Введение к работе
Актуальность темы
Смертность от болезней органов дыхания в нашей стране занимает третье место после болезней сердечно-сосудистой системы и злокачественных опухолей (Чиссов В.И. и соавт., 2003; Чучалин А.Г., 2008).
Лёгочные кровотечения (ЛК) являются серьёзным, нередко смертельным осложнением различных, чаще всего воспалительных, заболеваний органов дыхания (Киргинцев А.Г., 2001; Basoglu А, и соавт., 2007).
На протяжении длительного времени самой частой причиной ЛК был туберкулёз легких. В последние 20-30 лет чаще стали развиваться ЛК у больных с неспецифическими гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких (Перельман М.И., 2006). На сегодняшний день ЛК составляет 1-4% от общего количества кровотечений, при этом летальность от этого осложнения, возникшего в связи с хроническими неспецифическими заболеваниями лёгких, достигает 59-80% (Козловский В.И., 1997). Летальные исходы при лёгочном кровотечении обусловлены, главным образом, не кровопотерей, а асфиксией даже при небольшом объёме кровотечения.
Причинами ЛК могут быть десятки заболеваний различных органов и систем. Если степень ЛК можно предположить, основываясь на клинических методах обследования, то диагностика причины ЛК всегда вызывает большие сложности (Овчинников А.А., 2005). Поступление больного в стационар с диагнозом ЛК всегда требует неотлагательного участия врачей различного профиля для комплексного инструментального обследования и одновременного проведения целого ряда лечебных мероприятий, направленных на сохранение жизни больного.
В настоящее время, к сожалению, отсутствует единая система организационных и лечебно-диагностических мероприятий по оказанию помощи больным с ЛК. Одни клиницисты являются сторонниками консервативной терапии (Каримов Ш.И. и соавт., 2000), другие -сторонниками хирургических методов лечения (Jougon J, и соавт., 2002).
До сих пор обсуждаются вопросы характера и продолжительности консервативной терапии, и показания к ургентным операциям.
С учётом того, что экстренные оперативные вмешательства, предпринятые на высоте ЛК, отличаются большой травматичностью, тяжёлыми послеоперационными осложнениями и высокой летальностью (Иванов А.В. и соавт., 1999; Федосеев Г.Б., 1998) понятна настоятельная необходимость разработки новых эффективных малоинва-зивных и доступных методов лечения этого тяжёлого контингента больных.
В отличие от детально разработанных схем эндоскопических методов остановки желудочного кровотечения, в современной литературе отсутствуют какие-либо публикации о последовательности проведения бронхоскопических методик при продолжающемся или состоявшемся ЛК в зависимости от его источника и интенсивности (Ventsiavichus W. и соавт., 2005).
Если диагностическая ценность бронхоскопии при ЛК не вызывает дискуссий и сомнений, то лечебные бронхоскопии с проведением временной окклюзии бронха - источника кровотечения до сих пор остаются предметом споров среди хирургов и эндоскопистов.
Понятно, что эндобронхиальная окклюзия позволяет предотвратить аспирацию крови в другие отделы бронхиального дерева, в ряде случаев окончательно остановить кровотечение, а при необходимости операции - увеличить время для подготовки и улучшить условия её выполнения. Однако многие клиницисты отмечают ряд осложнений при применении поролоновых и коллагеновых обтураторов: пролежни слизистой оболочки бронхов на месте их нахождения, смещение их в другие отделы бронхиального дерева, обострение гнойного бронхита, ателектаз и другие осложнения (Зимонин П.Е.,2006; Сви-стунова А.С. и соавт.,2005). Поэтому, на сегодняшний день вопрос о сроках нахождения обтураторов в бронхах при каждой из форм нозологической патологии, осложнившейся лёгочным кровотечением, остаётся открытым.
То же самое касается лечебных бронхоскопий, связанных с ин-трабронхиальным применением различных немедикаментозных методов лечения, таких как лазеро- и NO- терапия. Кроме того, чтобы доказать эффективность воздействия на слизистую трахеи и бронхов терапевтического лазера или воздушного потока, содержащего оксид
азота, необходимо разработать метод определения функционального состояния микроциркуляторного русла, который был бы высокоинформативен, доступен для динамического исследования и безопасен для больного. В современных литературных источниках методика определения микрогемоциркуляции в слизистой оболочке трахео-бронхиального дерева не описана.
Таким образом, всё вышеизложенное позволяет утверждать, что проблема лечения больных с ЛК является актуальной, требует дальнейшего научного поиска и практического решения.
Цель работы. Повысить качество, информативность диагностики и эффективность лечения больных с лёгочным кровотечением различной этиологии.
Задачи исследования.
-
Изучить этиопатогенетические факторы ЛК и их распределение по степени тяжести в зависимости от нозологических форм.
