Введение к работе
Актуальность темы. Аномалии мочевой системы составляют около 40% врожденных пороков развития, а в детских урологических клиниках они достигают до 37,0% . Около 2/3 пороков развития МВП являются важным предрасполагающим фактором, способствующий развитию патологических процессов, в частности пиелонефрита, нефролитиаза (Пулатов А.Т., 1990; Азизов А.А., 1996; Тиктинский О.Л., 2000; Hanno P., 2007), гидронефроза (Лопаткин Н.А., 1998; Галько А.А., 2006; Chung S.D., 2009)
Камни в мочевых путях на фоне врожденных пороков вне зависимости от величины, формы количества и локализации усугубляют нарушение уродинамики, что часто приводит к необратимым функциональным и структурным изменениям. Основная опасность нефролитиаза на фоне ВПРП заключается в осложнениях, которые возникают вследствие длительной обтурации и хронической инфекции мочевыводящих путей с последующим развитием калькулёзного пиелонефрита (100%), калькулёзного гидронефроза (42,3%), пионефроза с паранефритом (9,4%), хронического КП со сморщиванием (8,9%) и хронической почечной недостаточности до 33,3% (Абдуфатаев Т.А., 1998; Сафедов Ф.Х., 2007).
Отдельным вопросам диагностики и тактики хирургической коррекции нефролитиаза на фоне ВПРП посвящено много работ (Пулатов А.Т. 1994; Азизов А.А., 1998; Тиктинский О.Л., 2000; Яненко Э.К. и соавт, 2003; Синякова Л.А., 2004; Довлатян А.А., Косабов А.В. 2004). Однако остаются много еще нерешенных задач касающихся данной проблемы в области детской хирургии.
Улучшение качества диагностики вторичного нефролитиаза на фоне врожденных пороков развития почек и уменьшение количества диагностических ошибок возможно только при использовании комплексного подхода (Дворяковский И.В.,1997; Быковский В.А., 2001; Пытель А.Я., 2005) с применением клинико-лабораторных и инструментальных методов исследований.
В связи с полиморфизмом признаков болезни не существует достоверного признака, характерного для нефролитиаза на фоне ВПРП, в связи с чем улучшение диагностики возможно только при использовании комплексного подхода с учётом жалоб больного, анамнеза заболевания и клинико-лабораторных, инструментальных и неинвазивных методов исследования (Пулатов А.Т.,1994; Исаков Ю. Ф., 2004).
Ультразвуковые диагностические технологии в детской уронефрологии обеспечивают более качественную диагностику, в том числе и при аномалиях, и обладают возможностью выявления воспалительных очаговых изменений в почках на ранних стадиях заболевания до формирования абсцесса и пионефроза (Адаменко О.Б., 2006; Михайличенко В.В., 2006).
Комплексное обследование больных с обструкцией МВП позволяет оценить степень снижения функциональной способности почек, определить место, размер, конфигурацию камня, дилатацию ЧЛС, наличие аномалии развития ЧЛС и стадию воспалительного процесса (Тиктинский О. Л., 2000; Ather M.N., 2001). Несвоевременная диагностика и восстановление, отсутствие пассажа мочи опасно развитием бактериотоксического шока и уросепсиса, летальность которого составляет от 20 до 80%.Диагностика уровня и причин обструкции МВП у детей должно проводиться в короткие сроки (8-12 часов), а её устранение - не позже 48 часов (Кучера Я., 1963; Шарков С. М., 2002).
У крайне тяжелых больных, наряду с радикальной санацией ЧЛС при ОГКП, до сих пор выполняется пункционная нефростомия, но только под контролем эхо-камеры, что предотвращает повреждение крупных сосудов и соседних органов. При наличии окклюзирующего камня на фоне ВПРП, необходимо быстрое создание оттока мочи любыми методами - катетеризацией почки, чрескожной пункционной нефростомией, открытой нефростомией, что способствует сохранности функции пораженной почки (Зиёвидинов А. Р., 2005; Лопаткин Н. А., 2005).
