Введение к работе
Актуальность темы. Последнее десятилетие было отмечено значительным расширением возможностей эндоскопической эндоназальной хирургии, что связано с совершенствованием аппаратуры и инструментария для внутриносовых вмешательств. Теперь показаниями к применению этого метода являются не только любые формы хронического и рецидивирующего риносинусита, полипоз околоносовых пазух (ОНИ), но и многие доброкачественные опухоли, патология слезоотводящих путей, назальная ликворея, злокачественный экзофтальм, травматическая компрессия зрительного нерва, инородные тела околоносовых пазух (M.E.Wigand 1981, D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990, H.Stamberger 1991, E.E.Dodson et al., 1994; A.G.Zeitouni et al., 1994; M.Gjuric et al., 1996; S.P.Hao, 1996; D.C.Lanza et al., 1996). Явными преимуществами данного метода является высокая эффективность, полный визуальный контроль выполняемых манипуляций, минимальная травматичность для пациента и отсутствие кожных разрезов.
Эндоскопический эндоназальный доступ для пластики интраоперационных повреждений твердой мозговой оболочки впервые применил M.E.Wigand в 1981 г. В настоящее время большинство авторов признают этот подход наименее инвазивной методикой при манипуляциях в области ситовидной пластинки, пазухах решетчатой кости, клиновидной пазухе, а также в полости турецкого седла (D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990; E.E.Dodson et al., 1994; A.G.Zeitouni et al., 1994; M.Gjuric et al., 1996; S.P.Hao, 1996; D.C.Lanza et al., 1996). Оптическое увеличение, хорошее освещение и обзор операционного поля определяют преимущества эндоскопической техники по сравнению со стандартными экстракраниальными вмешательствами.
Существуют и ограничения для применении эндоскопического метода при лечении назальной ликвореи (D.E.Mattox, D.W.Kennedy, 1990). Например, ликворный свищ в задней стенке лобной пазухи невозможно закрыть эндоскопически. Пластику очень больших костных дефектов целесообразнее выполнять с использованием нейрохирургического или трансэтмоидального доступа с формированием мукопериостального лоскута из перегородки носа (M.Friedman et al., 1995). Также затруднительно закрыть эндоскопическим методом ликворный свищ в области латеральной стенки клиновидной пазухи, особенно если она хорошо пневматизированна и имеет большие размеры и дополнительные бухты. Черепно-мозговая травма с интракраниальными повреждениями, сопровождающаяся травмой головного мозга, зачастую требует нейрохирургической one i&SBh ДО№ fWHAJlfcWpMенно
выполняется
6ИЫ1ИОПК* Л
ревизия основания черепа и пластика фистулы, если в этом есть необходимость. В случаях повышенного внутричерепного давления также нет смысла выполнять эндоскопическую пластику свища, прежде чем не будут скорректированы цифры ликворного давления. Эта цель, в свою очередь, может быть достигнута шунтирующими операциями.
Тем не менее, эндоскопическая эндоназальная хирургия назальной ликвореи, несмотря на все ее преимущества, на сегодняшний день не является очевидной и однозначной по многим пунктам. Целый ряд вопросов носит спорный характер, что находит свое отражение в последних публикациях по этому разделу (Y.Goffart, M.Jorissen et al. 2000, H.Stamberger et al. 2001)
В последние годы в связи с совершенствованием методов диагностики отмечается увеличение числа больных с опухолями краниофациальной локализации. По данным НИИ нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко, за последние 5 лет более чем в 2 раза возросло количество пациентов, оперированных по поводу первичных краниофациальных новообразований. Так, в 1998 г. их число составило 39, в 2002 - 84 пациента. В настоящее время большинство больных со злокачественными опухолями этой локализации (75-90%) поступает для специализированного лечения в III-IV стадиях заболевания, когда опухоль распространяется на несколько анатомических зон (А.М.Сдвижков, 1997; P.Bridger et al., 1989; G.Guinto etal., 1996)
Подход к лечению злокачественных опухолей является многоплановым. Комбинированный метод лечения включает в себя хирургические, лучевые и химиотерапевтические методы. Выбор способа лечения, комбинация их и последовательность применения зависят от распространения и гистологической природы патологического процесса (В.О.Ольшанский с соавт., 1998; В.НЛесняк, 1994; Г.М.Пеньковский с соавт., 1996)
Эндоскопическая техника в случае опухолей краниофациальной локализации дает возможность визуально оценить степень анатомических изменений при распространении опухоли в полость носа и ОНП, дифференцировать опухолеподобные заболевания. Она также позволяет осуществить дооперационный забор биопсийного материала для гистологического исследования.
