Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о лечении острого деструктивного панкреатита, его осложнений (обзор литературы). 10
1.1 Терминология и классификация острого деструктивного панкреатита и его осложнений. 10
1.2 Диагностика и оценка степени тяжести больных с острым деструктивным панкреатитом. 14
1.3 Роль интенсивной консервативной терапии в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом. 19
1.4 Хирургическое лечение деструктивного панкреатита. 23
1.4.1 Показания к хирургическому лечению деструктивного панкреатита. 23
1.4.2 Традиционные оперативные вмешательства в лечении деструктивного панкреатита. 26
1.4.3 Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении деструктивного панкреатита. 30
1.5 Хирургическое лечение хронических псевдокист поджелудочной железы. ; 37
1.5.1 Открытые оперативные вмешательства в лечении псевдокист поджелудочной железы. 39
1.5.2 Малоинвазивные методы лечения псевдокист поджелудочной железы. 42
CLASS Глава 2. Материалы и методы. 4 CLASS 8
2.1 Общая характеристика больных с острым деструктивным панкреатитом и его осложнениями . 48
2.1.1 Клиническая характеристика больных с острым деструктивным панкреатитом. Принципы разделения больных по группам. 48
2.1.1.1 Обследование больных с острым деструктивным панкреатитом. 50
2 1.2 Критерии, оценки тяжести состояния больных с острым
деструктивным панкреатитом: 54
2.Г.2 Общая? характеристика больных с псевдокистамш поджелудочной? железы. 59
2.2 Методики? малоинвазивных; дренирующих вмешательств? при лечении острого деструктивногопанкреатита; его:осложнений. 61
2.2.1 Техническое оснащение пункционно-дренирующих и-эндовидеохирургических вмешательств. Возможности использования: УЗИ-при выполнениичрескожных пункционно-дренирующих вмешательств. 62 2.2.2 Методика;чрескожньшпункцийшод контролем У3-сканирования. 63
2.213 МетодикачрескожногодренированиящодУЗ-контролем: 64
2.2.4.. Методика пункционнош рентгеновской цистографищ склеротерапии в лечении ,больных с псевдокистамишоджелудочной железы. 66
21215 Методика: диагностической; санационнош лапароскопии, лапароскопической холецистостомии; 67
2.2.6: Методика люмбоскопического; дренированиям очагов деструкции; забрюшинного пространства под» УЗ-контролем w с использованием лапароскопии. 68;
2.3 Методы изучения экссудата- из брюшнойі полости; забрюшинного пространства у больных с острым деструктивным,: панкреатитом; хроническими псевдокистами:поджелудочной железы. 70
2.3:1 Методика микробиологического исследования экссудата. 71
2.312 Мётодикабйохимическогоисследования экссудата: 72
Глава 3: Хирургическое лечение больных с г острым; деструктивным панкреатитом, его осложнениями . 73
3.1 Виды и объём консервативною терапии, проводившейся больным: основной 73
3.2 Хирургическое лечение больных контрольной? группы- с острым деструктивнымпанкреатитом. 76 3.3 Хирургическое лечение больных основной группы с острым деструктивным панкреатитом. 80
Глава 4. Сравнительная оценка результатов и обоснование оптимальной тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом : 94
4.1 Сравнительная оценка результатов лечения больных основной и контрольной групп. 94
4.1.1 Сравнительная оценка динамики общего состояния больных. 94
4; 1.2 Сравнительная оценка динамики показателей интоксикации. : 98
4.1.3 Осложнения после хирургического лечения. 104
4.1.4 Сравнительная оценка временных показателей. 109
4.2 Обоснование оптимальной тактики лечения больных с острым деструктивным панкреатитом. 111
Глава 5 . Результаты хирургического лечения больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы . 115
5.1 Результаты обследования больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. 115
5.2 Тактика лечения и выбор метода оперативного вмешательства у больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. 119
5.3 Результаты лечения больных с хроническими псевдокистами поджелудочной железы. 123
Заключение. , 129
Выводы. 144
Научно-практические рекомендации. 144
Литература. 146
- Терминология и классификация острого деструктивного панкреатита и его осложнений.
