Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Хирургическая тактика и лечение при непаразитарных кистах печени
1.2. Хирургическая тактика и лечение при непаразитарных кистах селезенки 18
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 31
2.1. Общая характеристика клинического материала
2.2. Общая характеристика экспериментального материала 35
2.3. Методы исследования 37
ГЛАВА 3. Результаты хирургического лечения непаразитарных кист паренхиматозных органов 47
3.1. Диагностика и определение показаний к оперативному лечению непаразитарных кист паренхиматозных органов брюшной полости
3.2. Хирургическая тактика и лечение при непаразитарных кистах печени 55
3.3. Хирургическая тактика и лечение при непаразитарных кистах селезенки 59
3.4. Результаты собственных исследований 64
ГЛАВА 4. Результаты экспериментальных исследований 68
4.1. Экспериментальное моделирование кисты печени
4.1.1. Влияние формирования кисты печени на состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности
4.1.2. Влияние формирования кисты печени на состояние гепатобилиар-ной системы 73
4.1.3. Эффективность применения спирта, сульфакрилата и оксиметилу-рацила для коррекции функционального состояния фагоцитарного звена неспецифической резистентности при кистах печени 82
4.1.4. Эффективность применения спирта, сульфакрилата и оксимети-лурацила для коррекции функционального состояния гепатоби лиарной системы 92
4.2. Морфологическая характеристика селезенки при лечении кисты в условиях эксперимента с использованием сульфакрилата, оксиметилу-рацилаи спирта 104
Заключение 108
Выводы 116
Практичесісие рекомендации 117
Список литературы
- Хирургическая тактика и лечение при непаразитарных кистах селезенки
- Общая характеристика экспериментального материала
- Хирургическая тактика и лечение при непаразитарных кистах селезенки
- Эффективность применения спирта, сульфакрилата и оксиметилу-рацила для коррекции функционального состояния фагоцитарного звена неспецифической резистентности при кистах печени
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние несколько десятилетий миниинвазивные и органосохраняю-щие технологии получили дальнейшее активное развитие. В настоящее время существуют разделы хирургии, где эндовидеохирургические технологии являются «золотым стандартом» (Балалыкин А.С., Емельянов СИ., 2007). Тем не менее, в ряде случаев, применение миниинвазивных оперативных вмешательств не отработано, остаются актуальными вопросы показаний к оперативному лечению, тактики лечения и оценки результатов миниинвазивного хирургического лечения. В связи с широким использованием высокоинформативных методов диагностики заболеваний органов брюшной полости, существенно изменилась структура хирургических заболеваний. В частности, достаточно часто выявляются доброкачественные новообразования паренхиматозных органов - кисты печени и селезенки (Кубышкин В.А., 2007).
Скудные и неспецифичные клинические проявления, бессимптомное течение и несвоевременная диагностика обусловливают высокий риск возникновения таких грозных осложнений, как кровотечение в полость кисты, перфорация или разрыв кисты, нагноение кисты, развитие желтухи за счет сдавления протоков большими кистами и злокачественное перерождение непаразитарных кист печени (НКП) и непаразитарных кист селезенки (НКС) (Стрекалов-ский В.П., Старков Ю.Г., 2002; Buyse S, Asselah Т, etc., 2004).
Высокоинформативные неинвазивные методы диагностики, такие как УЗИ, КТ и МРТ, позволяют составить представление о характере кист, их размерах, локализации, количестве, отношении к сосудам и протокам печени и селезенки, взаимоотношении с соседними органами и тканями. Тем самым открылись новые возможности для дифференциальной диагностики и выбора метода хирургического лечения (Глушков Н.И., Скородумов А.В., Пахмутова Ю.А., 2009). В литературе довольно подробно освещены проблемы диагностики и возможности чрескожного и лапароскопического методов их лечения. Однако четко не обоснованы показания к выбору того или иного метода хирур-
4 гического вмешательства, применения миниинвазивного лечения с учетом результатов использования методов топической диагностики.
