Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современное состояние проблемы лечения повреждений паренхиматозных органов. (обзор литературы) 10
1.1. Причины и структура повреждений органов брюшной полости 10
1.2. Диагностика и лечение повреждений селезенки 12
1.3. Диагностика и лечение повреждений печени 19
Глава II. Материал и методы исследования 32
II.1. Описание предложенного устройства для баллонно - компрессионного гемостаза 32
II. 2. Характеристика материалов и методов экспериментального исследования 34
II.3. Общая характеристика клинических наблюдений 37
II. 4. Методы исследования 41
II. 4.1. Клинические и лабораторные методы 41
II. 4. 2. Инструментальные и лучевые методы 43
II. 4. 3. Видеоэндохирургические методы 46
Глава III. Морфологические изменения в паренхиматозных органах при гемостазе баллонно - компрессионным методом 50
III. 1. Морфологические изменения в ткани печени под воздействием компрессии 50
Ш.2. Морфологические изменения в ткани селезенки под воздействием компрессии 60
Глава IV. Собственные клинические наблюдения 64
IV. 1. Анализ результатов лечения больных с использованием традиционных методов лечения повреждений паренхиматозных органов (I группа клинических наблюдений) 64
IV. 2. Анализ результатов лечения больных с использованием баллонно - компрессионного метода гемостаза при повреждении паренхиматозных органов (II группа клинических наблюдений) 83
IV. 3. Сравнительная оценка результатов лечения больных I и II групп клинических наблюдений 99
Заключение 106
Выводы 116
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Диагностика и лечение повреждений селезенки
- Характеристика материалов и методов экспериментального исследования
- Морфологические изменения в ткани печени под воздействием компрессии
- Анализ результатов лечения больных с использованием традиционных методов лечения повреждений паренхиматозных органов (I группа клинических наблюдений)
Введение к работе
Актуальность темы.
В структуре травм мирного времени повреждения живота составляют от 1,5 до 18% (С.Ф. Рафиев, 1986), их частота и тяжесть продолжают нарастать, а летальность занимает первое место (Г.Н. Цыбуляк, 1995). Травмы живота сопровождаются большим числом осложнений и высокой летальностью (25-65%) из-за трудностей диагностики и частого сочетания с повреждениями других органов и систем (В.М. Константинов, 1980; G. Shaftan, 1982; G. Marx, 1983 и др.).
Частота повреждений печени при травмах и ранениях живота колеблется от 20 до 46% при тупых травмах (М.М. Абакумов и соавт., 1995; А.С. Ибадильдин и соавт., 1995) и достигает 86,4% при проникающих ранениях брюшной полости (СП. Амелин, 1998). Частота повреждений селезенки при травмах составляет от 15,5% до 30% (P.M. Гланц и соавт., 1973; И.З. Козлов и соавт., 1988г.)
По ходу неотложных вмешательств до 85% операционного времени хирурги затрачивают на остановку паренхиматозного кровотечения (Н.А. Ефименко, 2003). В настоящее время основным способом лечения ран печени является печеночный шов. Ушивание ран печени выполняется хирургами более в чем 60-80% операций (СР. Шахназа-ров,1999). В тоже время печеночный шов имеет ряд недостатков: невозможность создания при помощи гемостатических швов высокого давления (иначе швы прорезают ткань), является причиной кровотечения из сегментарных, субсегментарных и долевых сосудов, с внутрисосудистым давлением выше 30-40 мм рт. ст. Кроме того, некроз паренхимы приводит к несостоятельности швов, что является причиной кровотечения и образования желчных свищей (D.V. Feliciano, 1989). До настоящего времени при повреждениях селезенки частота спленэктомии по данным разных авторов составляет от 87% до 99% (А.Ф.Дронов и соавт., 2001; А.Н.Алимов и соавт., 2002). На основании полученных результатов исследований функции селезенки и последствий спленэктомии все большее
5 число хирургов отдают предпочтение органосохраняющей тактике (Е.Г. Григорьев, 1988;
В.Н. Бордуновский, 1992, и др.). Применение традиционных швов при ранах селезенки чаще всего приводит к удалению органа. (В .П. Еременко, 1987). К сожалению можно констатировать, что до сих пор отсутствует простой, быстрый, эффективный и патогенетически обоснованный способ остановки кровотечения при повреждении; печени и селезенки (АЛ. Литвин и Г.Н. Цыбуляк, 1999; М. Morelli et al., 1995).
