Введение к работе
Актуальность исследования
Диагностика и лечение острых кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистой патологией до настоящего времени представляет сложную и далеко нерешенную проблему. По данным О.Н Скрябина (1994), M.E. Leerdam (2008) летальность больных с острыми эрозиями и язвами, осложненными кровотечением, колеблется от 36% до 80% , и не имеет тенденции к снижению в последние 10 лет. Высокий уровень летальности объясняется тем, что их клиника часто маскируется основным заболеванием.
Сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы являются фактором, предрасполагающим к развитию кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта (Черненко В.В., 2005; Na Y.J. et al., 2009). Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения являются фактором, отягощающим состояние кардиодинамики, клинический статус и прогноз больных инфарктом миокарда (Abbas et al., 2005).
Еще одним важным аспектом в развитии кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) надо считать назначение антикоагулянтной и тромболитической терапии (Насонов Е.Л., 2000; Шостак Н.А., 2003).
Эндоскопическое исследование является методом выбора диагностики источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а также и методом предсказания шанса рецидива кровотечения и его лечения с помощью эндоскопической техники.
Однако результаты сравнительного анализа частоты осложнений при проведении эндоскопического исследования у пациентов без инфаркта и с наличием острого инфаркта миокарда показали, что осложнения у последних встречаются в 5 раз чаще (Cappell M.S., 1999; Go J.T. et al., 2010). Поэтому на сегодняшний день нет единой точки зрения на то, в какие сроки от момента наступления острого инфаркта миокарда следует проводить эндоскопическое исследование для диагностики источника кровотечения.
Эндоскопические методы гемостаза являются высокоэффективными современными технологиями остановки кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Аванесян Р.Г. и соавт., 2010; Королев М.П., 2010; Seewald et al. 2001). Клипирование рассматривается рядом авторов как надежный и безопасный метод лечения желудочно-кишечных кровотечений (Королев М.П. и соавт., 2008; Кочетков А.В. и соавт., 2010; Куприянов С.Н. и соавт., 2010; Katsinelos D. et al., 2005; Peng Y.C. et al., 2006). Другие авторы считают наиболее эффективным комбинацию клипирования с инъекционным методом (Goto et al., 2002; Park C.H. et al., 2004; Chua T.S. et al., 2005). А, по мнению Seewald et al. (2001) наиболее эффективным способом остановки кровотечения является аргонплазменная коагуляция. О.Н. Скрябин (1994), А.П. Михайлов и соавт. (2004) рекомендуют для остановки кровотечения из множественных распространенных эрозий применять орошение слизистой раствором капрофера – карбонильного комплекса железа и эпсилонаминокапроновой кислоты.
Таким образом, в современной литературе проблема желудочно-кишечных кровотечений у больных сердечно-сосудистой патологией далека от разрешения. Не систематизированы данные о локализации эрозивно-язвенных дефектов при кровотечении у пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Не изучен преимущественный характер поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Не разработана методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией. Необходимо уточнить возможности различных способов эндоскопического гемостаза, а также их эффективность.
Необходимость решения перечисленных выше вопросов обусловила актуальность данного исследования.
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Изучить характер, размер и локализацию источника кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
-
Оценить степень кровопотери у пациентов с острым желудочно-кишечным кровотечением на фоне сердечно-сосудистой патологии.
-
Разработать методику эндоскопического исследования больных с кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта на фоне острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии.
-
Оптимизировать алгоритм лечения пациентов с острыми эрозивно-язвенными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии путем внедрения эндоскопических методик гемостаза.
Научная новизна исследования
На основании анализа материала предложен алгоритм эндоскопической диагностики и лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями на фоне сердечно-сосудистой патологии. Разработаны показания и методика проведения экстренного эндоскопического исследования у больных с острой сердечно-сосудистой патологией. Определены наиболее эффективные способы эндоскопического гемостаза в зависимости от характера и локализации источника кровотечения. Оптимизированы показания к оперативному лечению, что позволило снизить послеоперационную летальность у данной группы больных.
Практическая значимость исследования
Проведенная работа позволяет улучшить клиническую диагностику такого грозного осложнения как острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией.
Разработанные показания и методика эндоскопического исследования позволили снизить риск осложнений у наиболее тяжелой группы больных с острым инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией.
Эндоскопические методики остановки кровотечения позволили улучшить результаты лечения желудочно-кишечных кровотечений и избежать оперативного лечения пациентов с сердечно-сосудистой патологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Разработанная методика эндоскопического исследования больных с острой и хронической сердечно-сосудистой патологией позволяет всем больным, не зависимо от степени тяжести состояния и кровопотери, выполнить экстренное эндоскопическое исследование.
-
Причинами кровотечений у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями являются острые эрозивно-язвенные поражения, как проявление нарушения микроциркуляции в слизистой оболочке верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
-
Эндоскопические методы гемостаза позволяют окончательно остановить острое желудочно-кишечное кровотечение у больных с острой сердечно-сосудистой патологией, что дает возможность продолжить лечение основного заболевания с назначением антикоагулянтной и тромболитической терапии.
-
Выполненный ранее эндоскопический гемостаз дает время для стабилизации состояния пациента и проведения адекватной предоперационной подготовки, что позволяет снизить послеоперационную летальность.
Личное участие
Автор работы лично проводила подбор, перевод и анализ литературных данных по исследуемой проблеме, собирала клинический материал. Лично выполняла диагностическую фиброэзофагогастродуоденоскопию у больных с гастродуоденальными кровотечениями и последующий эндоскопический гемостаз примерно у 50% больных, а также участвовала в послеоперационном ведении этих пациентов. Самостоятельно выполнила статистическую обработку данных. Готовила материалы к публикациям и докладам.
Реализация работы и ее апробация
Результаты работы внедрены в практику эндоскопического отделения городской больницы Святой преподобномученицы Елизаветы (СПб, ул. Вавиловых, 14) и Мариинской больницы (СПб, Литейный проспект, 56). Материалы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным СПбГПМА (СПб, ул. Литовская, 2).
Материалы диссертации доложены и обсуждены на:
Международном симпозиуме, посвященном году Пастера (Санкт-Петербург, 1995); VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995); I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии» (Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликованы 5 научных работ, из них одна из списка, рекомендованного ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 37 источников отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 18 таблицами.
Работа выполнена на кафедре общей хирургии с курсами эндоскопии и ухода за хирургическим больным Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
