Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время оперативные вмешательства на органах брюшной полости являются самыми распространенными в хирургии. Ежегодно в СНГ выполняется около 100000 холецистэктомий (Шалимов А.А. и соавт., 1993), более 1000000 аппендэктомий (Дегтярь Е.Г., 1965), около 80000 операций по поводу язвенной болезни (Минушкин О.Н. и соавт., 1995). В США ежегодно выполняется около 700000 холецистэктомий (Шалимов А.А. и соавт., 1993), около 600000 ампутаций матки и гистерэктомии (Reich Н., 1989).
Расширение диапазона и объема оперативных вмешательств на органах брюшной полости за последние десятилетия способствовало значительному увеличению частоты послеоперационных осложнений. Раніше осложнения встречаются у 6-10% оперированных, при более продолжительных и обширных операциях частота их достигает 12-27,5% (Батян Н.Л., 1982, Стручков В.И.,1981, Милонов О.Б. и соавт., 1990).
Возникновение осложнений после операции в значительной мере предопределено объективными факторами: течением болезни, сопутствующими заболеваниями, тяжестью оперативного вмешательства, шоком, кровопоте-рей и др.; в гораздо меньшей - субъективными, обусловленными действиями человека (Сачек М.Г., Аничкин В.В., 1987). Лечение зтігх осложнений подчас является исключительно трудной задачей, а экономические потери ігри этом огромны.
Из множества характеристик хирургической операции наиболее существенными, оказывающими влияние на различные стороны жизнедеятельности организма, являются объем и травматігчность хирургического вмешательства (Зильбер А.П., 1977, Милонов О.Б. и соавт., 1990). В результате взаимодействия факторов, обусловленных, с одной стороны, течением болезни и индивидуальными особенностями организма больного, а с другой - операционной травмой, развивается состояние, именуемое "послеоперационной болезнью" (Лериш Р., 1961), "постагрессивной реакцией" (Сачек М.Г., Аничкин В.В., 1987) и характеризующееся закономерными функциональными расстрой-
ствами и противодействующими им защитными компенсаторными реакциями, направленными на восстановление гомеостаза (Теодореску-Ексарку И., 1972). Под воздействием ряда причин общая постагрессивная реакция может трансформироваться в патологическую, служащую фоном для развития послеоперационных осложнений, которые, в свою очередь, усугубляют функциональные нарушения, вызванные оперативным вмешательством. Поэтому правильное определение общей направленности патофизиологических и функциональных изменений в предоперационном периоде, а также возникающих в результате хирургической операции на больном организме, является важной задачей в повседневной практике хирурга (Милонов О.Б. и со-авт., 1990, СачскМГ., Аничкин В.В., 1987).
К сожалению, традиционное клинико-инструментальное обследование больного перед оперативным вмешательством и определение в сыворотке крови стресс-гормонов (Мусил Я., 1985, Мышкин К.И., 1983, Barton R.N., 1984, Douglas R.G., 1989), цитокинов и белков "острой фазы" (Гуляев А.А. и соавт., 1996, Cho J.M., 1994) в послеоперационном периоде отражает состояние только отдельных органов и систем и совершенно не дает представления о состоянии организма в целом. Часть этих исследований трудоемка, не возможна у постели больного или требует дорогостоящей аппаратуры, что осложняет оперативный мониторинг состояния больного в пред- и послеоперационном периодах. Одним из разработанных системных методических подходов в этом направлении является оценка состояния системных неспецифических механизмов адаптации организма с помощью методики математического анализа сердечного ритма (Баевский P.M. и соавт., 1984), суть которой состоит в извлечении из электрокардиограммы информации об изменении в системе управления синусовым узлом. Последняя через нейрореф-лекторные и нейрогуморальные механизмы органически связана с другими регуляторными системами, участвующими в адаптации к внешней среде и, следовательно, зависима от них. Поэтому по изменениям в аппарате управления синусовым узлом можно судить о характере перестройки информационных потоков в целом организме (Баевский P.M. и соавт., 1984).
Главными факторами, снижающими уровень хирургической агрессии организма, а следовательно, уменьшающими количество осложнений в послеоперационном периоде, являются снижение травматичности оперативного вмешательства и адекватное обезболивание (Клецкин С.З., 1983). Снижение травматичности оперативного вмешательства может быть достипгуто, путем щадящей техники и тщательного гемостаза во время лапаротомных. ("открытых") операций и, что более важно и перспективно, внедрением ма-лоинвазивных методов оперативных вмешательств в абдоминальную хирургию (Гуляев А.А. и соавт., 1996 и др.). В настоящее время в развитых странах количество оперативных вмешательств, выполненных лапароскопическим доступом, стремительно растет и нет такой патологии брюшной полости, при которой не использовался бы лапароскопический доступ (Емельянов СИ. и соавт., 1994, Балалыкин А.С., 1996). В России, в крупных стационарах, процент выполнения лапароскопических операций от объема всех абдоминальных операций составляет 20-30% (Сажин В.П., 1997), а в крупных специализированных центрах доходит до 70% (Кулаков В.И., Адамян Л.В., 1995). Применение лапароскопической техники позволяет значительно снизить ин-тра- и послеоперационные осложнения, сократить пребывания больного в стационаре и длительность временной нетрудоспособности, уменьшить послеоперационную летальность (Емельянов СИ. и соавт., 1996, Кубышкин В.А. и соавт., 1997, Hunter J.G., 1996, Richards K.F., 1996).