В послеоперационном периоде особого внимания требуют дренажные трубки. Постоянная работа дренажей обеспечивает хороший пассаж мочи и раневого отделяемого, что способствует быстрому заживлению операционной раны. Сохранение нефростомических трубок в течение 1 месяца, периодическое определение чувствительности микрофлоры мочи (не реже 2 раз в неделю) с целью коррекции антибактериальной терапии, дает хорошие результаты, однако морфологические исследования показывают безопасность и целесообразность извлечения дренажей на 6-7 сутки. У больных с ОГКП на фоне ВПРП срок дренирования ЧЛС удлиняется до 10-12 дней с целью длительного промывания чашечек от остатков гнойной мочи, фибрина, мелких сгустков крови и как профилактика обострения КП в послеоперационном периоде (Лямзин С. И., 2006; Зоркин С. Н., 2007).
Причиной послеоперационных кровотечений (на 6-8 сутки) чаще является краевой некроз паренхимы на протяжении линии разреза.В послеоперационном периоде частые обострения КП, неустранённые препятствия на фоне ВПРП приводят к рецидивированию мочекаменной болезни (Пулатов А. Т., 1990; Азизов А.А., 2008).
На эффективность лечения больных с ВН влияет не только давность заболевания, уровень обструкции, степень изменения функции почек в результате нарушения пассажа мочи, но и интраоперационное повреждение паренхимы, чашечно-лоханочного комплекса при любой нефротомии без учёта анатрофических зон на почке, длительность ишемии и способ восстановления паренхимы, а также правильно выбранный хирургический метод коррекции пороков развития почек.
При нефролитиазе производят декомпрессивно-саннационную операцию, а аномалия развития мочевыводящей системы зачастую остаётся незамеченной. Вследствие чего выполняемые операции приобретают не радикальный, а паллиативный характер с тяжелыми последствиями в послеоперационном периоде, требующие повторных операций. В связи с этим возникает необходимость дальнейших разработок и усовершенствований вопросов диагностики, тактики и целенаправленного технического решения при вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек у детей.
Цель работы - оптимизация методов диагностики и способов реконструктивно-восстановительных операций при осложненном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек у детей.
Задачи
-
Усовершенствовать диагностические методы при осложнённом нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек.
-
Оптимизация предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, с осложненным нефролитиазом на фоне врожденных пороков развития почек у детей.
-
Разработать показания к выбору оптимальных методов реконструктивно-восстановительных операций при вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек.
-
Изучить эффективность использованных методов реконструктивно-восстановительных операций у больных с врожденными пороками развития почек и вторичными камнями в ближайшем и отдаленном периодах после операции.
Научная новизна. Разработаны конкретные показания к применению оптимального объема лечебно-диагностических методов и последовательному их использованию у больных с вторичным и обструктивным нефролитиазом на фоне врожденных пороков развития почек.
Предложена многокомпонентная, патогенетически обоснованная предоперационная консервативная терапия в сочетании с парранефральной блокадой и катетеризацией мочеточников, которая позволяет корригировать нарушения системы гомеостаза, и проводить оперативные вмешательства в более благоприятных условиях.
Выявлен новый, ранее не описанный вид порока развития почек – втянутый мочеточник внутри почки и разработан рентгенологический способ его диагностики (патент – №TJ 0124 от 10.04.2009г). Разработан новый подход к оперативному лечению данного порока, заключающийся в интраренальном иссечении втянутого мочеточника внутри почки с уретерокаликоанастомозом (патент № ТJ 445 от 03.05.07 г.).
Разработан способ наложения швов на рану паренхимы почки с целью профилактики кровотечения и мочевых свищей после декомпрессивно-санационной нефролитотомии (№ ТJ 422 от 3.02.2006). Установлены сроки дренирования чашечно-лоханочной системы при реконструктивно-пластических операциях и разработан способ определения проходимости пиелоуретерального сегмента под контролем УЗИ у детей с вторичным нефролитиазом в послеоперационном периоде (удостоверение №118 от 5.01.2006г.).
