Введение к работе
Актуальность темы. ЖКБ страдает 10% населения мира, причем наблюдается тенденция к увеличению данного показателя примерно в 2 раза. Рост заболеваемости ЖКБ, отмеченный в последние десятилетия, сопровождается ростом ее осложненных форм. Среди осложнений одно из ведущих мест занимает холедохолитиаз, который встречается у 15% больных ЖКБ (Нечай А.И. 1998г. Клименко Г.А. 2000г.). По мере старения, до 75 лет и более, частота холедохолитиаза увеличивается до 44% ( Шпигель Б.И. 1988г.). Увеличивается и количество оперируемых больных, в том числе лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями. В настоящее время в лечении ЖКБ применяются три метода холецистэктомии: традиционный, лапароскопический и мини-доступ. В лечение холедохолитиаза наибольшее распространение в России получил так называемый двухэтапный способ, когда холедохолитиаз устраняют до операции путём проведения эндоскопической папил-лосфинктеротомии (ЛХЭ), затем холецистэктомии. При очевидных достоинствах данный способ имеет и недостатки. Только папиллосфинктеротомии сопровождаются развитием осложнений у 7-10% больных, при летальности до 1,0% (Балалыкин А.С.и соавт. 1996г. Шаповальянц С.Г. и соавт. 2001г., Оно-приев А.В. и соавт. 2002г). Второй недостаток - нарушение замыкательной функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки (Б.С.Д.К). В последующем развивается дуоденобилиарный рефлюкс и хроническое воспаление желчных путей, что приводит к осложнениям в отдалённом периоде у 12,3-24% больных (Pereira-Lima J et al..l998r,Tanaka M et.al..l998). Альтернативным является одноэтапный способ, когда вмешательство на общем жёлчном протоке и холецистэктомия выполняются во время операции, холедохолитиаз устраняется путём холедохотомии, не разрушая сфинктер Одци. Однако вопрос, каким методом лучще выполнить это сложное вмешательство, не решен. В России в настоящее время большую популярность завоёвывает мини-доступ по методу Прудкова М.И.
Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения пациентов пожилого и старческого возраста с ЖКБ, острым калькулезным холециститом и холецистохоледохолитиазом.
Задачи исследования:
-
Провести анализ непосредственных результатов холецистэктомии из мини доступа, лапароскопической и традиционной методик, выполненных в экстренном порядке у пациентов пожилого и старческого возраста.
-
Оценить преимущества и недостатки различных методов: холицистэк-томии из мини-доступа, лапароскопической и традиционной по ближайшим результатам лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами ЖКБ.
3.Разработать показания и противопоказания к холедохолитоэкстракции из мини-доступа.
4.0птимизировать методику холецистэктомии, холедохолитоэкстракции из мини-доступа.
5.Рассчитать экономическую эффективность различных методов холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста при ЖКБ.
Научная новизна:
-
Впервые разработаны показания и противопоказания к холедохолитоэкстракции из мини-доступа, доказана его патогенетическая обоснованность и целесообразность у больных пожилого и старческого возраста.
-
Усовершенствованы методика и техника холецистэктомии из мини-доступа, позволяющие снизить частоту интраоперационных осложнений.
-
Впервые показано, что применение мини-доступа в лечении холецисто-холедохолитиаза без стеноза БСДК позволяет сохранить замыкательную функцию БСДК.
Практическая значимость:
-
Полученные результаты позволили расширить показания к оперативному лечению ЖКБ, острого калькулезного холецистита и холедохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста из минилапаротомного доступа.
-
Доказана экономическая эффективность холецистэктомии из мини-доступа в сравнении с открытой и лапароскопической холецистэктомией.
-
Разработанный инструмент - дополнительный осветитель для операции из мини-доступа позволяет минимизировать интраоперационные осложнения.
Положения, выносимые на защиту:
-
Низкая травматичность хирургического вмешательства при минилапа-ротомии позволяет расширить показания к холецистэктомии у лиц пожилого и старческого возраста при тяжелой сопутствующей патологии в ургентной хирургии.
-
Малая травматичность оперативного вмешательства из мини-доступа, ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде позволяют снизить количество послеоперационных осложнений.
-
Холецистэктомия из мини-доступа у лиц пожилого и старческого возраста способствует сокращению длительности стационарного лечения пациентов.
-
Для лечения деструктивных форм холецистита у больных пожилого возраста открытая холецистэктомия из мини-доступа предпочтительнее видеолапароскопической и традиционной холецистэктомии.
-
Проблема холедохолитиаза без стеноза БСДП может быть решена одномоментно мини-доступом.
-
Противопоказанием к минилапаротомной холецистэктомии в экстренных случаях является клиника распространенного перитонита.
-
При операциях из мини-доступа необходимо использовать дополнительный осветитель для лучшего обзора и сокращения времени оперативного вмешательства.
Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы доложены на научно-практических конференциях, конгрессах, опубликованы в печати. Результаты исследовательской работы внедрены в практику работы хирургического отделения НУЗ Узловая больница на ст. Владикавказ, в лечебный процесс на базах кафедры ФПДО (ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России), Пригородная ЦРБ. ПНЦРКБ г. Беслан. Полученные результаты также используются на лекциях и практических занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами на кафедре ФПДО ГБУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России при прохождении темы «Малоинвазивние методы лечения острого калькулезного холецистита и холедохорлитиаза».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 3 работ - в рецензируемых журналах, входящих в номенклатуру ВАК.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на нучно-практической конференции «Актуальные проблемы формирования здорового образа жизни и охраны здоровья населения» г. Липецк, 17-18 апреля 2003, Всероссийская научно-практическая конференция хирургов «новые технологии в лечении желчекаменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» г.Кисловодск 29-30 мая 2003, Научно-практическая конференция «Хирургия, травматология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» г.Владикавказ 7-8 апреля 2005, Научно-практическая конференция «Актуальные проблемы практической хирургии» г. КМВ 2006, Сетевая научно-практическая конференция «Современные технологии в хирургии, травматологии, онкологии и урологии» г. Воронеж 22-24 апреля 2008, Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы интервенвенционной радиологии» (рентгенхирургии) г.Владикавказ 25-26 июня 2009, Второй съезд хирургов южного федерального округа «малоинвазивные технологии в неотложной хирургии» г.Пятигорск 8-9 октября 2009, Десятая Юбилейная межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (рентгенхирургии) г. Владикавказ 24-26 июня 2010, 17 международный Конгресс хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные прблемы хирургической гепатологии» г.Уфа 15-17 сентября 2010. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции. Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии). Владикавказ 2011. с. 85-88. // Вестник хирургической гастроэнтерологии, г. Москва 2011г. с. 43-48. // 11-съезд хирургов российской федерации, г. Волгоград 2011г. с. 526. // Альманах института хирургии имени А.В.Вишневского, г. Москва 2011г. с.227. // Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. // Вестник хирургической гастроэнтерологии г. Геленджик 2011г. с. 44-45. Всероссийская конференция с международным участием «актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, обзора материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка
