Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания щитовидной железы относятся к широко распространенной патологии и поражают людей наиболее трудоспособного возраста, что имеет определенное социальное значение (К. А. Александров и соавг., 1991). Так, по данным ВОЗ, только эндемическим зобом (ЭЗ) страдает 7% населения земного шара (А. П. Калинин и М. И. Непмарк, 1984) и тенденции к снижению этой высокой частоты не наблюдается. В бывшем СССР, благодаря созданию специализированной эндокринологической помощи и проведению профилактических мероприятии, были достигнуты некоторые успехи в борьбе именно с ЭЗ, приведшие в последующем к ослаблению внимания широкой медицинской общественности к проблеме патологии щитовидной железы, что незамедлительно сказалось на стабилизации и даже росте в некоторых регионах напряженности эндемии зоба (С. Б. Пинский и соавт., 1989; В. В. Талантов, 1989; А. Л. Гуща и А.- В. Некрасов, 1990; Т. И. Родионова и М. Н. Солун, 1991; А. П. Назаров и Г. А. Герасимов, 1992).
Учащается злокачественная трансформация, особенно нодоз-ных форм, ЭЗ (Л. Ван Мнддлсворт, 1992; А. Ф. Романчишеп, 1992; Б. Л. Расовскнй и соавт., 1993; G. Ricarbona et al., 1983; М. Т. Rojeski, Н. Charib, 1985; С. S. Grant, D. Hav, 1988; D. Reinvein et al., 1989; F. Levi et al., 1991; K. Kumo et al., 1992). Зависимость заболеваемости населения ЭЗ от факторов биогеоценоза предполагает еще более тяжелое проявление его в ближайшем будущем (И. И. Дедов и соавт., 1992), что требует от специалистов и органов здравоохранения принятия соответствующих решений. На III Всесоюзном съезде эндокринологов (Ташкент, 1989) отмечено, что привлечение всеобщего внимания к тяжелейшим последствиям сахарного диабета не должно ослабить усилия в борьбе с заболеваниями щитовидной железы, которые по' своей распространенности формируют чрезвычайно серьезную проблему здравоохранения,
:1
Вместе с тем изучение литературы показывает, что нет единого взгляда в отношении оперативного лечения узловой и смешанной форм ЭЗ. Неудовлетворительными остаются и результаты их хирургического лечения. По данным ВТЭК, 25% из числа инвалидов с заболеваниями эндокринной системы составляют больные с тиреоидноп патологией (В. П. Ионисянц, 1988). Отсюда становится очевидным, что вопрос о ликвидации ЭЗ, имеющего не только медицинскую значимость, но и социальную обусловленность, совершенно далек от окончательного решения.
В качестве причины развития ЭЗ приводится йодная недостаточность. Между тем повсеместное использование йодистых препаратов не привело к ликвидации эндемии зоба (О. В. Николаев и И. П. Смирнов, 1967; В. Grubeck-Loebenstein et al., 1982; Е. Oechslin, С. Hedinger, 1985). Это обстоятельство, по мнению ряда исследователей (Е. М. Де Мейер и соавт., 1981; Е. Gaitan, 1988), показывает, что недостаточное поступление в организм йода не является единственным фактором в возникновении ЭЗ. В результате этого, учитывая факт идентификации аутоиммунных процессов в патогенезе ряда заболеваний щитовидной железы, с одной стороны, и неушшерсальность дефицита йода в роли причины ЭЗ, с другой стороны, появились попытки связать развитие ЭЗ с иммунными и аутоиммунными механизмами (В. И. Кандрор, 1988; В. А. Привалов и С. Л. Васильев, 1989; М. М. Wilders-Truschning et al., 1990). Однако многие аспекты иммунных и аутоиммунных изменений при ЭЗ не исследованы. При этом также недостаточно изучены многогранные функции нейтрофильных лейкоцитов. Определение места иммунных и аутоиммунных нарушений в патогенезе ЭЗ приобретает весомую значимость в связи с полученными за последнее время данными о роли тиреоидных гормонов в управлении иммунологическими реакциями. Одновременно тимус, представляя собой центральный орган иммунитета и обладая эндокринной функцией, влияет на железы внутренней секреции. Таким образом, существует тесная взаимосвязь между эндокринной и иммунной системами, что позволяет выделить особую форму гомеостаза — иммуноэндокринную. Кроме того, выраженность клинического течения заболевания, подверженность больного инфекции и послеоперационный период во многом зависят от состояния иммунной системы. Поэтому в настоящее время ведение хирургических больных должно осуществляться с соблюдением иммунологических принципов.
Основоположниками концепции о биогеохимических провинциях В. И. Вернадским, А. П. Виноградовым и В. В. Ковальским была установлена связь^ между химическим составом, окружающей.
среды и биохимическими процессами в организме, дисбаланс которого приводит к патологическим состояниям, в том числе развитию ЭЗ. За последние десятилетия в связи с бурным развитием научно-технического прогресса, загрязнением окружающей среды, применением удобрений, ядохимикатов и т. д. произошли огромные изменения в характеристике указанных регионов, что и должно отразиться иа развитии ЭЗ. Природно-климатические и социальные нарушения прежде всего действуют па иммунный статус организма, вызывая выраженный иммунодефицит.