В последние годы в связи с развитием современной техники все чаще для лечения повреждений паренхиматозных органов применяют видеолапароскопические операции (В.П. Сажин и соавт., 1997; В.Н. Егиев и соавт., 1998; А.Г. Кригер, 2000). Однако хирургическая тактика при повреждениях печени и селезенки не претерпела существенных изменений (Е.В. Метелев и др., 1999; М.И.Прудков, 1999). Продолжают выполняться высокотравматичные лапаротомии даже при незначительных повреждениях, что усугубляет тяжесть состояния больного, особенно при сочетанной травме (К.Г. Кубачев, 1997; А.Л. Буянов, 1998; С.А. Касумьян, 1999). Наиболее распространенный способ гемостаза при лапароскопической операции - монополярная коагуляция - далеко не всегда может обеспечить надежный гемостаз, и чревата опасностью электротравмы (В.А. Горский и соавт., 2001). Не до конца изучены возможности органосберегающей хирургии при повреждениях селезенки с использованием малоинвазивных технологий (В.Н. Бордуновский, 1996; S.Alvarez, 1987).
Таким образом, разработка эффективных и малотравматичных, а также эндохи-рургических способов гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов представляется в настоящее время актуальной и требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.
Цель и задачи исследования.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения больных с повреждением паренхиматозных органов путем использования баллонно - компрессионного метода гемостаза.
Для решения данной проблемы поставлены следующие задачи:
Провести анализ результатов лечения пострадавших с повреждениями паренхиматозных органов, оперированных традиционными методами (шовный, коагуляция, и др.).
Разработать новый способ гемостаза при повреждении паренхиматозных органов.
В эксперименте определить параметры создаваемого в баллоне давления и длительности компрессии, позволяющие достичь надежного гемостаза и не приводящие к деструктивным изменениям в ткани печени при использовании баллонно - компрессионного метода гемостаза.
Оценить лечебные возможности баллонно - компрессионного метода в клинической практике.
Определить показания и противопоказания к применению баллонно - компрессионного метода гемостаза у больных с повреждением паренхиматозных органов при «открытой» и эндохирургической операции
6. Провести сравнительный анализ результатов лечения пострадавших с травмой паренхиматозных органов традиционными способами и с использованием баллонно - компрессионного метода лечения.
Научная новизна работы.
Разработано устройство для баллонно - компрессионного гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов (Патент РФ на полезную модель № 30072 от 20 июня 2003г).
Определены в эксперименте параметры создаваемого в баллоне давления и длительности компрессии, позволяющие достичь надежного гемостаза и не приводящие к дест-
7 руктивным изменениям в ткани печени при использовании баллонно - компрессионного
метода гемостаза.
Определены показания для использования баллонно - компрессионного метода гемостаза в клинической практике.
Новым является видеоэндохирургическое применение баллонно - компрессионного метода гемостаза при повреждениях паренхиматозных и органов брюшной полости.
Практическая значимость работы.
На основании анализа результатов экспериментального исследования разработаны и предложены к применению в клинической практике параметры давления и времени компрессии при баллонно - компрессионном методе гемостаза.
По результатам хирургического лечения пострадавших с повреждением паренхиматозных органов в двух группах клинических наблюдений - традиционными методами и с использованием баллонно - компрессионного метода гемостаза, разработаны и внедрены следующие положения:
Предложена оригинальная методика баллонно - компрессионного гемостаза при повреждении паренхиматозных органов.
Определены возможности применения баллонно - компрессионного метода гемостаза при эндохирургической операции.
Применение баллонно - компрессионного устройства в качестве временного гемостаза в группе пострадавших с тяжелыми и крайне тяжелыми сочетанными повреждениями позволило рационально построить лечебную тактику, отсрочить выполнение окончательного хирургического вмешательства для полноценного проведения противошоковой терапии, выполнения диагностической программы сочетанных повреждений, определения последовательности выполнения хирургических пособий на других органах и системах организма.
Сокращено число лапаротомий при повреждении паренхиматозных органов.
Высокая экономическая эффективность внедренных видеоэндохирургических операций объясняется меньшей травматичностью вмешательств, ранней активизацией больных в послеоперационном периоде, уменьшением количества необходимых лекарственных средств, снижением числа послеоперационных осложнений и летальности, сокращением сроков пребывания больных в стационаре.