- Общая характеристика больных с острым деструктивным панкреатитом и его осложнениями
- Виды и объём консервативною терапии, проводившейся больным: основной
- Сравнительная оценка результатов лечения больных основной и контрольной групп.
Введение к работе
Лечение острого панкреатита в настоящее время является одной из наиболее актуальных проблем неотложной абдоминальной хирургии. За последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваемости панкреатитом как в Росси, так и в большинстве стран мира. Например, если в 1980 году больные с панкреатитом в Санкт-Петербурге составляли 20,1% от общего числа больных с ургентными заболеваниями органов брюшной полости, то в 2004 году этот показатель возрос до 41,7%, и острый панкреатит занял первое место среди неотложных абдоминальных хирургических заболеваний. По данным английских авторов количество больных с острым панкреатитом за последние 10 лет увеличилось на 43% [276], за этот же период в Дании заболеваемость острым панкреатитом увеличилась с 17,1 до 37,8 на 100000 человек [205], и аналогичная ситуация наблюдается и в других странах мира.
Несмотря на современную фармакотерапию, в 15-20% наблюдений развитие острого панкреатита носит деструктивный характер. По данным большинства авторов, при панкреонекрозе у 40-70% больных происходит инфицирование очагов некротической деструкции, что является главной причиной высокой летальности пациентов, которая в последние годы остаётся стабильно высокой и в различных медицинских учреждениях варьирует от 10 до 70% [14, 45, 82, 92, 108, 111, 156, 205, 239, 255]. Актуальность проблемы возрастает в связи с заметным увеличением числа больных с деструктивными формами, отсутствием тенденции к стабилизации или снижению этого показателя. Кроме того, увеличение числа лиц молодого и среднего возраста делает эту проблему остро социальной.
Относительно благоприятным осложнением деструктивного панкреатита является формирование псевдокист поджелудочной железы, или так называемых ложных кист, которое по данным разных авторов происходит до 50% случаев [90, 155, 210, 292]. В последнее время также отмечается рост
больных с псевдокистами, что с одной стороны связано с общим увеличением количества больных с деструктивным панкреатитом, с другой -успехами консервативного и малоинвазивных методов лечения панкреатита, благодаря; чему удаётся достигнуть отграничения и купирования воспалительного процесса в асептических условиях, что способствует кистообразованию [90, 155 ,217, 269].
Псевдокисты поджелудочной железы, являясь осложнением деструктивного панкреатита, сами могут вызывать тяжёлые осложнениям (такие как кровотечение, нагноение, перфорация), которые: встречаются у 20% больных и сопровождаются летальностью в 30-50% случаев.
Отсутствие единой- тактики лечения и неудовлетворительные результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом, его осложнениями диктуют необходимость использования любой возможности для улучшения результатов лечения пациентов этой группы. Цель и задачи исследования.
Цель настоящей работы состояла в< улучшении результатов: лечения больных с острым деструктивным панкреатитом за счёт применения малоинвазивных технологий.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
Определить показания к выполнению пункционно-дренирующих и эндовидеохирургических операций при остром деструктивном панкреатите.
Провести сравнительный анализ результатов лечения острого деструктивного панкреатита с использованием традиционных и малоинвазивных оперативных вмешательств.
Разработать алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при хирургическом лечении псевдокист поджелудочной железы.
Оценить непосредственные результаты пункционного лечения больных с псевдокистами поджелудочной железы;
Основные положения, выносимые на защиту.
Больные со стерильными формами панкреонекроза подлежат консервативной терапии, . которая при необходимости может дополняться малоинвазивными вмешательствами,- выполняемыми с диагностической и с лечебной целями.
Инфицированные формы острого деструктивного панкреатита являются показанием к дренирующим оперативным=вмешательствам. Наряду с традиционными операциями, данные вмешательства могут быть успешно выполнены с использованием малоинвазивных технологий:
3: Малоинвазивные технологии позволяют проводить адекватную санацию и дренирование очагов деструкции при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом и его осложнениями. Научная новизна;
В работе разработана оптимальная техника выполнения различных видов малоинвазивных дренирующих операций в зависимости от топографо-анатомического расположения очагов деструкции при остром деструктивном панкреатите, его осложнениях. Впервые доказана необходимость ранних пункционно-дренирующих вмешательств, как метода хирургической детоксикацищ при лечении острого деструктивного панкреатита в ранние сроки заболевания. В исследовании обоснована возможность сочетания пункционно-дренирующих вмешательств под УЗИ и люмбоскопического дренирования очагов; деструкции і в комплексном лечении острого деструктивного панкреатита.