Эндоскопическое исследование в послеоперационном периоде при удалении опухолей краниофациальной локализации позволяет оценить степень радикальности удаления опухоли из воздухоносных путей, определить состояние послеоперационной полости, выявить целый ряд ранних и поздних послеоперационных осложнений.
Лечение мукоцеле ОНП относят к расширенным показаниям для эндоскопической хирургии, так как'кистозное растяжение пазух обычно сопровождается разрушением их
костных стенок с последующим интракраниальным и интраорбитальным
распространением. Эндоскопический доступ является идеальным для лечения
большинства мукоцеле ОНП, даже если они распространяются интракраниально,
интраорбитально или в крылонебную ямку. Минимально инвазивная эндоназальная
хирургия особенно незаменима в случаях мукоцеле клиновидной пазухи, когда
транссептальный и трансэтмоидальный доступы вызывают гораздо более серьезные
последствия. В тех случаях, когда требуется комбинированный
(эндоназальный+наружный) доступ, эндоскопический этап операции позволяет удалить патологически измененные ткани из области блокированного естественного соустья и обеспечить адекватный дренаж и аэрацию пораженной пазухи. Тем не менее, по ряду вопросов при эндоскопическом лечении мукоцеле ведется дискуссия, не до конца отработаны вопросы послеоперационного ведения пациентов (H.Moriyama et al., 1992; M.Benninger et al., 1995).
В последнее время проблема лечения огнестрельных ранений головы становится все более актуальной как нашей стране, так и во всем мире. Примечательно, что и в лечении огнестрельных инородных тел эндоскопические методики также нашли свое место. Инородные тела, попадающие в околоносовые пазухи и граничащие с ними отделы основания черепа, нередко бывают сложны для диагностики и локализации и чреваты развитием серьезных угрожающих жизни осложнений. До появления эндоскопических методов эти инородные тела требовали транскраниальных нейрохирургических вмешательств, влекущих за собой риск повреждения структур основания черепа и возможность развития базальной ликвореи (ХААлиметов, Е.В.Петушков 1983, А.В.Староха, 1985).
По имеющимся разрозненным публикациям нельзя объективно оценить возможности использования эндоскопии при хирургии основания черепа. Тем не менее, нельзя не заметить, что все авторы единодушно признают ее перспективным направлением, формирующим базу для развития малоинвазивных технологий. Однако, необходимо более точно определить показания к использованию эндоскопических операций, выработать критерии рационального применения диагностической и лечебной эндоскопии при патологии основания черепа.
Все вышесказанное определяет необходимость углубленного изучения проблемы использования эндоскопической техники при хирургии основания черепа
Цель исследования.
Разработать целостный подход и принципы эндоскопической эндоназальной диагностики и лечения патологии основания черепа.
Задачи исследования: 1. Разработать принципы эндоскопической эндоназальной диагностики и лечения назальной ликвореи. Определить показания и разработать оптимальные алгоритмы эндоскопического закрытия ликворных фистул передних отделов основания черепа в зависимости от их этиологии и локализации.
Более детально изучить причины спонтанной назальной ликвореи и разработать методы ее эндоназального хирургического лечения.
Разработать принципы эндоскопической эндоназальной диагностики краниофациальных опухолей, оценить информативность эндоскопической эндоназальной биопсии.
Изучить возможность оптической эндоназальной эндоскопии как метода в ведении пациентов после нейрохирургических вмешательств и обширных кранио-фациальных резекций.
Разработать эндоскопическую методику удаления инородных тел полости носа и ОНИ при черепно-лицевой травме.
Изучить эффективность эндоскопического эндоназального доступа в лечении мукоцеле
онп.
7. Оценить преимущества и недостатки использования интраоперационной навигации в
ходе внутриносовьгх хирургических вмешательств.
Научная новизна.