Осложненное течение НКП наблюдаются у 5% больных. Большие кисты или массивное кистозное поражение могут приводить к сдавлению сосудисто-секреторных элементов печени с развитием симптомов механической желтухи и портальной гипертензии, осложняться кровоизлиянием как в полость кисты, так и в брюшную полость при их разрыве, нагноением, с характерной клинической картиной острого живота, а также формированием цистобилиарных свищей (Masatsugu Т., Shimizu S. etc., 2003).
Проблеме очаговых образований селезенки и специфике её хирургии уделяется мало внимания. Остается открытым вопрос, является ли наличие образования селезенки показанием к хирургическому вмешательству. Широко дискутируется вопрос о показаниях к органосберегающим вмешательствам на селезенке (Кубышкин В.А., 2007).
Традиционно, операцией выбора при патологии селезенки, является спленэктомия, хотя большинством хирургов отмечается высокий уровень неудовлетворительных результатов и послеоперационных осложнений (Petri А. et al, 2002; Zacherl J. et al. 2000).
Небольшой индивидуальный опыт лечения опухолей и кист селезенки затрудняет своевременный и адекватный выбор метода лечения или оптимального объема оперативного вмешательства. Это отражается в различных, порой противоположных мнениях, в отношении выбора метода лечения, принципах обследования, деталях оперативной техники, критериях контроля над состоянием пациентов в послеоперационном периоде (Федоров В.Д., 2007).
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы диагностики и лечении больных с НКП и НКС.
Цель исследования
Улучшение качества диагностики и результатов лечения больных с непаразитарными кистами печени и селезенки.
5 Задачи исследования:
Разработать в эксперименте на лабораторных животных модель непаразитарных кист печени и селезенки, провести пункционно-склерозирующее лечение 96% раствором этилового спирта и сульфакрилатом на фоне иммуно-стимуляции оксиметилурацилом (энтерально) и без таковой.
Изучить морфофункциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности и гепатобилиарной системы у животных с кистами печени при пункционно-склерозирующем лечении их 96% раствором этилового спирта и сульфакрилатом, а также на фоне энтерального введения оксиметилурацила.
Оценить эффективность различных методов диагностики и выработать диагностический алгоритм у больных с непаразитарными кистами паренхиматозных органов брюшной полости.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты лапароскопического лечения непаразитарных кист печени и селезенки в сравнении с пункционно-склерозирующим лечением.
Научная новизна работы
Впервые, на экспериментальном материале выявлено, что причиной рецидивов кист после пункционно-склерозирующего лечения спиртом является воспалительный процесс в перифокальной зоне.
Впервые установлено, что пункционно-склерозирующее лечение кист печени и селезенки на фоне иммуностимуляции оксиметилурацилом значительно подавляет воспалительную реакцию со стороны окружающих тканей и способствует полноценной облитерации полости кист. При этом сульфакрилат оказывает более выраженное склерозирующее действие в сравнении с 96% раствором этилового спирта.
Экспериментальными исследованиями показано, что пункционно-склерозирующее лечение сульфакрилатом на фоне иммуностимуляции оксиме-
тилурацилом оказывает корригирующее воздействие на неспецифическое звено иммунитета.
Модифицированы показания к видеоэндоскопическому и пункционно-склерозирующему лечению в зависимости от локализации кистозного образования.
Практическая ценность работы
Показаны возможности и эффективность предложенных способов видеоэндоскопического лечения у больных с непаразитарными кистами печени и селезенки.
Установлено, что применение лапароскопических технологий позволяет расширить показания к миниинвазивному хирургическому лечению полостных образований паренхиматозных органов, используя этот метод при кистах больших размеров и труднодоступных локализаций.
