Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные возможности диагностики заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы (обзор литературы) 10
ГЛАВА 2. Клинический материал и методы обследования больных 30
2.1. Клиническая характеристика больных 30
2.2. Методы обследования больных 36
ГЛАВА 3. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы 44
3.1. МРТ в диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков...45
3.1.1. МРТ внепеченочных желчных протоков в норме 45
3.1.2. Диагностика опухолей внепеченочных желчных протоков 48
3.1.3. Диагностика стриктур внепеченочных желчных протоков 56
3.2. МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы 67
3.2.1. МРТ поджелудочной железы в норме 67
3.2.2. Диагностика опухолей поджелудочной железы 68
3.2.3. Диагностика хронического панкреатита 78
ГЛАВА 4. Значение мрт в выборе лечебной тактики у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы 87
4.1. Значение магнитно-резонансной томографии в выборе лечебной тактики у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков...87
4.1.1. МРТ в выборе лечебной тактики при опухолях внепеченочных желчных протоков 88
4.1.2. МРТ в выборе лечебной тактики при рубцовых стриктурах желчных протоков 91
4.2. Значение магнитно-резонансной томографии в выборе лечебной тактики у больных с заболеваниями поджелудочной железы 101
4.2.1. МРТ в выборе лечебной тактики при опухолях поджелудочной железы 102
4.2.2. МРТ в выборе лечебной тактики при хроническом панкреатите... 111
4.3. Алгоритм диагностической и лечебной тактики при заболеваниях внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы 117
Заключение 121
Выводы 132
Практические рекомендации 132
Список литературы 134
- МРТ внепеченочных желчных протоков в норме
- Диагностика опухолей поджелудочной железы
- МРТ в выборе лечебной тактики при опухолях внепеченочных желчных протоков
- Алгоритм диагностической и лечебной тактики при заболеваниях внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы
Введение к работе
Несмотря на быстрое развитие и постоянное совершенствование инструментальных высокотехнологичных методов обследования больных, выявление опухолей и особенно дифференциальная диагностика опухолей и доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы остается сложной задачей. [Харченко В.П., 2000; Шалимов А.А., 2000; Кубышкин В.А., 2003; Данилов М.В., 2004; Долгушин Б.И., 2004; Путов Н.В., 2005; Патютко Ю.И., 2007; Peyre C.G., 2004].
Самым частым, но поздним симптомом опухолей ВЖП и ПЖ является механическая желтуха [Иванов Ю.В., 2002; Тарасюк Т.И., 2003; Долгушин Б.И., 2005; Yeo Т.Р., 2002]. К сожалению, у основной массы больных опухоли этой локализации диагностируются на поздних стадиях, что определяет неудовлетворительные результаты лечения [Брехов Е.И., 2000; Кубышкин В.А., 2003; Furukava Н., 2002]. Лишь около 5 - 8 % пациентов с опухолями ПЖ могут быть радикально оперированы [Патютко Ю.И., 2007; Ayuso С. 2006]. У тех больных, которым была проведена радикальная операция, 5-летняя выживаемость колеблется от 2 - 5% [Catalano С, 1998; Spencer J.A., 1998]flo20-25%[BluemkeD.A., 1995; Megibow A.J., 1995].
В хирургии внепеченочных желчных путей остается актуальной проблема диагностики стриктур желчных протоков [Малярчук В.И., 2002; Тимошин А.Д., 2003; Чевокин А.Ю., 2003; Кубышкин В.А., 2003; Hart R.S., 2000; Mercado М.А., 2000; Lillemoe K.D., 2000]. Улучшение результатов лечения стриктур ВЖП сопряжено не только с техническими особенностями оперативных вмешательств, но и с ранней точной диагностикой уровня пораження и протяженности стриктуры желчных протоков [Гальперин Э.И., 2001; Климов А.Е., 2005].