Впервые обоснована концепция применения эндоскопических технологий в хирургии основания черепа, разработаны принципы ведения больных после эндоскопических операций,
Впервые проведена разработка критериев, систематизация и оценка результативности диагностической эндоскопии полости носа при различной патологии передних отделов основания черепа,
Впервые разработаны показания и технология эндоскопического пластического закрытия ликворных фистул и менинго(энцефало)целе передних отделов основания черепа. Разработаны оригинальные методы хирургического лечения назальной ликвореи,
Изучена эффективность эндоназальных методов пластического закрытия ликворных свищей различных отделов основания черепа, описана неизвестная ранее форма спонтанной назальной ликвореи глубоких латеральных карманов клиновидной пазухи,
Впервые описаны типичные характеристики эндоскопических изображений
краниофациальных образований при распространении процесса в полость носа и
ОНП, Впервые разработаны показания и техника эндоскопической эндоназальной
биопсии краниофациальных опухолей в зависимости от локализации и
распространения патологического процесса. Определены эффективность и
достоверность метода эндоскопической эндоназальной биопсии, Впервые определена роль эндоскопии полости носа в раннем и отдаленном
периодах после хирургического лечения опухолей краниофациальной локализации, Эндоскопический внутриносовой подход впервые использован для удаления
некоторых редких опухолей, таких как цементома и менинготелиоматозная
менингиома, Впервые проведен анализ серий эндоскопических вмешательств по поводу
мукоцеле, а также инородных тел (револьверных пуль), располагающихся на
границе околоносовых пазух с основанием черепа, орбитой, Впервые в России при эндоскопических внутриносовых вмешательствах
использована навигационная хирургическая система, изучены ее возможности в
локализации источника назальной ликвореи, определении границ опухолей и
положения инородных тел основания черепа.
Практическая значимость работы.
Разработанный оптимальный алгоритм и целостный подход к эндоскопической эндоназальной диагностике и лечению патологии основания черепа. Определенна этапность, технология, показания и противопоказания к эндоскопическим эндоназальным операциями при различных видах назальной ликвореи, мукоцеле околоносовых пазух, инородных телах передних отделов основания черепа. Проведена клиническая оценка эффективности эндоскопических операций при патологии основания черепа, разработаны правила послеоперационного ведения таких больных. Разработана, усовершенствована и внедрена в практику методика эндоскопической эндоназальной диагностики с прицельной биопсией опухолей краниофациальной локализации. Данная техника является эффективной, малоинвазивной и позволяет верифицировать гистологический диагноз на дооперационном этапе с целью определения рациональной тактики ведения больного, тем самым повышая качество диагностики и лечения данной патологии. Внедрена в практику эндоскопическая эндоназальная диагностика и профилактика ранних и поздних послеоперационных осложнений при удалении опухолей краниофациальной локализации, распространяющихся в полость носа и ОНП. На основании проведенного анализа
рекомендованы менее травматичные методы хирургического лечения, которые позволяют значительно снизить морбидность, процент осложнений при лечении различной патологии основания черепа и, как следствие, сократить сроки послеоперационного пребывания больных в стационаре.
Результаты выполненного исследования могут быть использованы в практической деятельности крупных нейрохирургических и оториноларинглогических отделениях г. Москвы, крупных нейрохирургических центрах России. Основные положения, выносимые на защиту.
Предложенные методы малоинвазивных вмешательств па основе использования эндоскопических технологий являются новым перспективным направлением хирургии основания черепа.
Эндоскопическая диагностика патологии основания черепа отличается высокой информативностью, физиологичностью и малой травматичностью.
При планировании тактики лечения больных с краниофациальными опухолями целесообразно применять диагностическую эндоскопию полости носа, позволяющую установить локализацию и распространенность патологического процесса, дифференцировать псевдоопухолевые поражения, одномоментно оценить состояние полости носа и околоносовых пазух.
Для установления гистологической природы краниофациальной опухоли, в случае ее локализации в полости носа и ОНИ необходимо проведение эндоскопической эндоназальной биопсии. ЭЭБ отличается минимальной травматичностью, безопасностью, эффективностью и достоверностью полученных результатов.
Использование метода эндоназальной эндоскопии после удаления опухолей краниофациальной локализации расширяет возможности выявления ранних и поздних послеоперационных осложнений, позволяет проводить дополнительные лечебные манипуляции, тем самым, повышая качество послеоперационного ведения больных.
Разработанные методы эндоназальной эндоскопической хирургии назальной ликвореи, включая менинго(энцефало)целе передних отделов основания черепа, мукоцеле околоносовых пазух, инородных тел полости носа и околоносовых пазух обеспечивают высокий анатомо-функциональный и эстетический результаты лечения.