Представлены модифицированные способы и методики минимально ин-вазивного хирургического лечения кист печени и селезенки, обеспечивающие существенное снижение частоты осложнений в раннем и отдаленном послеоперационном периоде. Показано, что у больных с интеркурентной хирургической патологией органов брюшной полости целесообразно выполнение сочетанных лапароскопических операций, что позволяет улучшить результаты лечения. Установлено, что внедрение в практику лечебных учреждений лапароскопических методик лечения больных с НКП и НКС позволяет снизить частоту рецидивов заболевания и сократить сроки лечения и временной нетрудоспособности.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Видеоэндоскопический метод является наиболее предпочтительным в хирургическом лечении больных с непаразитарными кистами паренхиматозных органов брюшной полости вследствие хороших ближайших и отдаленных результатов лечения, низкого уровня послеоперационных осложнений.
Сочетанное использование сульфакрилата и оксиметилурацила для лечения непаразитарных кист печени существенно корригирует негативное воздействие кистозного процесса на морфофункциональное состояние фагоцитарного звена неспецифической резистентности и гепатобилиарной системы у экспериментальных животных.
Пункционные методы лечения при условии дальнейшей разработки склерозантов и методов их введения имеют широкие перспективы применения в клинической практике.
Внедрение в практику
Результаты исследований диссертационной работы внедрены в практику отделений абдоминальной хирургии городских клинических больниц № 21.
Апробация работы
Основные положения работы докладывались на Всероссийском симпозиуме, Всероссийских конференциях по эндоскопической хирургии (Москва, 2008), на заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2007). По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ. Основные положения диссертации используются при обучении студентов, интернов-хирургов, врачей клинических баз Башкирского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы
Хирургическая тактика и лечение при непаразитарных кистах селезенки
Большинство больных с выявленными непаразитарными кистами печени не нуждаются в оперативном лечении. Все авторы высказывают мнение о необходимости хирургического вмешательства лишь при больших симптомных и осложненных кистах, а также при сдавлении кистой желчных протоков и магистральных сосудов независимо от размера кист [113, 122, 127, 130, 132, 147, 157, 160].
Ряд авторов считают определяющим фактором размеры кисты. При этом нет единого мнения в отношении размеров кист, при которых следует использовать активную хирургическую тактику. N. Katkhouda и соавт. полагают, что операция показана при гигантских кистах, Т. Корегпа и соавт. - при кистах диаметром более 10 см. А.Е. Борисов и соавт., анализируя собственные наблюдения, показали, что при наличии кист печени, размер которых превышает 5 см, клинические проявления имеются в 72% и осложнения - в 5% наблюдений. Поэтому авторы придерживаются более активной хирургической тактики, считая показаниями к операции кисты диаметром 5 см и более [10, 17, 20, 31, 32, 33, 40, 64]. Такое же мнение высказывают A. Emmermann и A. Petri. Все авторы считают оправданным хирургическое вмешательство при сочетании кист печени с другим заболеванием, требующим активной хирургической тактики и определяющим необходимость проведения операции (чаще всего с желчнокаменной болезнью). Г.Г. Ахаладзе и соавт. [71] придерживаются активной хирургической тактики при больших кистах (свыше 7 см), а также при кистах среднего размера (5-7 см), имеющих клинические проявления. Оперативное вмешательство также показано при многокамерных кистах и трудностях дифференциальной диагностики [64,93].
Методы лечения кист печени характеризуются значительным многообразием, которое относится к выбору, как характера оперативного вмешательства, так и оперативного доступа (от чрескожных пункций под контролем УЗИ и КТ до обширных резекций печени) [17, 18, 49, 58, 63, 72, 75, 123, 125, 129]. Несмотря на радикальность, резекция печени и тем более энуклеация кист не нашли широкого применения. Оценивая сложность операции и риск развития различных осложнений, A. Rohner ставит под сомнение целесообразность широкого применения резекции печени при данном заболевании. Большинство авторов рекомендуют проводить обширные анатомические резекции только при тотальном или практически полном поражении анатомической половины печени [43, 134, 161]. Операция также может быть оправданна при поликисто-зе печени с преимущественным тотальным поражением одной из долей. Поверхностное расположение кисты позволяет выполнить атипичную краевую или клиновидную резекцию печени и придерживаться принципа экономной резекции органа.