В то же время, для определения сроков подготовки плановых больных и выбора метода оперативного вмешательства необходим системный подход к определению критериев отбора. В этой ситуации может помочь изучение системных неспецифических механизмов адаптации и резервных возможностей организма в предоперационном периоде. Для правильной рекомендации вида оперативного вмешательства (открытого или лапароскопического) необходимо изучение напряжения системных неспецифических механизмов адаптации в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных от-
крытым и лапароскопическим методами. Для рекомендации широкого внедрения лапароскопических методов необходимо дать сравнительную оценку течения раннего и позднего послеоперационных периодов по основным но-зологиям абдоминальной хирургии у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами в пределах одного лечебного учреждешія, а также дать экономическое обоснование эффективности малоинвазивных методов.
Цель исследования
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости, внедрением лапароскопических методов в абдоминальную хирургию.
Задачи исследования
-
Разработать способ оценки резервных возможностей организма и объективные критерии для выбора сроков и вида хирургического вмешательства.
-
Изучить состояние системных неспецифических механизмов адаптации в пред- и послеоперационном периодах у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.
-
Разработать информативную методику оценки степени хирургической агрессии организма и ее мониторинга в послеоперационном периоде.
-
Проанализировать степень хирургической агрессии организма у больных, оперированных открытым и лапароскопическим методами.
-
Разработать более эффективные методики лапароскопических оперативных вмешательств для снижения интра- и послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии.
6. Объективно обосновать преимущество лапароскопических методов и
провести сравнительную оценку течения раннего и позднего послеопераци-
онных периодов у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.
-
Доказать медико-экономическую эффективность внедрения лапароскопических технологий в отечественную медицину.
-
Обосновать целесообразность создания специализированных отделений лапароскопической хирургии и гинекологии на базе областных клинических больниц.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного клинико-инструментального обследования, включая оценку системных неспецифических механизмов адаптации организма, разработан способ оценки его резервных возможностей и количественные критерии для выбора сроков и вида оперативного вмешательства.
Впервые на основе применения системной методологии разработан информативный способ оценки степени хирургической агрессии организма и ее мониторинга в послеоперационном периоде путем изучения системных неспецифических механизмов адаптации методом математического анализа сердечного ритма.
Впервые методом математического анализа сердечного ритма изучено состояние неспецифических механизмов адаптации организма в пред- и послеоперационном периодах у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.
Впервые с помощью системной методологии объективно доказана меньшая травматичность лапароскопических оперативных вмешательств и их преимущество перед открытыми.
Впервые разработаны оригинальные методики лапароскопических оперативных вмешательств для снижения интра- и послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии.
Впервые проведена сравнительная оценка клинического течения раннего и позднего послеоперационных периодов по основным нозологическим
формам абдоминальной хирургии в пределах одного лечебного учреждения у больных, оперированных открытым и лапароскопическим способами.
Впервые доказана медико-экономическая эффективность внедрения лапароскопических технологий в отечественную медицину. Впервые обоснована целесообразность создания специализированных отделений лапароскопической хирургии и гинекологии на базе областных клинических больниц.
Основные положення, выносимые на защиту
-
Улучшение непосредственных и отдаленных результатов лечения больных, оперированных в плановом порядке на органах брюшной полости, путем внедрения лапароскопических методов в абдоминальную хирургию (снижение летальности и послеоперационных осложнений, сокращение послеоперационного койко-дня и длительности временной нетрудоспособности, улучшение качества жизни больных в отдаленном периоде).
-
Методика математического анализа сердечного ритма является адекватным методом оценки степени напряжения системных неспецифических механизмов адаптации, позволяет определить резервные возможности организма и их динамику у плановых больных перед оперативным вмешательством.
-
Определение резервных возможностей организма в предоперационном периоде позволяет выбрать оптимальные сроки и вид планового оперативного вмешательства.
-
Методика математического анализа сердечного ритма является адекватным методом оценки степени напряжения системных неспецифических механизмов адаптации, позволяет определить и мониторировать в послеоперационном периоде степень хирургической агрессии организма.
-
Определение степени хирургической агрессии организма и ее мониторинг в послеоперационном периоде позволяют объективно сравнить различные методы оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии.
6. Лапароскопические методы экономически более эффективны, чем от
крытые, так как позволяют экономить до 40% затрат на лечение одного
больного. ..--.