Основные положения, выносимые на защиту. На защиту выносится научно - практическое решение задачи лечения пострадавших с повреждением паренхиматозных органов.
Предложен оригинальный баллонно - компрессионный метод лечения повреждения паренхиматозных органов.
- На основании сравнительного анализа клинического применения традиционных (I группа клинических наблюдений) и операций с использованием устройства для баллонно
компрессионного гемостаза (II группа клинических наблюдений) у пострадавших с повреждением паренхиматозных органов установлено, что баллонно - компрессионный метод гемостаза менее травматичен, способствует ранней активизации больных, снижает риск послеоперационных осложнений и летальность, уменьшает срок пребывания пациента в стационаре.
Видеолапароскопическое использование баллонно - компрессионного метода гемостаза позволило резко сократить число лапаротомий при травме паренхиматозных органов.
Апробация работы.
Основные положения и результаты научных исследований доложены и обсуждены на: заседании Ростовского областного научного общества хирургов и травматологов (Ростов-н/Д, 2003), конференции «Современные аспекты хирургии», посвященной 25 -
9 летию кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ (Ростов-н/Д, 2004), VII съезде
Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2004).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Полученные результаты нашли применение в хирургических отделениях МЛПУ ГБСМП-2 (г. Ростова-на-Дону), хирургических отделениях РОКБ №1,2 (г. Ростова-на-Дону), отделении хирургии №2 МЛПУЗ «Городская больница №1 им. Н.А. Семашко», отделения хирургии МЛПУ «Городская больница №20», отделении хирургическом №1 клиники Ростовского государственного медицинского университета. Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и семинарских занятий с врачами-курсантами ФПК Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста и выполнена на IBM PENTIUM - 200 ММХ, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), материалов и методов исследования (2 глава), экспериментального исследования (3 глава) собственных исследований (4 главы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы (источников - 235, в том числе отечественных авторов-160 и иностранных - 75). Работа иллюстрирована 20 рисунками и 39 таблицами.
Диагностика и лечение повреждений селезенки
Основные вопросы механизма повреждения селезенки, диагностики и лечения в основном решены, однако большая частота - от 15,5 до 30%, высокая травматичность спленэктомии, высокая летальность заставляют вновь возвращаться к вопросам оказания помощи при повреждениях селезенки (Ш.К. Уракчеев, и соавт., 1996). После спленэктомии, производимых при травме селезенки летальность, составляет 18 - 34% при изолированных повреждениях и 60% при комбинированных ранениях и травмах (В.З. Маховский и соавт., 2001). Не снижается показатель интраоперационных повреждений (резекция желудка и др.), составляющий 25% общего числа спленэктомии, это связано с техникой операции (А.А. Литвин и Г.Н. Цыбуляк, 1999). При этом на долю успешных органосо-храняющих операций на селезенке приходится лишь 8,4% общего числа операций при повреждении селезенки (В.З. Маховский и соавт., 2001).
В настоящее время при лечении травматических повреждений селезенки предпочтение отдается органосохраняюшим вмешательствам. Большое количество клинико -экспериментальных исследований свидетельствует о значительной роли этого органа в обеспечении иммунного статуса организма. Спленэктомия приводит к уменьшению количества Т-лимфоцитов, снижению содержания пропердина, при этом существенно снижается устойчивость к инфекционно - вирусным заболеваниям, описаны случаи развития постспленэктомического сепсиса с летальным исходом (В.Ю. Мишин и К.Г. Адалмасов, 2000). Удаление селезенки, особенно в детском возрасте, вызывает снижение иммунитета, что, по данным отдельных авторов, требует проведения антибиотико- и иммунотерапии в течение 2-5 лет, а также приводит к длительным функциональным расстройствам организма, восприимчивости к инфекции, ослаблению регенеративных способностей некоторых тканей, уменьшению-массы тела и др., все это ведет к снижению трудоспособности оперированных больных (М.А. Барган, 1991). С.А. Афендулов и Н.В. Козаченко (1997), изучая отдаленные результаты лечения больных, оперированных по поводу травм селезенки, отмечают развитие постспленэктомического синдрома у 16,7% больных.