Энуклеация не имеет преимуществ перед резекцией печени с удалением кисты, однако технически значительно сложнее. Г.И. Веронский и соавт. отмечают также, что вылущивание кист не всегда удается из-за прочного сращения стенок с паренхимой и возникающего при этом обильного кровотечения. Учитывая это, А.А. Шалимов и соавт. считают выполнение энуклеации непаразитарных кист печени допустимым только в тех ситуациях, когда удаление капсулы не представляет трудностей [74]. F. Mori и соавт. полагают, что энуклеация целесообразна при наличии цистобилиарного свища для его прецизионного выделения и ушивания [113].При кистах, содержащих желчь, или при инфицированных кистах описаны варианты наложения цистоэнтероанастомоза с петлей кишки, выключенной по Ру [134]. Однако операция не нашла широкого применения из-за частого инфицирования кист с развитием гнойных осложнений.
В 1968 г. Т. Lin впервые описал операцию фенестрации кист печени, которая в настоящее время приобрела наибольшее распространение и признание. Эта операция технически проста, дает значительно меньше осложнений, позволяет сохранять ткань печени, создает эффективную декомпрессию и дренаж кист [64, 74]. Для улучшения дренирования неглубоко расположенных интрапаренхиматозных кист R. Tumage и соавт. [165] рекомендуют сочетать фенестрацию с частичной резекцией печени. Иссечение выступающей части кисты и формирование широкого сообщения ее с брюшной полостью позволяют добиться хороших результатов лечения. Свободная жидкость, выделяющаяся эпителиальной выстилкой интрапаренхиматознои части кисты, подвергается резорбции брюшинным покровом. Некоторые авторы для усиления ре-зорбтивных процессов применяют тампонаду оставшейся части кисты сальником на сосудистой ножке. С целью повышения радикальности операции в последнее время были предложены различные методики, позволяющие осуществить деэпителизацию интрапаренхиматознои части кисты с использованием склерозирующих агентов или деструкции эпителия путем воздействия коагуляции. В данной модификации фенестрация печени получила широкое распространение, в том числе и в лапароскопической хирургии, и признана в настоящее время операцией выбора при неосложненных кистах [111, 122, 147].
Тенденция внедрения в лечебную практику малоинвазивных технологий, наблюдаемая в последнее время, во многом преобразила подход к хирургическому лечению непаразитарных кист печени, определив приоритет современных методик[2, 3, 5, 88, 112, 117]. Первоначально интерес возник к чрескож-ному пункционному лечению непаразитарных кист под ультразвуковым контролем [18, 53, 136, 137]. Серии ранних клинических наблюдений показали, что данная методика безопасна и позволяет добиться декомпрессии кист. Вместе с тем оценка отдаленных результатов свидетельствует, что простая пункция кист с аспирацией содержимого без деструкции покровного эпителия приводит к быстрому рецидиву заболевания в 100% наблюдений. Сочетание пунк-ционного и пункционно-дренажного лечения со склерозирующей и местной антибактериальной терапией давало лучшие отдаленные результаты и явилось оптимальным. Положительный опыт, накопленный в некоторых клиниках, даже позволил считать такое лечение методом выбора и использовать оперативное вмешательство только при осложненных или многокамерных кистах, а также при подозрении на их опухолевый генез. А.В. Гаврилин рекомендует пункционное склерозирующее лечение при кистах диаметром до 50 мм. [8] Более крупные кисты, по его мнению, требуют применения пункционно-дренажного лечения с многократной склеротерапией. Н.М. Кузин и соавт. [76] пишут о возможности и целесообразности пункционного лечения только соли-тарных кист. Ю.А. Нестеренко и соавт. (1999 г.) считают оправданным пункционное лечение кист диаметром менее 40 мм, причем для достижения лечебного эффекта требуется от 1 до 3 пункций
Общая характеристика экспериментального материала
При исследовании больного особое внимание уделяли исключению гематологических и аутоиммунных заболеваний, а в случае поражения печени -паразитарного поражения. С этой целью все больные с кистами селезенки были обследованы врачом-гематологом, а при поражении печени выполнялись РНГА, ИФА на эхинококкоз.