Частота заболеваемости хроническим панкреатитом составляет 4-8 случаев на 100 тысяч населения в год [Шалимов А.А., 2000; Охлобыстин А.В., 2002; Данилов М.В., 2004]. Особенностью ХП является склонность к тяжелым осложнениям заболевания, в результате которых в течение 10 лет умирают 30%, в течение 20 лет- более 50% больных [Минушкин О.Н., 2002]. Кроме того, регистрируется рост заболеваемости карциномой ПЖ, которая развивается на фоне ХП [Калинин А.В., 1999]. Поэтому, актуальной задачей является не только дифференциальная диагностика ХП и рака ПЖ, но и определение показаний к радикальным операциям у больных с ХП [Путов Н.В., 2005; Kim Y.H, 2005; Sand J., 2005; Herwick S., 2006; Schima W., 2006]. Разработка и внедрение в клиническую практику новых технологий диагностики и оперативной техники может значительно улучшить результаты хирургического лечения хронического псевдотуморозного панкреатита.
В литературе противоречиво отражены сведения об информативности неинвазивных методов диагностики: УЗИ, РКТ и МРТ, особенно в дифференциальной диагностике опухолевых и воспалительных процессов в поджелудочной железе [Del Maschio А., 1991; Singer Е., 2007; Czako L. 2007; Patlas M., 2007]. Большинство исследователей [Кармазановский Г.Г., 2006; Morgan D.E., 1997; Gohde S.C., 1997; Klein К.А., 1998;] считают рентгеновскую компьютерную томографию наиболее информативным методом оценки патологии ВЖП и ПЖ. Другие авторы [Лукьянченко А.Б., 2000; Черемисинов О.В., 2003; Кузин B.C., 2006; Robinson P.J., 2000; Pilleul F., 2005; Song S.J., 2007; Kinney T.P., 2007] отдают предпочтение MPT. Однако работы по применению МРТ в диагностике заболеваний ВЖП и ПЖ основываются на небольшом клиническом материале, выполнялись на низко-польных MP томографах, которые не дают высокого качества изображения при исследовании органов брюшной полости и забрюшинного пространства [Бахтиозин Р.Ф., 1996; Catalano С, 1998].
Широкое внедрение в клиническую практику методик контрастного усиления при спиральной РКТ и высокополыюй МРТ с использованием методики МРХПГ позволяют улучшить диагностику и дифференциальную диагностику заболеваний ВЖП и ПЖ, а также повысить точность предопераци онной оценки распространенности опухолевого процесса [Procacci С, 2001; Shamiyeh А., 2005; Michl Р., 2006; Tomimaru Y., 2006; Kim J.K., 2007; Scheiman J.M., 2007; Sidden C.R., 2007].
Именно эти обстоятельства обуславливают актуальность темы данного исследования. Цель исследования:
Показать возможности МРТ в диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы в определении характера и распространенности патологического процесса и оценить значение метода в выборе лечебной тактики у этих больных. Задачи исследования:
1. Систематизировать MP семиотику опухолей и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков, опухолей поджелудочной железы и хронического панкреатита.
2. Показать диагностические возможности, роль и место МРТ в комплексной диагностике заболеваний внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.
3. Определить значение МРТ в выборе лечебной тактики у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.
4. Разработать алгоритм диагностической и лечебной тактики основанный на применении МРТ, у больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы.
Научная новизна
Разработан комплексный методологический подход к проведению МРТ у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ. Сформирован и представлен перечень наиболее значимых MP симптомов опухолевого поражения ВЖП и ПЖ, доброкачественных стриктур ВЖП и ХП, отражающий практически весь реальный спектр возможных изменений в этих органах. Выявлены и систематизированы патогномоничные дифференциально-диагностические MP критерии, позволяющие в большинстве случаев различать опухолевые и воспалительные заболевания ВЖП и ПЖ. Показана диагностическая ценность метода при определении первичной локализации патологического процесса и его распространенности, вовлечении смежных органов и близлежащих магистральных сосудов. Определено значение МРТ в выборе лечебной тактики у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ. Практическая значимость
Внедрение в клиническую практику разработанного перечня основных MP симптомов опухолевого поражения ВЖП и ПЖ создает основу для расширения возможностей ранней диагностики новообразований этих органов. Установлена ведущая роль МРТ в сложных диагностических случаях, когда результаты ранее проведенных ультразвуковых, эндоскопических исследований и РКТ не позволяют однозначно подтвердить или отвергнуть диагноз опухоли. Разработанные критерии взаимоотношений опухолей ВЖП и ПЖ с близлежащими магистральными сосудами позволяют, в большинстве случаев, правильно определять инвазию опухоли в стенку сосуда и, соответственно, точнее планировать вид и объем оперативного вмешательства.