Многие хирурги наряду с общепризнанной операцией выбора при травме селезенки - спленэктомией, выполняют органосохраняюшие операции. Ряд авторов при вынужденной спленэктомии с целью предотвращения развития послеоперационных гнойно -септических осложнений выполняют аутотрансплантацию ткани селезенки. В то же вре 14 мя сведения о минимальном количестве трансплантируемой ткани и ее приживлении противоречивы (Ш.К. Уракчеев и соавт., 1996).
П.Н. Зубарев и В.П.Еременко (1990), изучая частоту, характер осложнений, причины летальности при травме селезенки, отмечают, что убедительных преимуществ перед спленэктомиеи органосохраняющие операции не имеют. По их данным, после спленэктомии у взрослого человека приводятся в действие компенсаторные механизмы, которые предотвращают восприимчивость к инфекции.
В.Н. Кошелев и Ю.В.Чалык (1996г), анализируя причины летальности при повреждении селезенки, отмечают снижение как летальности (30,6% после спленэктомии и 20,5% при сохранении селезенки), так и осложнений (26,9% и 17,6%) при выполнении органосохраняющих операций. Использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии в динамическом наблюдении за клинически стабильными пациентами с умеренными повреждениями селезенки дает "возможность провести у части этих больных консервативное лечение1 (Н.С. Епифанов, 1992; D.E. Lawson, 1995; V. Velonovich, 1995). О возможности консервативного лечения повреждений селезенки, особенно у детей, говорят также А.Ф. Дронов и А.Н. Смирнов (2001), Sheldon. J.etal(1996). По их наблюдениям консервативная терапия оказалось возможной у 24-43% взрослых и у 63-90% детей, пострадавших с травматическими повреждениями селезенки. В.Ю.Мишин; и К.Г. Адалмасов (2000г) при лечении подкапсульных гематом селезенки предложили аспирацию гематом селезенки под контролем УЗИ с выполнением контрольного УЗИ через 1 сутки.
С целью сохранения травмированной селезейки было предложено множество методов. Получены хорошие результаты применения для гемостаза клея, плазменных и лазерных генераторов. Широкое применение получила спленорафия при ушивании травматических повреждений или резекции размозженных участков селезенки с использованием для предупреждения прорезывания швов различных подкладочных материалов и тканей. С развитием лапароскопической хирургии аспирация крови из брюшной полости и осуществление местного гемостаза раневой поверхности различными способами стали с успехом применяться у этой категории пострадавших. Имеются сообщения об успешном: применении для гемостаза при повреждениях селезенки селективной эмболизации проксимальной селезеночной артерии (В.Ю. Мишин и К.Г. Адалмасов, 2000)!
В.З. Маховскшгс соавт. (2001) разработали в условиях эксперимента основные приемы тактики хирурга с описанием методики- долевыхи сегментарных резекций этого органа, основанных на детальном изучении вариантов ветвления главного ствола, доказали возможность органосберегающих операций на селезенке.
Ш.К. Уракчеев и соавт.(1996) при повреждении селезенки у 13% больных (в основном с колото - резаными ранами) выполнили органосохраняющие операции, используя ушивание ран селезенки и медицинский клей МК-8. У 87% пострадавших возникла необходимость в спленэктомии. А.Ф.Дроновым и соавт. (2001) хорошие результаты эндоскопического гемостаза получены при использовании медицинского клея. Под контролем лапароскопа через эндоскопическую канюлю для аспирации и ирригации с полиэтиленовым катетером внутри, на поверхность органа вокруг разрыва вводили медицинский клей, затем тампонировали область разрыва прядью сальника с фиксацией ее на клеевую основу. Экспериментальные исследования А.А.Литвина и Г.Н: Цыбуляка (1999) подвергают критике использование клея для местного гемостаза. Образовавшийся при аппликации клея фибриновый сгусток оказывался недостаточно прочным и не всегда обеспечивал полную герметизацию. На проекции крупных сосудов происходило его постепенное отслаивание, герметизация нарушалась, и кровотечение возобновлялось.
Характеристика материалов и методов экспериментального исследования
Целью экспериментального исследования было определение оптимальных параметров создаваемого в баллоне давления и длительности компрессии, позволяющих достичь надежного гемостаза и не приводящих к деструктивным изменениям в ткани печении селезенки. Для решения поставленных задач были проведены эксперименты на 96 клинически здоровых белых крысах обоего пола массой 300,0 + \ - 30,0 г. Экспериментальных животных готовили следующим образом. Натощак подкожно вводили 0,1% раствор атропина из расчета 0,1 мг \ кг, 1% раствор димедрола из расчета 1мг\кг для преме-дикации. Через 30 минут внутримышечно вводили раствор калипсола из расчета 5 мг \ кг для введения в наркоз. Животных фиксировали на операционном столе в положении лежа на спине, сбривали волосяной покров с брюшной стенки и затем в стерильных операционных условиях выполняли срединную лапаротомию.