При ультразвуковом исследовании были выявлены следующие признаки кист печени: наличие гипо- или анэхогенного образования в ткани печени, мало изменяющегося при изменении мощности ультразвукового сигнала, имеющего дорсальное усиление. Во всех случаях имелась чёткая граница с окружающей тканью печени. Перечисленные признаки были характерны для кис-тозных поражений печени любой природы.
Наличие однородного, анэхогенного образования без дополнительных включений в сочетании с плохо визуализируемой или отсутствующей по данным УЗИ оболочкой в 97% случаев свидетельствовало о наличии простой кис 50 ты печени. Частота этих симптомов при простых кистах значительно превосходила таковую при эхинококке и опухоли (р 0,01).
В то же время определяющиеся при УЗИ резко утолщенные оболочки часто свидетельствовали об опухолевом или паразитарном характере кистоз-ного поражения. Остальные симптомы, в том числе и определяемые по УЗИ признаки обызвествления оболочек, не являлись специфичными.
При КТ, выполненной у 56 больных, выявляли патологические образования с чёткими контурами. Плотность содержимого составляла 5-20 ед. Н, оно имело однородный характер у 50 (89,2%), а различного рода включения определялись у 6 пациентов (10,8%). Наличие выраженной плотной капсулы позволяло заподозрить паразитарный (п=4), а толстой неоднородной оболочки с неровным контуром - опухолевый характер кисты (п=2).
В результате комплексного клинического и инструментального обследования были получены следующие данные по всей группе больных с кистозны-ми поражениями печени: непаразитарные кисты печени диагностированы у 50 (89,2%), эхинококковые - у 4 (7,1%), кистозные формы опухолей печени - у 2 больных (3,7%).
Большинство специалистов считают что непаразитарные кисты печени малых размеров (до 50 мм в диаметре) подлежат динамическому наблюдению, обусловливая тем, что кисты размером менее 45-50 мм не вызывают атрофи-ческих изменений в окружающей кисту паренхиме печени [5, 6] и не влияют на функциональное состояние печени. В определении показаний к хирургическому лечению мы придерживались той же точки зрения, однако при сочетании непаразитарных кист печени с другим заболеванием, требующим активной хирургической тактики и определяющим необходимость проведения операции (чаще всего с желчнокаменной болезнью) считаем необходимым выполнение симультанной операции независимо от размера кисты.
При непаразитарных кистах селезенки (по литературным данным) почти в трети наблюдений злокачественные образования на дооперационном этапе трактовались как доброкачественные, и только морфологическое исследование позволило окончательно установить диагноз. (Кубышкин В.А., Ионкин Д.А., 2007).
Наличие однородного, анэхогенного образования без дополнительных включений и отсутствие общих признаков бактериального воспаления в сочетании с плохо визуализируемой или отсутствующей по данным УЗИ оболочкой в 94% случаев свидетельствовало о наличии простой кисты селезенки. Наличие каких либо перемычек (многокамерность) с выраженным кровотоком в стенках полости кисты говорит о возможном опухолевом процессе.
При УЗДГ кисты не имели связи с сосудистой системой. Выявление ги-перваскулярного образования говорит с большой долей вероятности о наличии гемангиомы или опухолевого процесса селезенки, что в наших наблюдениях встретилось у 5 пациентов.
По завершении диагностического этапа решались вопросы определения показаний, выбора оперативного пособия и возможности выполнения минимально инвазивного, и в то же время адекватного лечения.