Показаны преимущества неинвазивной МРХПГ в определении характера, уровня и протяженности стриктур ВЖП, как альтернативы рентгеновским методикам контрастирования желчевыводящих путей, особенно у пациентов после реконструктивных оперативных вмешательств и в случаях невозможности выполнения эндоскопических исследований.
Информации полученной при МРТ с использованием методики МРХПГ у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ в большинстве случаев оказывается достаточной, для того, чтобы дииференцировать хронический псевдотумо-розный "головчатый" панкреатит и опухоль головки ПЖ, оценить осложнения ХП и выбрать адекватную лечебную тактику. Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений ГКБ №64 и кафедры факультетской хирургии Российского университета дружбы народов. Материалы диссертации используются на практических занятиях, лекциях и семинарах по повышению квалификации врачей, в преподавании хирургии студентам IV курса РУДН из различных регионов страны и зарубежья, опубликованы в открытой печати в качестве научных статей, статей в помощь практическому здравоохранению. Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации были обсуждены на X Международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва,2003), научной конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии» (Ташкент, 2004), конференции хирургов России (Тверь, 2004), XII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005), научной конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской ГМА (Тверь, 2006), в материалах первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (Москва, 2006).
Апробация диссертации проведена на объединенном заседании кафедры факультетской хирургии РУДН и сотрудников городской клинической больницы № 64. Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ. В журналах, рекомендованных ВАК опубликовано 3 статьи. Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственного исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, 69 рисунков и 1 схему. Библиографические данные включают в себя 219 литературных источника, в том числе 81 отечественных и 138 зарубежных.
МРТ внепеченочных желчных протоков в норме
Для диагностики заболеваний ВЖП при МРТ большое значение принадлежит изучению анатомических особенностей и вариантов строения желчных протоков. Наилучшей визуализацией внепеченочных желчных протоков обладают Т2 ВИ, где особого внимания заслуживает методика бесконтрастной MP ХПГ, которая относится к поколению проекционных МР-изображений ВЖП и протоков ПЖ. Это с одной стороны, делает их похожими на проекционные рентгенограммы, полученные после введения рентгеновского контрастного вещества при выполнении ЧЧХГ или ЭРХПГ. С другой стороны, при сопоставимости получаемых результатов более чем в 95% случаев, MP ХПГ обладает целым рядом преимуществ. К ним можно отнести отсутствие лучевой нагрузки, неннвазнвность, возможность визуализации «интактных» протоков без введения в них контрастного препарата, короткое время исследования, возможность получения псевдотрехмерных изображений. В основу получения изображений при MP ХПГ положен тот факт, что желчь в желчных протоках и желчном пузыре, а также панкреатический секрет в протоке ПЖ являются практически неподвижными жидкостями и имеют длительное время поперечной (спин-спиновой) релаксации - Т2 ВИ. Паренхиматозные органы (печень, ПЖ), в противоположность этому, имеют значительно более короткое время Т2 ВИ. Поэтому использование импульсных последовательностей для MP ХПГ с получением Т2 ВИ изображений обеспечивает достаточно высокое пространственное разрешение, при этом желчный пузырь и протоки на томограммах выглядят как области высокой интенсивности сигнала на фоне сигнала крайне низкой интенсивности от паренхиматозных органов и текущей крови.
На современных томографах MP ХПГ используются две методики. Первая импульсная последовательность "Т2 tse cor thick slab" (толстый блок). Эта последовательность обеспечила получение проекционного изображения с высокой интенсивностью сигнала от протоков и желчного пузыря в одной плоскости. MP ХПГ, по этой методике программа выполняется быстро, в течение 4 сек, и практически не требует задержки дыхания.