Экспериментальные исследования были разбиты на 2 группы, содержащие по 4 серии. В каждой серии было по 12 животных. 6 крысам наносили раны печени, 6 - раны селезенки (таблица 1).
В I группе экспериментальных исследований моделировали колото - резаные ранения печени или селезенки путем нанесения глазным скальпелем сквозной раны в центре правой доли печени или раны на поверхности селезенки. Размеры раны были приблизительно 0,4 на 0,1 см, глубина ее 0,8-1,0 см. К ране через отдельную контрапертуру подводили устройство для гемостаза, раздували его воздухом под давлением 20, 40, 60 и 80 мм рт. ст., и, таким образом тампонировали рану. Гистологическое исследование проводилось через 6,12,24,36,48, 72 часа эксперимента в каждой группе животных.
Во II группе экспериментальных исследований моделировали разрывы путем нанесения рваной раны в центре правой доли печени или на поверхности селезенки концами браншей зажима типа «москит». Рана не носила сквозного характера и была глубиной 0,7 - 0, 9 см. Рана также тампонировалась устройством для гемостаза. Животных умерщвляли в сроки от 6 до 72 часов после операции путем передозировки наркотического вещества - тиопентала-натрия, вводимого внутривенно из расчета 0,5 г на 1 кг массы животного. Исследование эффективности гемостаза оценивали по отделяемому из брюшной полости, кроме того, при вскрытии животного отмечали наличие, либо отсутствие крови и сгустков в брюшной полости.
Из 96 оперированных крыс положительный результат получен у 90. В шести опытах животное самостоятельно удалило устройство для гемостаза, вызвав при этом рецидив кровотечения.
Срок послеоперационного наблюдения за животными колебался от 6 до 72 часов. Целью эксперимента было определение оптимального давления на раны печени и селезенки и времени компрессии, позволяющих достичь надежного гемостаза и не приводящих к некрозу подлежащей ткани.
Экспериментальные исследования выполнены в соответствии с «Правилами проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом Министерства Здравоохранения СССР от 12 августа 1977года.
На гистологическое исследование представлены микропрепараты, изготовленные следующим образом: тканевые образцы фиксировались в жидкости Карнуа (спирт, хлороформ и уксусная кислота), проводились в спиртах, хлороформе, «снегоподобной жидкости» (хлороформ + парафин), заливались гомогенизированном парафином на заливочной станции Microm (производство Германия), серийные срезы производились на микротомах Mi-crom (производство Германия), депарафинировались в ксилоле, просветлялись в соляной кислоте, окрашивались гематоксилин-эозином.
Микроскопическое исследование производилось на микроскопе производства Карл Цейс серии AXIOSKOP 40, оснащенном видеокамерой АХЮ Cam MRc производства Карл Цейс, с использованием окуляров W - PL 10х/23 и объективов А - Plan 5х/ 0,12; А - Plan 10х/ 0,25; А - Plan 20х / 0,45; А - Plan 40х/ 0,65. И. 3. Общая характеристика клинических наблюдений.
За последние годы во всем мире отмечается значительный рост повреждений органов брюшной полости, среди них возрастает доля повреждений печени и селезенки о. Рост повреждений органов брюшной полости, в том числе повреждений печени и селезенки отмечен и на нашем клиническом материале. За шесть лет, с 1998 - 2003 гг. под наблюдением в МЛПУ ГБСМП №2 находилось 1549 пострадавших с травмой органов брюшной полости. Повреждения паренхиматозных органов встретились у 396 пациента (таблица 2), что составило 25,6%. Повреждения печени наблюдали у 184 (11,9%) пострадавших, селезенки - у 212 (13,7%) больных.
