Содержание к диссертации
Введение 4
Глава 1. Хирургическое лечение туберкулеза легких - современное состояние проблемы
Туберкулез легких, вопросы хирургической тактики. Показания и 10 противопоказания к хирургическому лечению туберкулеза
Возможности современной торакоскопии 2 3
Возможность применения торакоскопии при туберкулезе 3 2 Глава 2. Материалы и методы 36
Характеристика обследуемых групп 36
Характеристика методов исследования 40
Статистическая обработка результатов исследования 41
Оборудование, аппаратура и инструментарий 42
Методика выполнения торакоскопии 44 Глава 3. Хирургическая тактика и методика мини-инвазивных 51 операций в дифференциальной диагностике и лечении туберкулеза
легких, плевры и внутригрудных лимфоузлов
3.1. Хирургическая тактика и методика мини-инвазивных операций в 51
дифференциальной диагностике и лечении туберкулеза легких
Торакоскопическая краевая резекция легкого с диагностической 52 целью
Торакоскопические операции при ограниченных формах 60 туберкулеза
Мини-инвазивные видеоассистированные операции 71
Хирургическая тактика и методика мини-инвазивных операций в 79 дифференциальной диагностике и лечении экссудативного плеврита
Хирургическая тактика и методика мини-инвазивных операций в 92 дифференциальной диагностике туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов
Резюме к главе 3 102
Глава 4. Хирургическая тактика и методика мини-инвазивных 105
операций в неотложной хирургии осложнений туберкулеза
Хирургическая тактика и методика мини-инвазивных операций 105 при спонтанном пневмотораксе у больных туберкулезом
Мини-инвазивные операции в лечении туберкулезных эмпием 115
Хирургическая тактика и методика и мини-инвазивных операций 124 при легочном кровотечении у больных распространенным
деструктивным туберкулезом
Резюме к главе 4 133
Заключение 135
Выводы 150
Практические рекомендации 151
Список литературы 153
Список работ, опубликованных по теме диссертации 166
Приложение 1. Список съездов, конгрессов и конференций, на
которых изложены основные положения диссертации
Приложение 2. Акты внедрения результатов исследования
Список сокращений
АК - атипичные клетки
МБТ - микобактерии туберкулеза
ВИЧ- вирус иммунодефицита человека
RW- реакция Вассермана
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
ЭКГ- электрокардиография
ВГЛУ - внутригрудные лимфатические узлы
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
ФБС - фибробронхоскопия
Введение к работе
С начала 90-х годов во всем мире наблюдается увеличение заболеваемости
туберкулезом и в настоящее время ситуация по туберкулезу оценивается ВОЗ как
эпидемия. [И.В.Богадельникова, М.И.Перельман, 1997; В.Н.Наумов, 1998]. В
России в 2001 году средний показатель заболеваемости составил 88,2 на 100 тыс.
Особенностями современного течения туберкулеза является
остропрогрессирующее течение с генерализацией процесса и лекарственная устойчивость у значительного числа пациентов, большой удельный вес деструктивных и осложненных форм туберкулеза, увеличение числа больных с сопутствующими туберкулезу заболеваниями. Большое количество неблагоприятных исходов при туберкулезе органов дыхания обусловлено осложнениями туберкулезного процесса: легочным кровотечением, эмпиемой плевры, амилоидозом, легочно-сердечной недостаточностью. Летальность при осложненных формах туберкулеза достигает 72,6% [Ф.А.Искакова, 2003]. Среди умерших более 80% составляют лица в возрасте 21-50 лет [Н.В.Жебуртович, 2003]. В этих условиях высокую эффективность лечения обеспечивает лишь комплекс мероприятий, включающий социальные и медицинские аспекты.
Проблема улучшения результатов лечения туберкулеза в настоящее время
является чрезвычайно актуальной. Важным является совершенствование методов
хирургического лечения больных, позволяющее снизить число осложнений,
послеоперационную летальность, уменьшить сроки временной
нетрудоспособности и длительность послеоперационной реабилитации больных. Одним из путей решения этой проблемы может стать уменьшение травматичности операций за счет широкого использования эндохирургических технологий [В.А.Порханов и соавт., 1997; К.Г.Жестков и соавт., 2002; M.I.Perelman, 1997].