На основании собственного опыта показаниями для проведения оперативного пособия у больных с кистами паренхиматозных органов брюшной полости считаем: - киста печени и селезенки размерами более 5 см в диаметре; - киста с центральным расположением в воротах органа; - киста с выраженной клинической картиной (постоянные боли в правом или левом подреберье, диспепсические явления, исхудание и др.); -сочетание кист паренхиматозных органов брюшной полости с другим заболеванием, требующим активной хирургической тактики и определяющим необходимость проведения операции (чаще всего с желчнокаменной болезнью) - симультанные операции; - осложненное течение заболевания. На основании результатов, полученных при анализе данных различных методов обследования пациентов, нами был разработан дифференциально-диагностический алгоритм обследования больных с непаразитарными кистами паренхиматозных органов брюшной полости (рис. 7), который был направлен на решение следующих задач:
Хирургическая тактика и лечение при непаразитарных кистах селезенки
Таким образом, формирование кистозного процесса в печени экспериментальных животных приводит к достаточно глубоким морфофункциональным нарушениям гепатобилиарного аппарата, что проявилось повышением проницаемости клеточных и субклеточных мембран гепатоцитов (увеличение содержания трансаминаз), нарушением процессов конъюгации билирубина (нарушение соотношений между фракциями билирубина) и морфологическими изменениями.
Выявленные нарушения послужили основанием к поиску возможных путей коррекции количественных и качественных показателей активности клеток фагоцитарного звена и состояния гепатобилиарной системы.
Применение спирта для обработки кисты в печени оказывало определенное влияние не только на кистозный процесс, но и на количественные и качественные показатели активности клеток фагоцитарного звена.
Так, на 90 сутки в группе животных, у которых киста была обработана спиртом («К+спирт»), наблюдался лейкоцитоз (количество лейкоцитов составило 125,9%) выраженность которого была достоверно ниже, чем у животных без лечения (рис. 25). Формирование лейкоцитоза было обусловлено повышением числа лимфоцитов в периферической крови (до 129,1%) при нормальном содержании нейтрофилов (97,6%) (рис. 25).
Это сопровождалось устранением депрессии как кислородзависимых, так и кислороднезависимых механизмов киллинга ПМЯЛ (ИИ составил 91,7% и 84,1% соответственно) (рис. 28). Цитохимически это подтверждалось восстановлением активности МПО - системы ПМЯЛ: процент МП - позитивных клеток составил 100,2%, а СЦК - 96,4% (рис. 27). Также в нейтрофилах повышалея до нормы уровень неферментных катионных белков: процент КБ - положительных клеток составил 96,9%, СЦК - 91,9% (рис. 27). При этом сохранялось повышение активности кислой фосфатазы в нейтрофильных гранулоцитах: процент КФ - позитивных клеток составил 105,6%, а СЦК - 118,8% (рис. 27). Следует отметить, достаточно глубокое снижение активности щелочной фосфатазы в ПМЯЛ: процент ЩФ - положительных клеток составил 54,2%, а СЦК - 67,8% (рис. 27).
В группе животных «К+спирт» наблюдалось снижение интенсивности ки-слородзависимого метаболизма нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте: процент НСТ положительных клеток составил 73,2%, а ИА - 68,9% (рис. 28). В условиях индукции показатели интенсивности кислородзависимого метаболизма ПМЯЛ не отличались от таковых интактных животных (рис. 28). Вместе с тем, в группе «К+спирт», также как и в группе животных с кистозным процессом в печени, наблюдалось снижение поглотительной активности нейтрофилов: уменьшалось как число клеток, участвующих в фагоцитозе (77,5%), так и их поглотительная способность (71,8%).
В группе животных «К+спирт» наблюдалось восстановление активности кислородзависимых механизмов киллинга ПМФ (ИИ - 89,7%), что коррелировало с повышением до нормы содержания в них миелопероксидазы: процент МП - положительных клеток составил 94,4%, а СЦК - 90,4% (рис. 26).