Полученные результаты позволили разработать оригинальный алгоритм применения малоинвазивных вмешательств при лечении острого деструктивного панкреатита, псевдокист поджелудочной железы. Обосновано использование пункционно-дренирующих операций под УЗ-
контролем как основного метода; лечения осложнённых псевдокист поджелудочной железы. Практическая значимость работы.
С 1991 года в клинике общей хирургии СПбГМУ имени академика
ИШіПавлова успешно применяются различные методики при лечений-
больных с острым' . деструктивным панкреатитом, хроническими
псевдокистами. Разработана:и внедрена в работу тактика лечения данных
больных с использованием малоинвазивных вмешательств. Доказана
эффективность и надёжность малоинвазивных операций при остром
деструктивном панкреатите и его осложнениях, что позволяет их
рекомендовать для более широкого применения в хирургических
стационарах.
Внедрение результатов работы. ,
В результате проведённой работы малоинвазивные методики стали широко применяться при лечении больных с острым деструктивным панкреатитом, его осложнениями в клинике^ общей хирургии ГОУ ВИО СПбЕМУ имени академика И.П.Павлова. Полученные в клинике результаты позволили применять данные вмешательства у больных в хирургических отделениях городской больницы № 4(г. Санкт-Петербург), городской больницы. № 40 (г.Санкт-Петербург), Гатчинской центральной районной больницы..
Полученные данные используются при обучении студентов на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО СПбРМУ имени академика И:П.Павлова. Апробация работы.
Результаты проведённых исследований доложены и обсуждены на 10-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2006), на 2281 заседании Санкт-Петербургского хирургического общества имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2006).
Терминология и классификация острого деструктивного панкреатита и его осложнений.
Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза панкреонекроза, существуют разногласия и путаница в классификации его клинических форм, определяющих тяжесть заболевания и особенности выбора диагностической и лечебной тактики [79, 116, 130, 131, 150,262].
У больных панкреонекрозом это обусловлено как вариабельностью клинического течения деструктивного панкреатита, так и разнообразием патоморфологических изменений в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости за время продолжительных сроков течения заболевания [79, 81, 116, 130, 131, 150].
Отсутствие стандартизации в вопросах классификации панкреонекроза затрудняет сравнительную оценку эффективности различных методов комплексного лечения больных панкреонекрозом. Многие авторы отмечают, что использование оптимальной, рациональной классификации и однозначного, не допускающего двойного толкования определения каждого из её компонентов позволит обоснованно определять показания к различным способам открытых и малоинвазивных хирургических вмешательств и объективно оценивать эффективность каждого из них [10,45,49,81]. Это тем более важно, потому что отечественные, как и многие зарубежные клиницисты, для обозначения одних и тех же форм острого панкреатита и его осложнений нередко пользуются различными терминами, в результате чего приводимые результаты лечения оказываются несравнимыми [49]. В связи с этим возникает большой разброс в оценке тяжести течения острого панкреатита, общей и послеоперационной летальности, определения эффективности предлагаемых методов лечения.
В настоящее время в России практически любой крупный медицинский центр пользуется собственной классификацией панкреатитов. Надо признать, что большинство из них базируются либо на классификации В.С.Савельева и соавт. [130], либо на классификации, принятой на международном симпозиуме по острому панкреатиту в Атланте в 1992 году. Последняя основывается на учете естественного течения острого панкреатита, оценке тяжести поражения поджелудочной железы и окружающих тканей с помощью современных методов лучевой диагностики и предусматривает точную формулировку каждого компонента классификации [171,175].
Основным достоинством данной классификации служит четкий акцент на различие стерильного панкреонекроза, требующего в подавляющем большинстве случаев консервативного лечения, и инфицированного, являющегося безусловным показанием к хирургическому вмешательству.