Вторая методика MP ХПГ основана на импульсной последовательности "Т2 haste cor thin slice" направленная на получение тонких срезов, позволяет лучше дифференцировать минимальные стриктуры и незначительные дефекты заполнения (камни, полипы), а также компенсирует артефакты частичного объема. Хотя вся диагностическая информация может быть получена из 30 -45 основных тонких срезов, необходимо выполнить 3D - реконструкцию с использованием МІР алгоритма, получить изображения максимальной интенсивности - МІР (Maximum Intensity Projections). Полученные при этом изображения, улучшают визуализацию пространственной картины нормальной протоковой системы, уровня обструкции желчевыводящих путей и протока ПЖ. Главным ограничением MP ХПГ является недостаточная визуализация области БСДК, что требует отработки методологических подходов в процессе исследования.
В норме на MP ХПГ в режиме MP гидрографии (холангиографии) (Рис. 1) и в Т2 ВИ (протокол HASTE) четко прослеживаются долевые протоки, общий печеночный проток, пузырный проток, желчный пузырь и общий желчный проток (ширина его от 2 до 10 мм, в среднем 6-8 мм) (Рис. 2). Внутрипеченочные протоки в норме не дифференцируются. Главный панкреатический проток образуется в хвосте железы (из нескольких мелких протоков) и проходит по всей ее длине. Ширина его различна около 1 мм в хвостовой части, и около 3 мм в головке ПЖ, при этом у пожилых людей проток может быть несколько шире. Добавочный панкреатический проток уже главного, прослеживается только в головке, но на MP ХПГ не всегда четко дифференцируется.
Диагностика опухолей поджелудочной железы
В норме ПЖ определяется при МРТ в виде органа S-образной формы, гетерогенной структуры, расположенного забрюшинно, позади желудка, на уровне ТЫ 1 - L2 позвонков (Рис. 22). Контуры поджелудочной железы ровные и четкие, голова железы окружена петлей двенадцатиперстной кишки на уровне LI - L2 позвонков, тело и хвост ПЖ расположены несколько выше (до ТЫ 1 - 12 позвонков) кзади от свода и тела желудка. Хвост ПЖ находится кпереди от левого надпочечника и верхнего полюса левой почки, кзади от головки ПЖ расположены нижняя полая вена и начальная часть воротной вены, а кзади от тела и хвоста ПЖ проходят селезеночные артерия и вена. Головка ПЖ хорошо дифференцируется от двенадцатиперстной кишки, имеет гиперинтенсивный однородный сигнал. Ткань ПЖ состоит из экзокринных элементов, представленных ацинусами, заполненными белковым секретом, и эндокринных элементов, представленных панкреатическими островками. С возрастом происходит замещение ацинусов соединительной и жировой тканью, при этом может наблюдаться и атрофия железы, склероз, коллагениза-ция стромы, внутриорганный липоматоз, распад на отдельные фрагменты и полное разрушение некоторых долек и сегментов, деформация и облитерация протоков. Эти факты важно учитывать при анализе состояния ПЖ, так как увеличение ее размеров наряду со сглаженностью контуров в зависимости от возраста может расцениваться и как патологический процесс и как вариант нормы. Ткань нормальной ПЖ на ТІ ВИ изоинтенсивна относительно паренхимы печени. Учитывая сказанное ранее, что ацинусы ПЖ содержат большое количество белкового секрета, а в перегородках между ацинусами содержится значительное количество жировой ткани, то в ТІ ВИ с FS ткань ПЖ на фоне гипоинтенсивной («темной») парапанкреатической клетчатки становится гиперинтенсивна, что существенно облегчает ее визуализацию (Рис. 23).
С возрастом количество фиброзной ткани в ацинусах увеличивается, происходит атрофия ткани ПЖ, интенсивность MP сигнала в ТІ ВИ с FS уменьшается, и ПЖ может выглядеть гипоинтенсивной относительно печени.