Актуальной задачей фтизиатрии является улучшение дифференциальной диагностики туберкулеза, сокращение сроков обследования пациента и, соответственно, своевременное начало специфического лечения или решение вопроса о хирургическом вмешательстве [В.Н.Наумов, 1990]. Перспективным
представляется использование торакоскопии для улучшения
диагностики туберкулеза. Торакоскопическая биопсия позволяет в сжатые сроки провести морфологическую верификацию диагноза, и, соответственно, своевременно начать специфическую терапию. При некоторых видах патологии диагностический этап торакоскопии может быть продолжен в виде радикальной эндохирургической операции.
В лечении распространенных и деструктивных форм туберкулеза фтизиохирургия достигла больших успехов [В.Н.Наумов, 1998], однако хирургическое лечение наиболее эффективно у больных ограниченными формами туберкулеза. Операция у этих больных дает возможность полного клинического излечения в 93-96% случаев [М.И.Перельман, 1997; И.В.Богадельникова, 1997]. Сдерживающим фактором применения хирургического лечения у этого контингента больных является высокая травматичность операции и риск осложнений. Перспективными для оперативного лечения этих пациентов являются торакоскопические и видеоассистированные вмешательства, которые обладают рядом преимуществ - малой травматичностью, хорошим косметическим эффектом, меньшими сроками послеоперационной реабилитации.
Оперативная торакоскопия возникла и развилась именно в клинике туберкулеза. Впервые H.CJacobeus в 1910 году выполнил осмотр плевральной полости, а в 1925 году он же выполнил первую торакоскопическую операцию -торакокаустику при туберкулезе. За последующие десятилетия фтизиохирургия накопила опыт многих тысяч операций торакокаустики. Несмотря на большой опыт применения торакоскопии для диагностики и выполнения малых операций в плевральной полости, современные эндоскопические технологии, дающие возможность выполнения радикальных, в том числе резекционных, торакоскопических операций при туберкулезе легких, применяются недостаточно широко.
Таким образом, проблема улучшения результатов хирургического лечения больных туберкулезом органов дыхания в современных условиях является
6 чрезвычайно актуальной. Для ее решения, с нашей точки зрения,
необходима разработка диагностического алгоритма и хирургической тактики, основанных на использовании методов эндоскопической хирургии. Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения туберкулеза органов дыхания и его осложнений путем разработки оптимальной хирургической тактики, основанной на использовании мини-инвазивных операций. Задачи исследования:
На основе метода оперативной торакоскопии разработать оптимальную последовательность диагностических и лечебных мероприятий у больных со сложными для дифференциальной диагностики процессами: диссеминированными поражениями легких, экссудативным плевритом и медиастинальными лимфаденопатиями.
Изучить возможности мини-инвазивных операций в дифференциальной диагностике и лечении ограниченных форм туберкулеза и округлых образований легких.
3. Провести сравнительный анализ результатов мини-инвазивных и традиционных
операций при туберкулезе и другой патологии легких, плевры и внутригрудных
лимфатических узлов.
4. Изучить возможности применения мини-инвазивных операций в хирургии
осложненных форм туберкулеза легких: спонтанного пневмоторакса, острой
специфической эмпиемы плевры и легочных кровотечений.
Научная новизна исследования. На большом клиническом материале проведен сравнительный анализ результатов мини-инвазивных и традиционных операций у больных туберкулезом и другой патологией легких. На основании проведенного исследования разработана новая лечебно-диагностическая тактика при диссеминированных процессах легких, ограниченных формах туберкулеза, медиастинальных лимфаденопатиях и экссудативном плеврите, основанная на применении мини-инвазивных операций. Изучены возможности мини-инвазивных
операций и разработан рациональный лечебно-диагностический алгоритм на основе эндохирургического метода у больных с осложнениями туберкулеза: спонтанным пневмотораксом, специфической эмпиемой плевры и легочным кровотечением. Разработаны методики выполнения мини-инвазивных операций, определены показания и противопоказания, оптимальные сроки и последовательность этапов хирургического лечения при осложнениях туберкулеза.