Вместо привычного разделения ОП на отечный и некротический, авторы классификации, принятой в Атланте, предлагают пользоваться двумя клиническими понятиями: острый панкреатит тяжелого течения и острый панкреатит легкого течения [175,268]. Первая из этих форм ОП клинически ассоциируется с развитием органной недостаточности и/или местных осложнений, таких как некроз, абсцессы, псевдокисты. Вторая разновидность ОП, для которой характерны минимальная дисфункция органов и, как правило, в итоге клиническое выздоровление, обычно имеет морфологической основой интерстициальный отек, но может сопровождаться развитием микроскопических участков некрозов паренхимы ПЖ, а также некроза парапанкреатической клетчатки. Таким образом, стирается четкая грань между отечной и некротической формами острого панкреатита, а основу его классификации составляют особенности клинического течения заболевания [49]:
Авторы классификации выделяют варианты деструктивного ОП в зависимости от преобладания солидного или жидкостного компонента в пораженной поджелудочной железе и окружающих тканях. Так, для панкреонекроза характерны плотные участки диффузного или фокального некроза ПЖ, обычно в сочетании с некрозом парапанкреатической жировой клетчатки. При этом принципиально выделение двух основных форм панкреонекроза: стерильного и инфицированного, что определяет принципиальные различия в лечебной тактике [49].
Авторы выделяют при ОП три варианта скопления жидкости [277,279]: острые жидкостные скопления без сформированной! стенки - при-этом: в одних, случаях происходит рассасывание жидкостных скоплений, а в других прогрессирование, вплотьдо формирования кист и абсцессов; острые псевдокисты с неэпителиально№ волокнистош стенкой; и стерильным либо инфицированным; содержимым; панкреатические абсцессы, которые можно- определить как скопления гноя, в окружности ИЖ, не содержащие некротических тканей; либосодержащие их в минимальных количествах.
Общая характеристика больных с острым деструктивным панкреатитом и его осложнениями
Согласно поставленной цели? и для- решениям соответствующих задач проанализированы результаты хирургического лечения 212 пациентов с острым- деструктивным? панкреатитом, его осложнениями: Все больные получали лечение в, клинике общей хирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им; акад. . ИЯІіПавлова. и в отделении экстренной абдоминальной хирургии городской больницы №4 г. Санкт-Петербурга за период с 1991 по 2005 год.. Из» 212 больных в исследование включены 121 пациент с острым деструктивным панкреатитом и 91 пациент, у которых осложнением деструктивного панкреатита: явилось формирование хронических псевдокист поджелудочной железы. 2Ї1.Г Клиническая характеристика больных с острым деструктивными панкреатитом. Принципы разделения больных по группам.
Для изучения возможностей малоинвазивных. методов при хирургическом?лечении; острого деструктивного панкреатита были; выбраны две группы хирургических больных в зависимости от метода оперативного лечения:: основная контрольная. сновную группу составили 80 пациентов с острым деструктивным панкреатитом,.в хирургическом»лечении которых использовались,различные малоинвазивные пункционно-дренирующие. (и)или эндовидеохирургические вмешательства.
В.- состав контрольной; группы вошли. 41 пациент с острым деструктивным панкреатитом. При хирургическом лечении больных этой группы выполнялись различные виды открытых оперативных вмешательств.
Следует отметить, что в исследование не. были включены пациенты с острым панкреатитом, у которых раннее открытое оперативное вмешательство на начальном этапе лечения; носило диагностический характер (например, при дифференциальном диагнозе с острой кишечной непроходимостью, перфорацией полого органа). Помимо этого в основную и контрольную группы не входили пациенты с билиарным острым панкреатитом, что было связано с принципиальным различием патогенеза и тактикой лечения данной формы заболевания. ,
Для проведения корректной сравнительной оценки результатов лечения больных с острым деструктивным панкреатитом были изучены возрастной и половой состав основной и контрольной групп, формы острого деструктивного панкреатита, тяжесть состояния пациентовприпоступлении.
Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту представлено в таблице 1.
Из представленных данных видно, что возрастной состав больных основной и контрольной; групп практически одинаковый. В обеих группах наибольшее количество пациентов принадлежит к возрастной группе от 40 до, 49 лет: соответственно 43,75 и 46,34 %. Следует отметить, что большинство пациентов (88,75% в основной и 90,24% в контрольной группе) являются лицами трудоспособного возраста (до 60 лет), что придаёт проблеме деструктивного панкреатита острую социальную значимость.