\На Т2 ВИ нормальная ткань ПЖ умеренно гиперинтенсивна относительно паренхимы печени. На фоне достаточно однородной структуры ПЖ прослеживается гиперинтенсивный главный панкреатический проток, в ряде случаев возможна визуализация добавочного протока. При добавлении в протокол исследования Т2 ВИ - True FISP (Trufi) хорошо дифференцируются артерии: чревный ствол, верхняя брыжеечная и селезеночная артерия.
Следовательно, при МРТ ПЖ мы получаем изображения высокого качества, и информации оказывается достаточно для того, что бы судить о характере патологических изменений и распространенности процесса в этом органе.
С опухолью ПЖ обследовано 26(35,1%) больных, из которых опухоль головки ПЖ выявлена у 20(76,9%) и опухоль тела у 6(23,1%) больных.
Для диагностики опухолевой ПЖ мы выделяем прямые и косвенные признаки. К прямым MP признакам опухолей ПЖ мы относим изменение формы ПЖ и наличие объёмного образования, по MP характеристикам отличающегося от нормальной структуры железы в 100% случаев (Рис. 24, Рис.
1. Опухоль. 2. Расширенный панкреатин, проток. 3. Верхняя брыжеечная артерия. 4. Тело ПЖ. 5. 12-перстная кишка. Рис 25. Cor. МРТТ1ВИ. Опухоль поджелудочной железы 1. Опухоль. 2. Головка ПЖ. 3. ОЖП. 4. Желчный пузырь. К косвенным признакам опухоли ПЖ мы относим: 1. Признаки обструкции ОЖП и главного панкреатического протока; 2. Инфильтративные изменения окружающей клетчатки и гепатодуоде-нальной связки; 3. Вовлечение в процесс магистральных сосудов; 4. Вовлечение в процесс прилежащих органов и тканей; 5. Увеличение размеров единичных и выявление множественных, сливающихся между собой региональных лимфатических узлов (Рис. 26); 6. Метастатическое поражение печени (Рис. 27). Вовлечение сосудистых структур изучалось по отношению контакта образования и сосудов, признаков сдавления опухолью и оценивалось по следующим критериям: 1) Отношение сосудов к опухоли: - не прилежит к опухоли (Рис. 28); - прилежит на ограниченном участке (Рис. 29); а) до 1/2 окружности сосуда; б) более 1/2 окружности сосуда; в) окружён опухолью (Рис. 30); Рис. 27. Tra. МРТ Т2ВИ. Метастатическое поражение правой доли печени. 1. Метастазы правой доли печени; 2. Желудок. Рис. 26. Cor. МРТТ2ВИ. Опухоль поджелудочной железы 1. Опухоль. 2. Увеличенные лимфатические узлы. 3. Мезентериальные сосуды. 4. Расширенный ОЖП. 2) Наличие разделительных жировых прослоек между сосудом и опухолью в зоне их контакта: - определяются по всей зоне контакта (Рис. 28);
- определяются местами (Рис. 29);
- не определяются (Рис. 30);
Более четко эти изменения можно дифференцировать на аксиальных (Tra) МРТ, где можно оценить соотношение выявленного опухолевого узла и поперечного сечения прилежащего сосуда, дифференцирующегося как образование гипоинтенсивного MP сигнала на Т2 ВИ.
По степени близости контакта опухоли с наружной стороны сосуда, убедительными признаками вовлечения в процесс могут являться деформация и сужение просвета сосуда, а также окружение сосудистых структур тка нью опухоли (Рис. 29) или врастание в неё (Рис. 30).
МРТ в выборе лечебной тактики при опухолях внепеченочных желчных протоков
У 10(13,5%) больных с опухолями внепеченочных желчных протоков, полученные данные МРТ позволили определить характер и локализацию патологического процесса, его распространённость, а при имеющихся признаках билиарной обструкции отметить уровень блокады желчевыводящих путей. На характер предполагаемого лечения влияли распространённость процесса, признаки метастатического поражения печени и брюшины, вовлечение в процесс смежных органов и сосудистых структур, которые позволяли определить возможную резектабельиость опухоли. Больных с опухолями БСДК мы в нашем исследовании отнесли к группе больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков, так как по структуре, особенностям роста, прогнозу течения эти опухоли ближе к опухолям желчных протоков, чем к опухолям головки поджелудочной железы.
