания крови и кровеза-. менителей при шоке и терминальных состояниях. Однако ряд. вопросов, связанных с влиянием способа введения и характера инфузионной терапии в раннем восстановительном периоде при комбинированных травмах (ожог, осложненный кровопотерей) на функциональное состояние контралатеральных почек и течение острой почечной недостаточности, освещены неполно.
Практический интерес представляет изучение эффективности ультрафиолетового облучения аутокрови при декомпенсирован-ном необратимом шоке. Внутрикостная АУФОК-терапия в комплексе реанимационных мероприятий нами впервые, использова- на при комбинированном поражении (острая кровопотеря на фоне ожога).
Цель работы.
Изучить функциональное состояние контралатеральных почек при шокогенной комбинированной травме (глубокий термоожог Шб — IV степени 5 % поверхности тела, осложненный острой кровопотерей объемом 21 — 28 (в, среднем 24,75 ± 3,48) мл/кг) и в раннем восстановительном периоде в зависимости от путей введения (внутривенный и внутрикостнын) поли-глюкина и аутокрови.
Оценить эффективность использования в комплексе реанимационных мероприятии ультрафиолетового облучения аутокрови для коррекции функциональной острой почечной недостаточности. '-
Основные задачи исследования.
-
Изучить динамику формирования острой почечной недостаточности при нелеченой шокогенной комбинированной травме (ожог и острая кровопотеря).
-
Исследовать влияние термического ожога и кровопотери на функцию контралатеральных почек в раннем посттравматическом периоде.
-
Выяснить степень компенсации острой почечной недостаточности при инфузионно-трансфузионной терапии с учетом ее объема и метода восполнения кровопотери при данном виде травмы.
-
Оценить функциональные изменения почек, показатели центральной гемодинамики, электролитного и азотистого баланса при использовании в комплексе реанимационных мероприятий ультрафиолетового облучения аутокрови.
Научная новизна. Впервые исследована функция контралатеральных почек при комбинированном поражении (глубокий тер*
моожог Шб — IV степени 5 % поверхности тела и острая крово-потеря объемом 24,75 ± 3,48 мл/кг массы). Установлена динамика развития острой почечной недостаточности в раннем посттравматическом периоде декомпенспрованного шока в зависимости от топографии ожога.
Доказано, что при снижении почечного кровотока до 5,3 — 6,1 % от исходного развивается функциональная олигурия, характеризующаяся дисбалансом электролитов, азотсодержащих веществ. Падение эффективного почечного плазмотока ниже критического уровня (4,8 — 5,0 %) свидетельствует о прекращении фильтрационных процессов и наличии ОПН.
Показано, что динамика почечной недостаточности зависит от метода введения, объема и характера инфузионнон терапии. Раннее (в первые 25 — 30 мин) нагнетание полиглюкина при тяжелой травме, обусловленной массивной кровопотереи на фоне ожога, восстанавливает органный кровоток и диуретическую способность почек. Для поддержания почечной гемодинамики на функциональном уровне в течение 5 часов посттравматического периода предпочтительно внутрикостное введение полиглюкина и аутокрови (1:1).
Выявлено положительное влияние ультрафиолетового облучения аутокрови в комплексе лечебных мероприятий по коррекции функции по'.ск в восстановительном .периоде при термических ожогах, осложненных острой массивной кровопотереи.
Практическая значимость. Экспериментально доказано, что при комбинированных поражениях, вызванных острой массивной кровопотереи на фоне локального глубокого термоожога, возникает функциональная олигурия, перерастающая в острую почечную недостаточность. Исследование органного кровотока, диуретической способности почек, от которых зависят азотистый и электролитный баланс, в комплексе с анализом других показателей позволяет судить о динамике развития тяжелого необратимого шока. Это важно учитывать при сортировке а очагах массовых поражении и госпитализации значительного количества пострадавших. 'В таких экстремальных ситуациях расширяются показания к использованию нпутрикостпого пути введении в практике работы скорой помощи, выездных врачебных бригад.