Практическая значимость. Систематизированы показания к выбору оптимальных методов реконструктивно-восстановительных операций и их объему при осложненном вторичном нефролитиазе.
При вторичном нефролитиазе на фоне врожденных пороков развития почек с целью определения кровотока пораженной почки внедрен метод дуплексного исследования почечного кровотока.
При втянутом мочеточнике внутри почки разработан метод рентгенологической диагностики и способ его хирургической коррекции.
Оптимизированы методы декомпрессии ЧЛС и восстановления паренхимы почки после нефротомии.
Разработан комплекс мероприятий по уходу за нефростомическими трубками и длительного многосуточного промывания чашечно-лоханочной системы антисептиками, с учетом чувствительности микрофлоры мочи.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Нефролитиаз на фоне пороков развития почек у детей протекает с преобладанием общих симптомов и, в этой связи, довольно часто допускаются ошибки в диагностике (6%), что приводит к тяжелым осложнениям: калькулезному пиелонефриту (100%), острым обструктивным процессам почек (6%), пионефрозу со сморщиванием почек (9,4%), калькулёзному гидронефрозу (68%) и хронической почечной недостаточности (39%).
-
Оптимизация методов диагностики и объема реконструктивно-восстановительных операций при осложненном нефролитиазе на фоне пороков развития почек способствует сокращению частоты диагностических ошибок и позволяет радикально ликвидировать причины вторичного камнеобразования.
-
Эффективность использованных методов реконструктивно-восстановительных операций (неопиелоуретероанастомоз 58,3%; интраренальная пластика 9,8%; терминолатеральный анастомоз 9,1%; антивазальный неопиелоуретероанастомоз 7,6%; интераренальный уретерокаликоанастомоз, и др.) зависит от качества проводимой предоперационной подготовки, с учетом тяжести степени калькулёзного пиелонефрита (КП), калькулёзного гидронефроза (КГ), хронической почечной недостаточности (ХПН), правильного выбора тактики и объема выполненных операций, комплекса лечебных мероприятий в послеоперационном периоде, ухода и программы дальнейшего лечения больных после выписки из стационара.
Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и непосредственном хирургическом лечении пациентов, лично им выполнено более 60% хирургических вмешательств. Внес вклад в разработке способов реконструктивно-восстановительных операций при вторичном нефролитиазе. Автором лично проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены: на 51-й годичной научно-практической конференции с международным участием «Вода и здоровье человека» (Душанбе,2003); на заседаниях ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов РТ в 2007 и 2008 гг.; на 2-Съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 2008.); на 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2008.); на заседании межкафедральной экспертной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 11 июня 2009г).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 5 статей в рецензируемых ВАК Минобрнауки РФ журналах. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение (№118 от 5.01.2006г.), 3 патента на изобретения (№ ТJ 422 от 3.02.2006; № ТJ 445 от 3.05.2007; № TJ 0124 от 10.04.2009).
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации используются в работе детского урологического отделения Национального медицинского центра Республики Таджикистан, детских хирургических отделений городской клиники и районов Республиканского подчинения, на практических занятиях со студентами и магистрами на кафедре детской хирургии ТГМУ им.Абуали ибни Сино.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного набора (шрифт – 14, интервал – 1,5), состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 170 источника, из них 126 на русском языке и 44 на иностранных языках. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами, 13 рисунками, 11 рентген. снимками, 2 МРТ, 9 сканограммами и 5 фотографиями.
![Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4458/211304.png "Тактика лечения кист костей у детей [Электронный ресурс] Султонов Шерали Рахмонович")
![Диагностика и тактика хирургического лечения билатерального нефролитиаза у детей [Электронный ресурс]](/i/i/4361/200707.png "Диагностика и тактика хирургического лечения билатерального нефролитиаза у детей [Электронный ресурс] Шаханов Абдул Шаханович")