-
Изучить характер и особенности микрогемоциркуляции слизистой оболочки бронхов у пациентов с бронхитами различной этиологии, осложнённой ЛК.
-
Оценить эффективность эндоскопических методов лечения больных с ЛК.
-
Разработать показания к лечебным бронхоскопическим вмешательствам в зависимости от степени ЛК.
-
Определить лечебную тактику при ЛК в зависимости от источника кровотечения.
-
Разработать показания к проведению радиочастотной абляции (РЧА) при эндоскопических вмешательствах у больных с ЛК.
-
Определить целесообразность проведения комплексной интраб-ронхиальной терапии с включением лазерного излучения и плазменного потока, содержащего оксида азота, в режиме NO-терапии у больных с ЛК.
Научная новизна
Разработана новая экспериментальная методика исследования кровотока в микрососудах слизистой бронхов - пристеночная лазерная допплеровская флоуметрия, позволившая установить тип регионарной микроциркуляции у больных бронхитом различной
этиологии (атрофическим или деформирующим, сопутствующим воспалительным и гнойно-деструктивным процессам в лёгочной ткани), осложнённым лёгочным кровотечением.
Доказана эффективность применения методики пристеночной лазерной допплеровской флоуметрии для динамического контроля проводимого лечения.
Доказана эффективность использования эндобронхиальной лазерной и NO-терапии в комплексном лечении больных бронхитом различного генеза, осложнившимся лёгочным кровотечением.
Доказана перспективность использования терапевтического лазерного излучения для профилактики прогрессирования атрофическо-го бронхита, осложнённого кровотечением.
Доказана высокая эффективность использования радиочастотной абляции от аппарата «Сургитрон » при доброкачественных и распадающихся злокачественных опухолях лёгких, осложнённых кровотечением.
Практическая значимость полученных результатов
-
Применение методики пристеночной лазерной допплеровской флоуметрии вносит вклад в расширение представлений о нарушениях микрогемоциркуляции у больных с бронхитами различной этиологии, осложнившимися лёгочным кровотечением;
-
Эффективность использования эндобронхиальной лазерной и NO-терапии в лечении и профилактике ЛК расширяют границы применимости данных методов лечения;
-
Применительно к проблематике диссертации результативно использован комплекс существующих базовых методов обследования и лечения больных с лёгочным кровотечением, в т.ч. и экспериментальных методик.
-
Изложены аргументы, элементы теории и доказательства изучения микрогемоциркуляции у больных с различной бронхолёгочной патологией;
-
Изложены факты и изучены этапы применения методики лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике и лечении нарушения микрогемоциркуляции у больных с бронхитами различной этиологии, осложнившимися лёгочным кровотечением;
6. Изучены морфологические факторы возникновения ЛК и их зна
чение в степени активности лёгочного кровотечения;
7. Проведена модернизация существующего алгоритма ведения больных с лёгочным кровотечением, обеспечившая получение новых результатов по теме диссертации.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования и вытекающие из них основные выводы и рекомендации используются в практической деятельности эндоскопического, хирургических и реанимационных отделении ГКБ им. СП. Боткина; эндоскопического и реанимационного отделений ГКБ № 52; отделения эндоскопической хирургии ФГУ «Научного центра лазерной медицины ФМБА России»; реанимационных отделений и блоках интенсивной терапии «ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова» Минздравсоцразвития России. Они также отражаются в лекционном курсе и при проведении семинаров с курсантами циклов усовершенствования по эндоскопии и эндоскопической хирургии на кафедрах эндоскопии и хирургии с курсом гепатопанкреатобилиарной хирургии ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России. В соавторстве подготовлены и изданы монографии: «Лёгочные кровотечения» (М.,2011г. 127с.) и «Лазеры в эндоскопии» (М., 2011г. с.55-96). По результатам диссертационной работы написана глава в монографии «Эндотелий кровеносных и лимфатических сосудов» (М., 2010г. с. 171-175).
Личное участие соискателя в получении результатов, изложенных в диссертации, состоит в самостоятельной разработке цели и задач исследования, на основании которых разработана и внедрена новая методика исследования кровотока в микрососудах слизистой бронхов - пристеночная лазерная допплеровская флоуметрия. Полученные результаты исследования проанализированы автором с помощью современных статистических методов и статистически значимы. В диссертационной работе автором лично подготовлены рисунки (52) и таблицы (6), документально подтверждающие полученный материал. Автор лично проводила отбор больных для научного исследования, клинический осмотр пациентов, осуществляла лечебно-диагностические бронхоскопии. Согласно результатам эндоскопических исследований согласовывала хирургическую тактику лечения больных с ЛК, осуществляла динамическое наблюдение и контроль эффективности лечения. Выполнила работу по анализу, количественной оценке и систематизации полученных результатов, позволивших