В условиях блокады оксидантных факторов микробицидности ИИ ПМФ не отличался от контрольных животных (92,6%), что цитохимически подтверждалось соответствующим норме содержанием катионных белков в ПМФ: процент КБ - положительных клеток составил 100,5%, а СЦК - 103,2% (рис. 26). Активность кислой фосфатазы в ПМФ не отличалась от интактных животных: процент КФ - положительных клеток составил 102,7%, а СЦК -97,3% (рис. 26). Наблюдалось снижение до нормы активности щелочной фосфатазы в мононуклеарных фагоцитах: процент ЩФ - позитивных клеток составил 92,0%, а СЦК - 87,8% (рис.26). В группе животных «К+спирт» отмечена резкая активация кислородзависимого метаболизма ПМФ в спонтанном НСТ-тесте: процент активных клеток составил 145,7%, а ИА - 132,6% (рис. 28). Напротив, в условиях индукции интенсивность кислородзависимого метаболизма в мононуклеарных фагоцитах восстанавливалась до уровня интактных животных (рис. 28).
В указанной группе сохранялось увеличенное число ПМФ участвующих в фагоцитозе (129,4%), но при этом повышалась до нормы их поглотительная способность (115,7%).
В группе животных, где с целью пластики дефекта печени был использован сульфакрилат (Сфк), количество лейкоцитов периферической крови снижалось до уровня интактных животных (87,4%), что достигалось за счет равномерного уменьшения до уровня интактных животных числа, как нейтрофилов, так и лимфоцитов (до 86,4% и 88,4% соответственно) (рис. 25).
Влияние спирта, сульфакрилата и оксиметилурацила на количество лейкоцитов, нейтрофилов и лимфоцитов в периферической крови у экспериментальных животных с кистами печени (90 сутки наблюдения) Применение Сфк не только восстанавливало, но и повышало активность кислородзависимых факторов микробицидности ПМЯЛ (ИИ составил 122,4%), что коррелировало с практически двукратным (по сравнению с группой неле-ченных животных) повышением активности МПО-системы ПМЯЛ: процент МП - положительных клеток составил 148,6%, а СЦК - 126,7% (рис.27).
В группе животных «К+Сфк» было отмечено также двукратное (по сравнению с нелеченными животными) повышение фунгицидной активности ней-трофилов в условиях блокады оксидантных механизмов киллинга (ИИ -130,5%), что сопровождалось повышением уровня в них неферментных кати-онных белков: процент КБ - положительных клеток составил 97,4%, СЦК -121,7% (в два раза выше по сравнению с группой нелеченных животных) (рис. 27). Активность кислой фосфатазы в ПМЯЛ не отличалась от интактных животных: процент КФ - положительных клеток составил 110,4%, СЦК -104,7% (рис. 27). Наблюдалось снижение активности щелочной фосфатазы в нейтрофилах: процент ЩФ - положительных клеток - 85,0%, СЦК - 87,0% (рис. 27).
Эффективность применения спирта, сульфакрилата и оксиметилу-рацила для коррекции функционального состояния фагоцитарного звена неспецифической резистентности при кистах печени
При непаразитарных кистах печени и селезенки выбор оперативного вмешательства зависел от их размеров, локализации и расположения по отношению к поверхности. Взаимное расположение кисты и крупных сосудисто-секреторных элементов печени и сосудов селезенки, определяло особенности оперативного вмешательства: границы безопасной резекции выступающей стенки кисты и метод деэпителизации остаточной полости. Оценка глубины и локализации кисты печени и селезенки позволяет планировать характер и объем вмешательства, прогнозировать его сложность, определять последовательность этапов, предпочтительный метод деэпителизации, а так же своевременно уточнять необходимость дополнительного оборудования или инструментария.
Все операции на печени и селезенке выполняли под общей анестезией в положении больного на спине. При лапароскопических операциях карбокси-перитонеум поддерживался на 10-12 мм рт. ст. Место введение троакаров для инструментов выбирали индивидуально с учетом локализации патологического образования печени и селезенки. Методика операций заключалась в пункции кисты, максимально возможном иссечении ее передней стенки, ревизии полости с последующей коагуляцией ее дна. При сохранении значительной в объеме остаточной полости выполняли тампонирование последней свободной прядью большого сальника, которая фиксировалась узловыми швами. Нежелательных явлений, связанных с тракцией большого сальника при этом, как и при операциях на печени отмечено не было.