Средний возраст больных основной группы составил 46,6+4,3 лет, соотношение мужчин и женщин 1:0,45. Средний возраст больных контрольной группы практически не отличался, от основной и составил 47,9+5,2 лет. Соотношении мужчин и.женщин, также почти как иг в основной группе больных, равнялось 1:0,48:
Все больные основной и контрольной групп поступали в стационары в экстренном порядке. Сроки поступления/составили от 4-х часов до 3-х суток в основной и от 3-х часов до 3-х суток в контрольной группах. 2.1.Г.ІЇ Обследование больных с острым деструктивным панкреатитом.
Диагноз острого панкреатита ставился на основании, данных осмотра больного; . и- подтверждался динамическими клинико-лабораторными исследованиями, данными инструментальной диагностики.
Основными- жалобами, больных основной и контрольной групп при поступлении были интенсивные боли в верхних отделах. . живота, многократная не приносящая облегчения рвота. Ряд пациентов; отмечали задержку газов и стула, вздутие живота. Основные жалобы больных отображены в таблице 2.
Виды и объём консервативною терапии, проводившейся больным: основной
В связи с тяжестью состояния консервативное лечение всех, больных основно» и контрольной групп было начато в условиях отделения интенсивной»терапии; И реанимации., Помимо базовой терапии, включающей голод в течение 2L3 суток, постоянное назогастралъное зондирование с аспирацией желудочного содержимого; болеутоление ненаркотическими анальгетиками, внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков инфузии,. ориентированные на купирование водно-электролитных расстройств; больным проводилось комплексное усиленное лечение, направленное на снижение эндогенной интоксикации, купирование ферментативной активности и воспаления поджелудочной- железы, предотвращение развития гнойно-септических осложнений. При необходимости производилась коррекция нутритивно-метаболической недостаточности, симптоматическое лечение явлений; полиорганной недостаточности.
Для достижения; блокады секреторной функции і поджелудочной железы у 35 (85,4%) больных контрольной и у 69(86,3%); пациентов основнойгрупп применялись аналоги соматотропного гормона (сандостатин, октреотид в дозе 300 мкг/сутки на-і протяжении 5-7 дней). Антиферментные препараты не применялись.
У- больных обеих, групп; в; качестве обезболивания-, а также: для профилактики и лечения? пареза желудочно-кишечного тракта,, широко использовалась пролонгированная эпидуральная анальгезия?: местными анестетикамиі(лидокаин;маркаин),.В Т.ч: ив дооперационном периоде:
В целях уменьшения-, эндогенной интоксикации , большинству больных помимо интенсивной; терапии;- направленной на восстановление гемодинамики, регидратацию, коррекцию нарушений кислотно-основного состояния, производилась экстракорпоральная? детоксикация: 31 (75,6%) пациенту контрольной группы выполнялся серийный-лечебный плазмаферез; с последующим введением препаратов крови и (или) плазмозамещающих растворов- желатиноль, гелофузин (2-3 сеанса через 48 часов; со средним объёмом-плазмоэксфузии около 1000 мл). Данный метод экстракорпоральной детоксикации был применён также у 58(72,5%) больных основной группы. целью- профилактики развития- гнойно-септических осложнений антибактериальная терапия производилась, всем больным с момента поступления в стационар, а в послеоперационном периоде она корригировалась в зависимости от результатов микробиологического исследования содержимого очагов" деструкции забрюшинного пространства, выпота в брюшной полости. Препаратами выбора являлись цефалоспорины 3 поколения (цефоперазощ цефатаксим в дозе 4 г/сутки) в сочетании с метранидазолом (в дозе 1-1,5 г/сутки), в качестве резервных- препаратов применялись фторхинолоны (ципрофлоксацин в дозе: 400і мг/сутки), карбапенемы (тиенам, меранем в дозе 1,5-3 г/сутки); Продолжительность антибактериальной терапии определялась сроками полного регресса симптомов; системной; воспалительной реакции. В целях профилактики грибковой инфекции; в терапию обязательно . включали антифунгальные средства-(флуконазол в дозе 100-400 мг/сутки).