Практическая значимость. Показаны преимущества и обоснована целесообразность клинического применения мини-инвазивных операций в комплексе диагностических и лечебных мероприятий у больных туберкулезом. Разработана методика мануально-ассистированной плеврэктомии при фиброзном плеврите. Предложена методика эндоскопической резекции легкого с ручным швом паренхимы у больных с ограниченными формами туберкулеза, повышающая радикальность операции при наличии очаговых отсевов. Разработан метод трансиллюминации с помощью двух видеосистем, позволяющий повысить безопасность выполнения торакоскопии в условиях спаечного процесса. Разработан мини-инвазивный парастернальный доступ к корню легкого, позволяющий уменьшить длительность операции и кровопотерю при операции перевязки легочной артерии. Обоснована целесообразность применения программированных торакоскопических санаций в комплексном лечении туберкулезной эмпиемы.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Торакоскопическая краевая резекция с целью морфологической верификации диагноза является методом выбора при дифференциальной диагностике легочных диссеминаций и обладает рядом преимуществ перед открытой биопсией легкого. Торакоскопическая лимфаденэктомия является альтернативой медиастиноскопии в дифференциальной диагностике медиастинальных лимфаденопатий. При экссудативном плеврите мини-инвазивная операция является методом выбора и
позволяет в короткие сроки установить этиологию плеврита и выполнить плеврэктомию торакоскопическим или мини-инвазивным способом.
2. Торакоскопическая атипичная резекция легкого выгодно отличается от
традиционной операции при периферическом округлом образовании и
ограниченных формах туберкулеза. Технические трудности, обусловленные
спаечным процессом и невозможностью проведения пальпаторной ревизии
легкого, могут быть преодолены применением двух видеосистем и методики
ручного шва паренхимы. При возникновении технических сложностей в ходе
торакоскопии, а также для выполнения лобэктомии, целесообразно применение
видеоассистированной методики операции.
Применение мини-инвазивных операций при туберкулезе легких, плевры и внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) позволяет расширить показания к хирургическому лечению и улучшает его результаты за счет сокращения сроков обследования и реабилитации пациентов, а также уменьшения количества осложнений.
Применение мини-инвазивных операций оправдано при осложненном течении распространенного туберкулеза: разработанный способ перевязки легочной артерии из мини-доступа позволяет улучшить результаты лечения больных с легочным кровотечением; метод программированных торакоскопических санаций улучшает результаты комплексного лечения больных эмпиемой; при спонтанном пневмотораксе без деструкции легкого торакоскопическая операция является методом выбора.
Внедрение результатов работы в практику. Разработанная на основе оперативной торакоскопии тактика диагностики и лечения туберкулеза легких, плевры и медиастинальных лимфатических узлов внедрена в практическую деятельность ГУ Центральный НИИ туберкулёза РАМН, 7-й туберкулёзной клинической больницы Департамента здравоохранения г. Москвы, работу хирургических отделений городской клинической больницы № 15 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Публикации и апробация работы. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ. Основные положения диссертации доложены на 7-м Российском съезде фтизиатров (Москва, 2003 г.); на 5-м съезде Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2001 г.); на 2-й Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.); 3-й конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004 г.), 3-й научно-практической конференции эндохирургов Дальнего Востока (Хабаровск, 2001).
Структура диссертации. Материалы диссертации изложены на 166 страницах машинописного текста, диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиография: 147 источников, из них отечественных - 92, иностранных -55. Работа иллюстрирована 6 рисунками, 26 фотографиями и 40 таблицами.
Автор выражает искреннюю благодарность своему научному руководителю, доктору медицинских наук К.Г.Жесткову и научному консультанту, доктору медицинских наук О.В.Ловачевой за предоставленную возможность выполнить эту работу и большую помощь в ее написании; официальным оппонентам -профессору А.А.Вишневскому и профессору В.Г.Добкину, а также коллективу 7 туберкулезной клинической больницы (главный врач - к.м. н. Ф.А.Батыров) за помощь в работе.