Таким образом, несмотря па почти полуторавековую историю доминирования концепции йодной недостаточности в развитии ЭЗ, патогенез его до конца остается невыясненным, что требует изучения механизмов возникновения его с новых позиций, а не только с позиции нехватки йода. Поэтому вопрос об ЭЗ вновь остро стоит и актуальность его проблемы очевидна.
Необходимо также признать, что имеется практически необъятное количество работ, освещающих показатели лишь отдельных сторон ЭЗ, по отсутствуют крупные обобщающие (комплексные) исследования с привлечением современных методов, которые способствовали бы раскрытию новых аспектов этиопатогенсза, уточнению системы профилактики и лечения этой патологии.
Цель исследования. Основной целью настоящей работы являются комплексная клинико-лабораторная оценка состояния основных гомеостатнческнх механизмов при эндемическом зобе и разработка па основании полученных результатов оптимальной программы диагностики и хирургического лечения.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи исследования:
-
Изучить состояние естественной резистентности и показатели Т и В-клеточного иммунитета у больных узловой и смешанной формами эндемического зоба и влияние оперативного лечения на факторы неспецифической защиты организма и иммунный статус.
-
Изучить содержание в сыворотке крови Т3, Т4, ТТГ, ТСГ, ТГ и Ат-ТТ, К и КТ у больных узловой и смешанной формами эндемического зоба и влияние иа эти параметры оперативного вмешательства на щитовидной железе.
-
Изучить экскрецию неорганического пода с мочой у больных узловой и смешанной формами эндемического зоба.
-
Оптимизировать диагностику функционального состояния щитовидной железы при узловой н смешанной формах эндемического зоба путем определения в крови биохимических факторов, лимитирующих энергетическое обеспечение тканей (лимонной 'и
. 3
янтарной кислот) в экспериментально-клинических условиях, а также исследованием основных показателей липидного обмена.
-
Определить для оценки токсического компонента при нарушении функции щитовидной железы в крови содержания МСМ (молекул средней массы) при моделировании гипертиреоза на животных и в клинике.
-
Изучить морфологические особенности эндемического зоба Прибайкалья на ультраструктурном и клеточном уровнях.
-
Оценить диагностические ценности различных методов (пункционный, лимфографический, тепловизионный) в плане самостоятельного и комплексного исследования больных узловым и смешанным эндемическим зобом.
-
Определить показания к хирургическому лечению и объем оперативного вмешательства у больных эндемическим зобом.
-
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных эндемическим зобом в зависимости от объема оперативного вмешательства на щитовидной железе.
Научная новизна работы
В работе поставлены задачи по изучению ряда малоизвестных вопросов об эндемическом зобе. В результате проведения иммунологических исследований получены новые данные, свидетельствующие о присутствии в механизме развития эндемического зоба аутоиммунного компонента и иммунных нарушений. Проведено радиоиммунологическим методом исследование содержания основного антигена щитовидной железы тиреоглобулина и антител к нему, что также подтверждает наличие аутоиммунной реакции в патогенезе эндемического зоба. По соотношению относительного количества теофиллинрезистентпых и теофиллпнчувствптельных клеток разработан «Способ дифференциальной диагностики токсического и эутиреондного зоба» (А. с. № 1513402).
Изучено реальное влияние тиреоидных гормонов на ключевые системы жизнеобеспечения органов и тканей путем определения в сыворотке крови основных метаболитов цикла Кребса — лимонной и янтарной кислот. По содержанию цитрата установлена возможность определения функциональной активности щитовидной железы и подготовленности больного токсическим зобом после лечения к операции, на что получено Л. с. № 1767430.
Изучено для оценки токсического компонента при нарушении функции щитовидной железы в крови содержание МСМ и по количественным их показателям разработан «Способ дифференциальной диагностики эутиреоидногд и токсического зоба» ;(А. с. И0- 1797349), "
Полученные в клинических условиях данные подтверждены в эксперименте.
Проведено исследование эндемического зоба Прибайкалья на ультраструктурном и клеточном уровнях.
При изучении экскреции неорганического йода с мочой у больных эндемическим зобом в Прибайкальском биогеохимическом регионе установлено, что обмен этого микроэлемента по исследуемому параметру не отличается от такового у групп здоровых людей.
Обоснован дифференцированный подход к выбору объема резекции щитовидной железы при эндемическом Зобе в зависимости от морфологических изменении в ней.
Рекомендуемые новые методы дифференциальной диагностики эутиреоидного и токсического зоба успешно использованы в клинике.
Практическая значимость работы
В связи с резким возрастанием злокачественной трансформации заболеваний щитовидной железы поставлен вопрос о необходимости более широких показаний для оперативного лечения но-дозных форм эндемического зоба. Такая активная позиция в отношении больных узловой и смешанной формами эндемического зоба приводит к позитивным результатам в борьбе с раком щитовидной железы, в частности, к значительному успеху в распознавании его на ранних стадиях развития, что качественным образом улучшает медицинскую и трудовую реабилитацию оперированных больных.