Морфологические изменения в ткани печени под воздействием компрессии
Доля печеночной артерии в базисном кровотоке печени составляет от 1\4 до 1\8. Остальная кровь поступает от кишечного тракта и селезенки. Ветки печеночной артерии проходят между балками долек. Конечные разветвления артерии идут на соединение с синусоидами портальной системы, по существу являющимися обменными капиллярами.. Они открываются в центральную вену, получившую свое название по расположению в печеночной дольке. С нее и начинается отводящая система печени. Заканчивается она главными печеночными венами, открывающимися в нижнюю полую прямо из паренхимы печени. Эти вены не имеют клапанов, хотя в местах впадения в полую вену присутствуют мышечные жомы (сфинктеры Пика). Давление в них равно 7-14мм.рт.ст. и при разрывах печени в брюшную полость кровь изливается одновременно из печени и из полой вены. Таким образом, давление создаваемое в устройстве для гемостаза должно быть не менее Нмм.рт.ст., поэтому минимальное давление в эксперименте составляло 20мм.рт.ст.
Известно, что при длительной гипотензии (со снижением артериального давления до 80 мм рт. ст. продолжительностью более Зч) закономерно возникают обширные некрозы гепатоцитов в зоне печеночных ацинусов (центролобулярные некрозы), которые могут достигать 46% объема паренхимы (С. А. Повзун,1990; С.А. Повзун и соавт.,1995). Нарастание эндотоксикоза сопровождается функциональным напряжением звездчатых ретику-лоэндотелиоцитов. Они подвергаются набуханию и деструкции. Исходя из этого максимальное давление, создаваемое в устройстве для гемостаза не превышало 80 мм рт. ст.
Сравнение результатов экспериментального исследования проводилось по двум направлениям. Первое включало гемостатические аспекты проблемы, второе оценку гистологических и морфологических изменений в печени, наступивших под влиянием компрессии.
В 1 серии опытов при давлении в устройстве для гемостаза равном 20мм рт. ст. при наблюдении за животными в послеоперационном периоде у 14 животных отмечалось поступление свежей крови по дренажу. У 2 животных - поступление по дренажу крови и желчи. При их вскрытии в брюшной полости определялась свежая кровь и сгустки крови, 2 животных погибло от продолжающегося кровотечения (одно через 12, второе через 24 часа с момента операции). Гемостаза удалось достичь лишь у 6 животных (25%), что не позволяет рекомендовать данное давление в клинической практике.
Во 2 серии опытов при давлении в устройстве для гемостаза равном 40 мм рт. ст. при наблюдении за животными в послеоперационном периоде получены следующие результаты.
При компрессии в течение 6 часов признаков кровотечения не наблюдали, подтекания крови по дренажу не было. Наблюдение за животными после выпускания воздуха из баллона показало, что через 6 часов после ликвидации компрессии на рану (12 час эксперимента) отмечен рецидив кровотечения - подтекание свежей крови по дренажу. После возобновления давления в устройстве для гемостаза кровотечение остановилось. При компрессии в течение 9 часов признаков кровотечения не наблюдали, подтекания крови по дренажу не было. Наблюдение за животными после выпускания воздуха из баллона показало, что через 3 часов после ликвидации компрессии на рану (12 час эксперимента) отмечен рецидив кровотечения - подтекание свежей крови по дренажу, при вновь созданном давлении в устройстве для гемостаза кровотечение остановилось.
Создание давления на рану печени в течение 12 часов позволило добиться надежного гемостаза - признаков рецидива кровотечения не было ни при давлении рану печени, ни после удаления компрессии при наблюдении за животным в течение 3 суток.
Анализ результатов лечения больных с использованием традиционных методов лечения повреждений паренхиматозных органов (I группа клинических наблюдений)
В настоящее время при лечении травматических повреждений селезенки предпочтение отдается органосохраняюшим вмешательствам. Большое количество клинико -экспериментальных исследований свидетельствует о значительной роли этого органа в обеспечении иммунного статуса организма. Спленэктомия приводит к уменьшению количества Т-лимфоцитов, снижению содержания пропердина, при этом существенно снижается устойчивость к инфекционно - вирусным заболеваниям, описаны случаи развития постспленэктомического сепсиса с летальным исходом (В.Ю. Мишин и К.Г. Адалмасов, 2000). Удаление селезенки, особенно в детском возрасте, вызывает снижение иммунитета, что, по данным отдельных авторов, требует проведения антибиотико- и иммунотерапии в течение 2-5 лет, а также приводит к длительным функциональным расстройствам организма, восприимчивости к инфекции, ослаблению регенеративных способностей некоторых тканей, уменьшению-массы тела и др., все это ведет к снижению трудоспособности оперированных больных (М.А. Барган, 1991). С.А. Афендулов и Н.В. Козаченко (1997), изучая отдаленные результаты лечения больных, оперированных по поводу травм селезенки, отмечают развитие постспленэктомического синдрома у 16,7% больных.