У 4(40,0%) пациентов с опухолью БСДК признаками опухолевого процесса были: выявление опухолевого образования - 4(100%) и расширение ОЖП до 3,0 см у 3 (75%) больных и до 1,5 см у 1(25%) пациента.
При анализе данных МРТ были выявлены признаки инфильтрации ге-патодуоденалыюй связки у 1 пациента, парапанкреатической клетчатки - у 1, вовлечения смежных органов (распространение процесса по стенке 12-перстной кишки) - у 1, отмечено близкое расположение опухоли к магистральным сосудам - у 2, метастазирование в печень - у 1. Радикальное хирургическое лечение выполнено у всех 4(100%) больных с опухолью БСДК: пан-креатодуоденальная резекция выполнена у 3(75,0%) больных и одной пациентке выполнена трансдуоденальная папиллэктомия в связи с выраженными сопутствующими заболеваниями, не позволяющими выполнить ПДР.
Клинический пример.
Больная Г., 72 лет, история болезни №21165, поступила в клинику 15.10.03г.
При поступлении жалоб нет. Анамнез заболевания: Считает себя больной в течение 2-х месяцев, когда появились периодические боли в верхних отделах живота, тошнота, рвота. С 23.09.03г. по 15.10.03г. находилась на лечении в ГКБ № 60 по поводу обострения обструктивного бронхита, где при обследовании выявлена холангиоэктазия, опухоль головки поджелудочной железы. В биохимическом анализе крови: общий билирубин — 11,0 мкмоль/л, прямой билирубин - 0,3 мкмоль/л, АлАТ - 42,7 U/I, АсАТ - 59,9 U/I, ЩФ-539 ед.
ЭГДС от 16.10.03г. По медиальной стенке в области папилпы и продольной складки определяется опухолевидное образование, ригидное и кровоточивое при контакте, размерами до 2,5x2,0 см. Заключение: Опухоль папиллы. Атрофический гастрит. Недостаточность кардии привратника. Дуоденогастральный рефлюкс. Взята биопсия (№ 26768-9: высокодифференцированная аденокарцинома).
УЗИ от 16.10.03г.: Поджелудочная железа: увеличена в области головки, контуры неровные, нечеткие, эхоструктура паренхимы диффузно неоднородна, умеренно повышенной эхогенности, в области головки с признаками краевой инфильтрации. Панкреатический проток расширен до 6-7 мм, прослеживается на всем протяжении до БСДК. Заключение: Эхо-признаки опухоли БСДК с инфильтрацией в головку поджелудочной железы. Холангиопанкреатикоэктазия, дистальная блокада билиарного тракта. Хронический панкреатит. Увеличение лимфатических узлов гепатодуоденальной связки.
МРТ от 20.10.03г. Печень увеличена, структура ее диффузно неоднородна с признаками фиброзных изменений и жировой трансформации. В паренхиме печени участки повышенного MP сигнала, наиболее выраженные в левой доле. Желчный пузырь с перегибом в области шейки, заполнен неоднородной по структуре желчью, с взвесью, стенки его утолщены неравномерно до 0,4 см, размеры - 9,5x4,1 см. Внутрипеченочные и внепече-ночные желчные протоки расширены (внутрипеченочные больше в левой доле), долевые протоки расширены, правый до 0,9 см, левый до 1,4 см. Общий желчный проток расширен неравномерно, максимально до 1,9 см, просвет его неоднородной структуры.
В терминальном отделе, в области БСДК отмечается резкое сужение просвета общего желчного протока (Рис. 46). Двенадцатиперстная кишка на уровне БСДК деформирована, сужена. В области БСДК и чуть ниже, в проекции крючковидного отростка поджелудочной железы, определяется образование неправильной формы размерами 3,9x3,0x2,2 см, неоднородной структуры, с бугристыми контурами, инфильтрирующее стенку двенадцатиперстной кишки (Рис. 47). Поджелудочная железа с неровными контурами, неоднородной структуры, размерами в области тела 2,2 см, хвоста -1,4 см. Головка железы увеличена в объеме: 3,4x3,7x3,9 см, с признаками реактивно-инфильтративных изменений. Панкреатический проток расширен до 0,5 см, прослеживается до головки (Рис. 47).