Разработана универсальная медицинская подставка для выполнения операций на щитовидной железе, что облегчает проведение их.
Определение в сыворотке крови больных с тиреоидной патологией М.СМ и цитрата в значительной степени упрощает диагностику функционального состояния щитовидной железы, а сами методики являются быстрыми, дешевыми в выполнении и достаточно информативными.
Разработан устный и письменный инструктаж больных эндемическим зобом перед операцией, представляющий общедоступный безлекарственный метод.
Дифференцированный подход к выбору объема резекции щитовидной железы с учетом морфологических изменений в ней и использование комбинированного суб- и эпнфасциального метода
оперативного вмешательства позволяет улучшить' как непосредственные, так и отдаленные результаты хирургического лечения' эндемическим зобом.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на областной конференции врачей-эндокринологов (сентябрь 1982, г. Иркутск), на конференции изобретателей и рационализаторов ИГМИ, посвященной 25-летию Всесоюзной и первичной организации ВОИР ИГМИ (декабрь 1983, г. Иркутск), на IX научно-практической конференции рентгенологов и радиологов Иркутской области (февраль 1985, г. Иркутск), на конференции изобретателей и рационализаторов ИГМИ по итогам новаторской деятельности в XI пятилетке (декабрь 1985, г. Иркутск), на IV итоговой научной сессии СФВНЦХ АМН СССР (май 1986, г. Иркутск), на областной конференции врачей-эндокринологов (ноябрь 1986, г. Иркутск), на годичной научной сессии ИГМИ (апрель 1987, г. Иркутск), на объединенном заседании хирургического и эндокринологического обществ (сентябрь 1987, г. Иркутск), на заседании областного общества эндокринологов (февраль 1988, г. Иркутск), на объединенном заседании хирургического if эндокринологического обществ (апрель 1988, г. Иркутск), на конференции изобретателей и рационализаторов ИГМИ, посвященной 60-летию ИГМИ (декабрь 1990, г. Иркутск), на заседании проблемной комиссии но хирургии (ноябрь 1991, г. Иркутск).
Обсуждение работы проведено на совместном заседании кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии'и курса онкологии ИГМИ (июнь 1994, г. Иркутск).
Внедрение результатов в практику
Сконструировано и внедрено в практику устройство: медицинская подставка для операций на щитовидной железе, признанное рационализаторским предложением (Удостоверение на рац. предложение № 2137, выданное ИГМИ от 23.05.1985 г.).
Разработана методика иглорефлексотерапии в предоперационной подготовке больных тиреотоксикозом, а также эндемическим зобом с сопутствующим функциональным расстройством ЦНС (Удостоверение на рац. предложение № 3549, выданное ИГМИ от 25.12.1990 г.) и внедрена в клинике нервных болезней ИГМИ.
Материалы по определению МСМ у больных эутпреоидным и токсическим зобом (А. с. № 1797349) внедрены в лаборатории биохимических исследований ИТО ВСФ СО РАМН.
Разработанные способы . (А. с. № 1513402 и А. с. № 1797349) по дифференциальной диагностике эутнреоидпого и токсического
зоба, а также способ (А. с. № 1767430), позволяющий оценить функциональное состояние щитовидной железы и подготовленность больного токсическим зобом после лечения к операции, внедрены в практику работы хирургического отделения факультетских клиник ИГМИ.
Материалы работы включены в лекционный курс кафедры факультетской хирургии ИГМИ и используются на практических занятиях со студентами и при подготовке клинических ординаторов.
Методика устного и письменного инструктажа больных эндемическим зобом перед операцией используется з факультетской хирургической клинике ИГМИ.
Основные положения, подлежащие рассмотрению и защите
-
Изменения тиреоидного статуса н экскреции неорганического йода с мочой у большинства больных эндемическим зобом Прибайкальской биогеохимической провинции отсутствуют.
-
Важную роль в развитии эндемического зоба играет наличие выраженных иммунных нарушений, проявляющихся частичным дефицитом Т-супрессоров на фоне Т-цнтолимфопении, дис-иммуноглобулинемией, нарушением рецепторной, фагоцитарной и метаболической активности нейтрофилов в сочетании с образованием аутоантител к главному секреторному компоненту щитовидной железы — тиреоглобулнпу.
-
Лимонная и янтарная кислоты, лнпиды, МСМ отражают функциональное состояние щитовидной железы и связанные с этим клинический статус больных тиреоидной патологией и имеют диагностическую значимость.
-
Хирургическое вмешательство на щитовидной железе при узловой и смешанной формах эндемического зоба не оказывает выраженного иммунодепрессивного влияния на основные компоненты иммунной системы (клеточный, гуморальный и факторы не-специфической защиты организма).
-
Структурные изменения ткани щитовидной железы у больных эутиреоидным эндемическим зобом в Прибайкалье носят воспалительно-деструктивный характер с признаками аутоиммуни-зации.
-
Объем оперативного вмешательства на щитовидной железе при эндемическом зобе обусловлен особенностями морфологических изменений в органе.
Объем и структура диссертации