Эндохирургические методы лечения патологии основания черепа в сравнении с традиционными методами малотравматичны, физиологичны, снижают частоту послеоперационных осложнений, исключают образование рубца на коже лица.
Применение навигационной системы при эндоскопических эндоназальных вмешательствах позволяет повысить радикальность и точность операции, снизить их
инвазивность и избежать повреждения структур основания черепа, в особенности в условиях измененной анатомии.
Внедрение результатов в практику.
Разработанный комплекс эндоскопического эндоназального обследования больных с патологией основания черепа, основные методы эндоскопического хирургического лечения пациентов с указанными заболеваниями в настоящее время в полной мере используются в повседневной практике работы НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН.
Апробация работы
Результаты работы, содержание отдельных ее этапов, основные теоретические положения и выводы изложены и обсуждены на конференциях и симпозиумах в России и за рубежом: 5 Российский курс "Современная эндоназальная функциональная хирургия" (ноябрь 1999 г. Ярославль); Конференция «Спорные вопросы в оториноларингологии» (декабрь 1999 г. Москва); Второй Сибирский курс эндоскопической функциональной ринохирургии (февраль 2001 г. Новосибирск); конференция молодых ученых «Актуальные вопросы нейрохирургии» (июнь 2001 г. Москва); 20-й международный симпозиум "Инфекция и аллергия носа", 4-ый конгресс Российского общества ринологов (июнь 2001 г. Ярославль); III съезд нейрохирургов России (июнь 2002 г. Санкт-Петербург); 11 международный курс по эндоскопической хирургии носа и околоносовых пазух (апрель 2002 г. Сеул, Корея); Третий Сибирский курс "Современная эндоназальная функциональная хирургия" (март 2002 г. Новосибирск); конференция, посвященная десятилетию Российского общества ринологов (май 2002 г.Курск); Международная конференция "Новые горизонты в оториноларингологии" (май- июнь 2002 гАнкара, Турция); 67 Московское обществе нейрохирургов (сентябрь 2002 г.Москва); Конференция «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (октябрь 2002 г. Ростов-на-Дону); Мастер-Класс «Избранные вопросы микроэндоскопической оториноларингологии», шестой Российский курс «Современная функциональная эндоназальная хирургия», (ноябрь 2002 г. Ярославль); Российская конференция оториноларингологов (ноябрь 2002 г. Москва); 3 международный семинар Греческого ринологического общества «Опухоли носа, околоносовых пазух и носоглотки: Диагностические и лечебные дилеммы» (январь 2003 г. Афины, Греция); Первая Украинская научно-практическая школа «Современные вопросы микроэндоскопической хирургии полости носа, околоносовых пазух и уха», (февраль 2003 г.Киев); 2 международный мастер-класс «Эндоскопическая хирургия носа, пазух и основания черепа» (март 2003 г.Милан, Италия); Первый Белорусский курс «Эндоскопическая
ринохирургия» (май 2003 г.Минск); V конгресс Российского общества ринологов (июнь 2003 г.Новосибирск); 4 международная конференция «Редкие опухоли и аномалии головы и шеи» (в рамках 50 конгресса Словацкого ЛОР-общества) (октябрь 2003 г. Братислава, Словакия); 5 международная Саудовская конференция по оториноларингологии -хирургии головы и шеи (октябрь 2003 г. Дахран, Саудовская Аравия); 10 Международный ринологический конгресс (октябрь 2003 г.Сеул, Южная Корея); X съезд медицинских и фармацевтических работников Ярославской области, посвященном 225-летию губернского здравоохранения 85-летию департамента здравоохранения (октябрь 2003 г. Ярославль); VII научно-практическая нейроофтальмологическая конференция "Актуальные вопросы нейроофтальмологии" (январь 2003 г. Москва); 20-й конгресс Европейского ринологического общества (июнь 2004 г.Стамбул, Турция), 5 (Родос, Греция, сентябрь 2004 г.), 4 Балканском конгрессе оториноларингологов (Солнечный Берег, Болгария, октябрь 2004).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 32 научные работы.
Структура и объем диссертации.
Похожие диссертации на Внутриносовые эндоскопические методики в диагностике и лечении патологии основания черепа