Определяются MP признаки увеличения лимфатических узлов в клетчатке сальниковой сумки, задней стенки желудка, по ходу гепатодуоденальной связки, малой кривизне желудка. Заключение: Патологическую зону в области головки поджелудочной железы с распространением на БСДК и стенку двенадцатиперстной кишки, с признаками выраженного перифокального инфильтративного процесса, следует расценивать как неопластический процесс с локализацией в области БСДК. MP признаки холецистита, псевдотумо-розного головчатого панкреатита. Холангиоэктазия, панкреатикоэктазия. Диффузные изменения печени, преимущественно левой доли, без введения контрастных веществ не позволяют исключить диссеминацию процесса. Лимфаденопатия.
Операция от 28.10.03г.: Трансдуоденальная папиллэктомия, лимфаденэктомия. Холе-цистэктомия. В области БСДК определяется образование размерами 2,0x3,0 см без признаков прорастания в поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. При обследовании в печени метастазов не выявлено, парааортально определяются 3 увеличенных лимфоузла размерами до 3,0 см в диаметре, в забрюшинной клетчатке увеличенных лимфатических узлов не отмечено. Операционный диагноз: Рак БСДК. Выполнена трансдуоденальная папиллэктомия большого дуоденального сосочка. Произведена мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с широкой мобилизацией крючковидного отростка и головки поджелудочной железы. Опухоль подвижная. Произведена над опухолью поперечная дуоденотомия, в рану выведена опухоль вышеуказанных размеров, бугристая, умеренно кровоточащая с вовлечением в процесс только слизистой. Мобилизация слизистой двенадцатиперстной кишки до области впадения желчного и панкреатического протоков, резекция протоков в пределах здоровых тканей с резекцией слизистой оболочки. В последующем произведено сшивание дистальных концов желчного и панкреатического протоков с образованием единой ампулы и сшиванием слизистой оболочки со сформированной ампулой. Произведено удаление 3-х увеличенных лимфоузлов, расположенных парааортально. Двенадцатиперстная кишка ушита двухрядным швом. Культя пузырного протока дважды перевязана. Сшивание анастомозов выполнено атравматиче-ским шовным материалом ПРОЛЕН 5/0. Послеоперационный период протекал гладко.
Исход: Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение 10.11.03г.
Данный клинический пример, показывает, что у больной 73 лет с аде-нокарциномой БСДК при МРТ правильно выявлена первичная локализация опухоли. Отсутствие MP признаков местного распространения опухоли, позволило до операции правильно определить вид и объём оперативного вмешательства, подготовить больную к операции в объёме трансдуоденальной папиллэктомии.
Среди 6(60,0%) пациентов с опухолями внепеченочных желчных протоков по результатам МРТ у 4(66,6%) больных выявлена опухоль ворот печени с инфильтративным ростом в ткань печени и метастазированием в ре тональные лимфатические узлы (83,3%). У 4(66,6%) больных отмечено вовлечение в опухолевый процесс ткани печени. В одном случае опухолевый процесс локализовался в области средней и верхней трети общего желчного протока, однако была выраженная инфильтрация по ходу гепатодуоденаль-ной связки и метастатическое поражение печени. По данным МРТ получены результаты, свидетельствующие о низкой резектабельности опухолей внепе-чеченочных желчных протоков и невозможности проведения радикальных операций, которые сопряжены с большими техническими .трудностями. У одного больного выявлена циркулярная опухоль небольших размеров (до 2,0 см.) в дистальных отделах ОЖП, без явлений регионального метастазирова-ния и распространения опухолевого процесса на прилежащие органы и магистральные сосуды. По результатам комплексного обследования, с учетом данных МРТ, больным с опухолями внепеченочных желчных протоков выполнены следующие оперативные вмешательства: в одном случае выполнена ПДР при раке дистального отдела желчного протока, в 5(83,3%) наблюдениях выполнено эндоскопическое протезирование. У 4 пациентов с опухолью Клацкина, методом декомпрессии билиарного тракта явилось: эндопротези-рование правого долевого протока - у 2-х больных, - левого долевого протока - у 1 больного и желчного протока - у 1 больного. У одного пациента после ПДР, выполненной несколько лет назад, по поводу опухоли терминального отдела желчного протока на МРТ выявлен рецидив неопластического процесса, с формированием проксимальной стриктуры. Ему выполнена ЧЧХГ, ЧЧХС с раздельным внутренним дренированием долевых протоков.