Многие хирурги наряду с общепризнанной операцией выбора при травме селезенки - спленэктомией, выполняют органосохраняюшие операции. Ряд авторов при вынужденной спленэктомии с целью предотвращения развития послеоперационных гнойно -септических осложнений выполняют аутотрансплантацию ткани селезенки. В то же вре 14 мя сведения о минимальном количестве трансплантируемой ткани и ее приживлении противоречивы (Ш.К. Уракчеев и соавт., 1996).
П.Н. Зубарев и В.П.Еременко (1990), изучая частоту, характер осложнений, причины летальности при травме селезенки, отмечают, что убедительных преимуществ перед спленэктомиеи органосохраняющие операции не имеют. По их данным, после спленэктомии у взрослого человека приводятся в действие компенсаторные механизмы, которые предотвращают восприимчивость к инфекции.
В.Н. Кошелев и Ю.В.Чалык (1996г), анализируя причины летальности при повреждении селезенки, отмечают снижение как летальности (30,6% после спленэктомии и 20,5% при сохранении селезенки), так и осложнений (26,9% и 17,6%) при выполнении органосохраняющих операций. Использование ультразвукового исследования и компьютерной томографии в динамическом наблюдении за клинически стабильными пациентами с умеренными повреждениями селезенки дает "возможность провести у части этих больных консервативное лечение1 (Н.С. Епифанов, 1992; D.E. Lawson, 1995; V. Velonovich, 1995). О возможности консервативного лечения повреждений селезенки, особенно у детей, говорят также А.Ф. Дронов и А.Н. Смирнов (2001), Sheldon. J.etal(1996). По их наблюдениям консервативная терапия оказалось возможной у 24-43% взрослых и у 63-90% детей, пострадавших с травматическими повреждениями селезенки. В.Ю.Мишин; и К.Г. Адалмасов (2000г) при лечении подкапсульных гематом селезенки предложили аспирацию гематом селезенки под контролем УЗИ с выполнением контрольного УЗИ через 1 сутки.
С целью сохранения травмированной селезейки было предложено множество методов. Получены хорошие результаты применения для гемостаза клея, плазменных и лазерных генераторов. Широкое применение получила спленорафия при ушивании травматических повреждений или резекции размозженных участков селезенки с использованием для предупреждения прорезывания швов различных подкладочных материалов и тканей. С развитием лапароскопической хирургии аспирация крови из брюшной полости и осуществление местного гемостаза раневой поверхности различными способами стали с успехом применяться у этой категории пострадавших. Имеются сообщения об успешном: применении для гемостаза при повреждениях селезенки селективной эмболизации проксимальной селезеночной артерии (В.Ю. Мишин и К.Г. Адалмасов, 2000)!
В.З. Маховскшгс соавт. (2001) разработали в условиях эксперимента основные приемы тактики хирурга с описанием методики- долевыхи сегментарных резекций этого органа, основанных на детальном изучении вариантов ветвления главного ствола, доказали возможность органосберегающих операций на селезенке.
Ш.К. Уракчеев и соавт.(1996) при повреждении селезенки у 13% больных (в основном с колото - резаными ранами) выполнили органосохраняющие операции, используя ушивание ран селезенки и медицинский клей МК-8. У 87% пострадавших возникла необходимость в спленэктомии. А.Ф.Дроновым и соавт. (2001) хорошие результаты эндоскопического гемостаза получены при использовании медицинского клея. Под контролем лапароскопа через эндоскопическую канюлю для аспирации и ирригации с полиэтиленовым катетером внутри, на поверхность органа вокруг разрыва вводили медицинский клей, затем тампонировали область разрыва прядью сальника с фиксацией ее на клеевую основу. Экспериментальные исследования А.А.Литвина и Г.Н: Цыбуляка (1999) подвергают критике использование клея для местного гемостаза. Образовавшийся при аппликации клея фибриновый сгусток оказывался недостаточно прочным и не всегда обеспечивал полную герметизацию. На проекции крупных сосудов происходило его постепенное отслаивание, герметизация нарушалась, и кровотечение возобновлялось.