Средний послеоперационный койко-день в основной группе НКП после лапароскопических операций составил 10,0±0,2 дней, после дренирования кист под УЗИ контролем (контрольная группа) - 14,0±0,2 суток.
В основной группе больных с НКС после лапароскопических операций составил 13,0±0,6 дней, после дренирования кист под УЗИ контролем -14,0±0,5 суток.
Осложнения в основной группе после лапароскопической операции по поводу НКП возникли у 1 (2,0%) больного в виде инфильтрата послеоперационной раны.
Осложнения в основной группе после лапароскопической операции по поводу НКС возникли у 1 (4,5%) больного в виде развития неконтролируемого кровотечения, вследствие повреждения воротных сосудов селезенки пункци-онной иглой, что потребовало конверсии (лапаротомии) и спленэктомии.
Осложнения в контрольной группе после пункции НКП под УЗИ возникли у 5 (6,25%) больных. Поступления геморрагического отделяемого с кистоз-ной жидкостью во время дренирования отмечено в 1 (1,25%) наблюдении, купировавшееся консервативно. В 4 (5%) случаях отмечалось нагноение остаточной полости, что потребовало проведения лапаротомии.
Осложнения в контрольной группе после пункции НКС под УЗИ возникли у 3 (13,5%) больных. Поступления геморрагического отделяемого с кистозной жидкостью во время дренирования отмечено в 2 (9%) наблюдениях, купировавшееся консервативно. В 1 (4,5%) случае наблюдалось нагноение остаточной полости, что потребовало проведения лапаротомии и спленэктомии.
При длительном наблюдении за данным контингентом больных у ряда из них потребовалось оперативное вмешательство. Так лапароскопическое лечение кист произведено у 4 (3,9%), открытая операция потребовалась у 5 (4,9%) больных.
Отдаленные результаты оценивались на основании УЗИ и в единичных случаях при КТ органов брюшной полости через 6, 12, 36 месяцев. Сроки наблюдений составили до 5 лет.
Рецидивы заболевания у больных с НКП и НКС в основной группе, которым выполнялись лапароскопические операции не наблюдалось. В группе контроля рецидивы заболевания у больных с НКП и НКС отмечены в 5 (6,25%) и 4 (18%) случаях соответственно.
При длительном наблюдении за данным контингентом больных у ряда из них потребовалось оперативное вмешательство, так лапароскопическая пункция кист произведена у 4 (3,9%), открытая операция потребовалась у 5 (4,9%) больных.
Таким образом, количество осложнений у больных, которым проводилось лапароскопическое лечение, в сравнении с пункционным было существенно ниже. Все имеющиеся различия статистически достоверны (р 0,05). Отдаленные результаты лечения больных в основной группе, оперированные по поводу истинных кист селезенки и печени, прослежены до 5 лет. Признаков рецидива заболеваний не выявлено.
Таким образом, сравнительный анализ хирургических вмешательств при НКП и НКС с применением лапароскопических технологий показал большую эффективность в сравнении о пункционными методами.
Все вышеизложенное побудило к выполнению экспериментальной части работы, что в результате привело нас к следующим результатам. Применение спирта, сульфакрилата и его комбинации с энтеральным введением оксимети-лурацила с целью ликвидации кистозного дефекта печени и селезенки приводит к слипанию стенок кисты и наиболее выражено при сочетанном применении сульфакрилата и оксиметилурацила, а также обеспечивает существенную коррекцию количественных и качественных показателей функциональной активности клеток фагоцитарного звена. Причем наиболее выраженное корригирующее воздействие на морфофункциональное состояние гепатобилиарного аппарат у оперированных животных оказывало сочетанное применение сульфакрилата и оксиметилурацила.