Обоснована необходимость соблюдения принципа гпперпер-фузии, последовательности н своевременности полифункциональной терапии, направленной на устранение ОПН при лечении шо-когеннон травмы на догоспитальном этапе.
На модели глубокого ожога и.острой массивной кровопотсри доказана целесообразность применения в комплексе реанимационных мероприятий АУФОК-терашш.
Результаты исследований функционального состояния конт-ралатеральных почек, показателей азотистого и электролитного
баланса служат важным критерием в диагностике ОПН, оценке эффективности терапии и могут быть использованы при построении схем лечения пострадавших с термомеханическими травмами при геморрагическом и ожоговом шоке.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
При шоке, вызванном ограниченным глубоким ожогом 5 % поверхности тела (Шб — IV степени) в сочетании с острой массивной кровопогерей объемом 21 — 28 мл/кг массы тела, возникает функциональная олигурия, переходящая в острую почечную недостаточность, проявления которой зависят от топографии ожога.
-
Для коррекции ОПН при гиповолемическом шоке в посттравматическом периоде целесообразно раннее введение препа-. ратов гемодинамического действия (полиглюкин) и ауто-крови с соблюдением принципа гиперперфузии.
-
Внутрикостньщ путь нагнетания является предпочтительным для лечения функциональной олигурии и анурии при выведении организма из преагонального состояния в раннем восстановительном периоде после комбинированного поражения.
-
Включение в комплекс лечебных мероприятий АУФОК-терашш способствует нормализации системной и почечной гемодинамики, показателей азотистого и электролитного баланса, что уменьшает проявления острой почечной недостаточности.
Внедрение в практику. На основании результатов проведенных исследований внесены дополнения в схемы диагностики и лечения пострадавших при сочетанных и комбинированных травмах в Мордовской республиканской клинической больнице.
АУФОК-терапия внедрена в практику работы урологического отделения МРКБ и хирургического отделения Старошайговской центральной районной больницы.
Основные положения диссертации включены в программу обучения студентов I — IV курсов на кафедре общей хирургии Мордовского госуниверентета при чтении лекций, проведении практических занятий, используются в работе ЦНИЛ медицинского факультета.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: II Всесозном конгрессе по болезням дыхания (Челябинск, 1991); III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 1991); IV Всероссийском съезде-кардиологов' (Пенза, 1991); II Всесоюзной конференции «Актуальные проблемы клинической лимфологии» (Андижан, 1991); III Киевской Международной научно-практической конференции изобретателей «Наука \{ производство — здравоохранению» по проблеме «Медицина катастроф» (Киев, 1991); Международной конференции «Интенсивное лечение тяжелообожженных» (Москва, 1992);
Международном симпозиуме «Актуальные проблемы и перспективы развития современной реаниматологии», посвященном 85-летию академика В. Л. Ыеговского (Москва, 1994); Объединенном пленуме проблемных комиссий «Экстремальные и терминальные состояния» и «Научные основы реаниматологии» (Кемерово, 1994); I Всероссийской научно-технической конференции с международным участием «Светонзлучающие системы. Эффективность и применение» (Саранск, 1994); ежегодных научных конференциях Мордовского госуниверситета — XX, XXI, XXII, XXIII Огаревски.х чтениях (Саранск, 1991, 1992, 1993, 1994).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 научных работ, зарегистрировано 4 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация изложена на ПЗ страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 рисунками и графиками. Указатель литературы включает 262 источника (177 отечественных н-35 иностранных).
Диссертация выполнена на кафедре общей хирургии (заведующий кафедрой — заслуженный- деятель науки РСФСР и МССР, лауреат Государственной премии Республики Мордовия, доктор медицинских наук профессор Н. И. Лтясов) Мордовского государственного университета имени Н. П. Огарева в соответствии с планом научных-исследований по тематике «Разработка новых методов реанимации и интенсивной терапии при комбинированной (ожог на фоне обескровливания) травме» (номер государственной регистрации 0188.001425) и является фрагментом общероссийской программы «Скорая помощь и реанимация при неотложных состояниях и травме на догоспитальном этапе» (НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского — 04.01.02).