Практическое значение
Разработан способ оценки резервных возможностей организма для выбора сроков и вида хирургического вмешательства у плановых больных, позволяющий хирургу объективно оценивать состояние системных неспецифических механизмов адаптации в предоперационном периоде. Объективизация показателей и повышение резервных возможностей организма у больных с низким резервом перед оперативным вмешательством позволяют снизить в 4 раза количество вне- и интраабдоминальных осложнений, а также выбрать оптимальный вид оперативного вмешательства.
Разработанный нами способ оценки степени хирургической агрессии организма и ее мониторинг в послеоперационном периоде позволяют с высокой точностью сравнить различные методы оперативных вмешательств в абдоминальной хирургии.
Обосновано внедрение лапароскопических методов в основные разделы абдоминальной хирургии, так как лапароскопические оперативные вмешательства сопровождаются значительно меньшим напряжением системных неспецифических механизмов адаптации организма в послеоперационном периоде, что указывает на невысокую степень хирургической агрессии организма. Применеігае малоинвазивных методов приводит к снижению в 3 раза количества послеоперационных осложнений, сокращению в 2 раза койко-дня и длительности временной нетрудоспособности, снижению летальности до минимума.
Доказана экономическая эффективность внедрения лапароскопических технологий в отечественную медицину, позволяющая экономить до 40% затрат на лечение одного больного, что составляет около 878.200 руб. (на январь 1997 г.).
Обоснована целесообразность создания специализированных отделений лапароскопической хирургии и гинекологии на базе областных клинических больниц, позволяющих сконцентрировать дорогостоящую аппаратуру и высокопрофессиональные кадры в одном месте и, в условиях недостаточного финансирования лечебных учреждений, добиться хороших показателей работы отделения, экономии финансовых средств и широкого внедрения лапароскопических технологий во все разделы абдоминальной хирургии.
Разработаны и внедрены новые методики и приемы лапароскопических вмешательств при операциях на желудке, матке, желчном пузыре, позволяющие облегчить выполнение оперативного вмешательства и сішзить риск развития интра- и послеоперационных осложнений.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на:
заседании областного хирургического общества - 1994г., Рязань;
Международной конференции "Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны" -1995 г., Москва;
Российской конференции "Эндохирургия в лечении неотложных заболеваний и травм грудной и брюшной полости" - 1995 г., Казань;
заседании областного гинекологического общества -1995 г., Рязань;
1-ом Российском конгрессе "Парентеральное и энтералыюе питание в гастроэнтерологии" - 1996 г., Москва;
1-ой Российской Гастроэнтерологической Недели - 1995 г., Санкт-Петербург;
2-ой Российской Гастроэнтерологической Недели -1996 г., Москва;
4-м Международном симпозиуме "Вопросы оказания неотложной хирургической помощи в городских стационарах" -1996 г., Санкт-Петербург;
объединенном выездном пленуме проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Эндоскопическая хирургия" межведомственного научного совета по хирургии РАМН - 1996 г., Сочи;
Пленуме правления Российской ассоциации эндоскопических хирургов и Проблемной комиссии по эндохирургии РАМН - 1996 г., Новомосковск;
3-й Регионарной конференции "Возможности лапароскопической хирургии" - 1996 г., Красноярск;
научной конференции "Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости" - 1996 г., Москва;
заседании областного хирургического общества - 1997 г., Рязань;
- 1-й Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии -
1997 г., Москва.
Реализация работы
Материалы диссертации опубликованы в 37 научных работах (из них 29 - в центральной печати).
Имеются приоритетные справки на предполагаемые изобретения:
-
"Способ оценки хирургической агрессии при операциях на брюшной полости", заявка № 97101024/14(001100) от 23.01.97 года;
-
"Способ оценки резервных возможностей организма для выбора сроков и вида хирургического вмешательства", заявка № 97101443/14(001581) от 31.01.97 года;
-
"Способ временной фиксации культи желудка при лапароскопической резекции", заявка № 97101224/14(001393) от 28.01.97 года;
4) "Способ лапароскопической гистерэктомии", заявка № 97100812/
14(000909) от 21.01.97 года;
5) "Способ лапароскопической арефлюксной резекции желудка", заявка
№97101223/14(001392) от 28.01.97 года;
6) "Способ дренирования брюшной полости при лапароскопических
вмешательствах", заявка№ 97101405/14(001582) от 31.01.97 года.
Изданы одни методические рекомендации: "Критерии выбора вида оперативного вмешательства и прогнозирование послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии", Рязань, 1997 год.
Материалы исследования внедрены в практику работы Рязанской областной клинической больницы, Московского медицинского стоматологического института им. М.А.Семашко, Центральной больницы Московской железной дороги, Рыбновской и Скопинской центральных районных больниц.
Диссертационная работа является частью целевой научной программы Рязанского государственного медицинского университета им. акад. ИЛ.Павлова (№ государственной регистрации темы 01930004317).
Объем и структура диссертации