При возникновении белково-энергетической недостаточности больные с момента поступления и, особенно в послеоперационном периоде, получали нутритивную поддержку. Помимо парентерального питания , широко использовалось энтеральное искусственное питание в ранние сроки заболевания. Нутритивную поддержку осуществляли через нозоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим способом или.во время операции. Необходимо отметить, что при наличии показаний, энтеральное зондовое питание проводилось с ранних сроков от начала заболевания (3-4 сутки). Для питания использовались стандартные смеси -нутризон, нутрикомп, нутрилан и др. Расчёт объёма нутритивно-метаболической поддержки производился в соответствии с индивидуальной суточной потребностью в белках, фактическим расходом энергии организмом.
Сравнительная оценка результатов лечения больных основной и контрольной групп.
Эффективность лечения больных с острым деструктивным панкреатитом в основной и контрольной группах оценивалась по следующим параметрам:
1. Динамика общего состояния больных:: длительность болевого синдрома- после операции, изменение частоты пульса и температуры тела, сроки активации больных, длительность дренирования очагов деструкции. 2. Динамика показателей интоксикации: клинических и биохимических показателей крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), суммы баллов SAPS. 3. Осложнения в послеоперационном:периоде;. 4. Временные показатели: койко-день, длительность нахождения в реанимационном отделении, исход заболевания; 4; Сравнительная оценка динамики общего состояния больных.
При оценке общего состояния больных в послеоперационном) периоде помимо объективных критериев, учитывались также и субъективные признаки: длительность болевого синдрома и сроки активации больных.
При сравнении длительности болевого синдрома в послеоперационном периоде, оказалось, что больные основной группы предъявляли жалобы на боли в области послеоперационных ран в среднем в течение 2,4+1,У суток. У больных контрольной группы болевой синдром сохранялся на протяжении 7,1+0,9 суток - вЗ раза дольше.
Данное различие было обусловлено малой травматичностью операционного доступа у больных основной группы. Меньший объём операционной травмы при выполнении малоинвазивных вмешательств обусловил и различия в сроках активации больных основной и контрольной группах. У пациентов основной группы отмечалась более ранняя активизация: пациенты.самостоятельно вставали:с постели, передвигались по отделению в среднем на Г,8+0;9 суткш При этом необходимо отметить, что больные, перенесшие чрескожное дренирование под УЗгКонтролем, были: активны и в день операции. В контрольной группе сроки активизации пациентов составили 4,9+0;7 суток.
Несмотря на тот факт, что активность больных в послеоперационном периоде во многом зависела, от тяжести деструктивного панкреатита, выполнение малотравматичных: вмешательств в основной группе пациентов. обусловило уменьшение сроков активизации в 2,7 раза;
В связи с тем, что в основной группе тактика хирургического лечения деструктивного, панкреатита предусматривала выполнение, повторных малоинвазивных (пункционно-дренирующих) вмешательств, в качестве «основных», как наиболее травматичных, были рассмотрены дренирующие вмешательства. При пункционном лечении в исследование включены операции с наиболее тяжелымшослеоперационным периодом-..
Длительность дренирования; патологических очагов \ в меньшей? степени отражалось на активности пациентов; выраженности; и интенсивности болевого синдрома. Пациенты обеих. групп адаптировались к установленным дренажам, некоторые больные отпускались с ними на амбулаторное лечение, самостоятельно промывали? полости растворами антисептиков (особенно в основной группе).
BJ основной группе (п=80) длительность дренирования составила в: среднем 19,3+3,5 суток, в контрольной (п=41) - 21,2+2,6 суток (Р 0;05). В обеих группах длительность стояния дренажей определялось индивидуально и зависело от многих факторов: фазы развития деструктивного панкреатита, скорости очищения очагов некротической:деструкции, наличия осложнений (кишечные, панкреатические свищи) идр„ Показанием к удалению дренажей являлось: отсутствие отделяемого по дренажам, уменьшение и полный регресс полости при фистулографии, купирование явлений интоксикации, положительная динамика.при динамических ультразвуковых исследованиях.
Средний срок нормализации температуры тела у больных основной группы составил 5,4+0,3 суток, в контрольной группе - 7,2+0,4 суток. При изучении динамики нормализации температуры тела пациентов обеих групп получено статистически достоверное различие до 4-х суток послеоперационного периода с лучшими показателями после малоинвазивных операций (Р 0,05) (см. диаграмму 1).