Алгоритм диагностической и лечебной тактики при заболеваниях внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы
Анализируя данные клинического исследования, с учетом роли МРТ, в диагностике заболеваний ВЖП и ПЖ в хирургической клинике РУДН разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики при заболеваниях вне-печеночных желчных протоков и поджелудочной железы. (Схема 1).
После сбора анамнеза и стандартного клинико-лабораторного исследования определяется диагностическая тактика, основой которой является МРТ. Первым методом инструментальной диагностики является ультразвуковое исследование, после чего принимается решение о необходимости применения дополнительных методов исследования: определение уровня онко-маркеров, проведении биопсии под контролем УЗИ, выполнения рентгено-контрастных методик исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ, при наличии наружного желчного свища или дренажа в протоках - фистулография).
Показаниями к применению МРТ являются сложности в точности диагностики заболевания, существенные противоречия клинической картины заболевания и полученных данных. А также, при необходимости установить окончательный диагноз, особенно у больных с обструкцией желчевыводящих путей или билиогигестивных анастомозов.
Результаты информативности МРТ в диагностике заболеваний ВЖП и ПЖ показаны в таблице 24.
Из таблицы 24 видно, что максимальные значения информативности МРТ отмечены у больных с ХП - 95,2% и со стриктурами ВЖП - 94,1%. В
диагностике опухолей ВЖП и ПЖ эти показатели ниже и соответствуют 90% и 88,4%.
Применение комплексного обследования больных с заболеваниями внепеченочных желчных протоков позволяет повысить информативность комплексной диагностики при заболеваниях внепеченочных желчных протоков до 96,2%, поджелудочной железы -до 93,6 %.
Информативность комплексной диагностики заболеваний ВЖП и ПЖ показана редставлена в таблице 25.
Из таблицы 25 видно, что максимальные значения информативности диагностике заболеваний ВЖП и ПЖ были получены при МРТ и составили соответственно 92,6% и 91,5%. Поэтому необходимо отметить, что комплексный алгоритм обследования больного с применением МРТ позволяет в максимально короткие сроки определить характер патологического процесса, состояние внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков. МРТ обладает высокой диагностической точностью при опухолях ПЖ, ВЖП и БСДК и является единственно достоверным неинвазивным методом оценки стадии заболевания, местной распространенности опухолевого процесса, регионального метастазирования, вовлечения в процесс смежных органов и магистральных сосудов, что нашло подтверждение при оперативных вмешательствах и в результатах морфологических исследований.
Среди наблюдавшихся пациентов с заболеваниями ВЖП пролечено 27(36,5%) больных. Хирургические операции в этой группе выполнены 12(44,4%) больным, эндопротезнрование выполнено у 9(33,3%) пациентов, наружное дренирование у 3(11,1%) и консервативная терапия у 3(11,1%) пациентов. У 47(63,5%) больных с заболеваниями поджелудочной железы хирургические операции выполнены 22(46,8%) больным, эндопротезнрование выполнено у 13(27,7%) пациентов, наружное дренирование у 1 больного и консервативная терапия у 9 (19,1%) пациентов.
Разработанный алгоритм диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями ВЖП и ПЖ с применением МРТ в большинстве случаев позволил определить природу патологического процесса и не выполнять ин-вазивные рентгеноконтрастные методы исследования (ЭРХПГ, ЧЧХГ) с диагностической целью. Информации полученной при МРТ оказалось достаточно для отбора больных для проведения радикальных операций, выполненных у 37,8(28)% больных и паллиативных операций проведенных у 43,2(32)% пациентов.
