Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Методы хирургической коррекции алиментарно-конституционального ожирения (обзор литературы).
1.1. Ожирение как социальная проблема. стр. 11
1.2. Оценка степени ожирения. стр. 13
1.3. Общие принципы лечения ожирения. стр. 15
1.4. История развития бариатрической хирургии.. Шунтирующие операции на кишечнике . стр. 17
1.4.2. Шунтирующие операции на желудке. стр.21
1.4.3. Гастропластическиеоперации. стр.25
1.4.4. Комбинированные вмешательства. стр.31
1.5. Лапароскопическая горизонтальная гастропластика. стр.33
1.5.1. Показания и противопоказания для применения регулируемого силиконового бандажа.
1.5.2. Осложнения лапароскопического бандажирования желудка. стр.36
1.5.3. Результаты лапароскопической горизонтальной гастропластики. стр. 42
1.6. Применение внутрижелудочных баллонов для лечения стр.44
алиментарно-конституционального ожирения.
1.7. Заключение. стр.46
ГЛАВА 2. Материалы и методы стр.47
ГЛАВА 3. Результаты клинических наблюдений . стр. 55
3.1. Применение внутрижелудочных баллонов. стр. 55
3.2. Лапароскопическое бандажирование желудка . стр. 66
3.3. Симультанные операции в лапароскопической бариатрической стр. 81
хирургии.
ГЛАВА 4. Оптимальные технические аспекты выполнения видеоэндоскопических гастрорестриктивных вмешательств .
4.1. Технические особенности установки и удаления внутрижелудочных стр.85
баллонов.
4.2. Особенности выполнения лапароскопического бандажирования желудка .
ГЛАВА 5. Технические особенности выполнения симультанных операций при алиментарно-конституциональном ожирении .
5.1. Преимущества симультанных вмешательств при сочетанных заболеваниях.
5.2. Сочетание ожирения с заболеваниями органов брюшной полости. стр. 115
5.3. Технические особенности выполнения симультанных операций при ожирении .
5.3.1. Лапароскопическое бандажирование желудка и фундопликация. стр. 118
5.3.2. Лапароскопическое бандажирование желудка и холецистэктомия. стр. 130
ГЛАВА 6. Роль протокола наблюдения в послеоперационном периоде . стр. 134
Заключение стр. 146
Выводы стр. 159
Практические рекомендации стр. 161
Список литературы
- История развития бариатрической хирургии.. Шунтирующие операции на кишечнике
- Лапароскопическое бандажирование желудка
- Особенности выполнения лапароскопического бандажирования желудка
- Технические особенности выполнения симультанных операций при ожирении
История развития бариатрической хирургии.. Шунтирующие операции на кишечнике
Для коррекции ожирения применяются с одной стороны немедикаментозная (диета и изменение образа жизни) и медикаментозная терапия, с другой стороны - хирургическое лечение. Многие авторы считают, что известные консервативные методы лечения при морбидном ожирении эффективны лишь у 5-Ю % больных [4, 117, 157, 177]. При этом число неудовлетворительных результатов со всеми неблагоприятными последствиями возрастают при увеличении ИМТ. Так по некоторым данным у больных с ИМТ, превышающим 40 кг\м , в 95 % наблюдаются неудовлетворительные результаты консервативного лечения [119].
Поэтому на конференции National Institute of Health в 1991 г были рекомендованы следующие показания для хирургического лечения ожирения [123]: - ИМТ, превышающий 40 кг\м2 - ИМТ, равном 35 кг\м2 и наличием сопутствующих заболеваний - Неэффективные попытки консервативного лечения.
Можно выделить 3 основных метода хирургического лечения ожирения, позволяющих создать отрицательный энергетический баланс в организме. Каждый из этих методов имеет свои строгие показания: 1. операции, направленные на уменьшение площади всасывающей поверхности кишечника - шунтирующие операции (еюноилеошунтирование); 2. операции, направленные на уменьшение всасывающей поверхности желудка -гастрошунтирование; 3. операции, направленные на значительное уменьшение объема желудка рестриктивные (гастропластика); 4. комбинированные вмешательства, сочетающие шунтирующий и рестриктивные компоненты.
Развитие бариатрической хирургии началось в начале 50-х гг. XX века, когда были выполнены первые операции для снижения избыточной массы тела. До настоящего времени 40 лет было предложено более 50 различных хирургических вмешательств для лечения ожирения. Как уже было сказано выше, их можно разделить на 3 основные группы. Следует отметить, что часть операций являются комбинированными, сочетая в себе рестриктивный и шунтирующий компоненты.
Шунтирующие операции на кишечнике Целью шунтирующих операций на кишечнике является исключение из пассажа пищи части тонкой кишки. Первая печатная работа появилась в 1954 г., когда Kremen, Linner et. al опубликовали свои результаты еюноилеошунтирования (ЕИШ) [150]. По сообщению Buchwald Н, 1973 [53], первым резекцию участка тонкой для лечения патологического ожирения выполнил выполнил шведский хирург V. Henricsson в 1952 г. Payne J. для быстрого и значительного похудения при ожирении стал выключать из пассажа пищи почти всю тонкую кишку и правую половину поперечно-ободочной кишки (рис.2). Рисунок 2. Шунтирование тонкой кишки и правой половины толстой кишки по Payne J., 1963 г.
Совершенствуя данную методику, в 1969 г. J.Payne и L.De Wind предложили операцию еюноилеошунтирования, которая заключалась в анастомозировании проксимальных 35 см тощей кишки (14 дюймов) с дистальными 10 см подвздошной кишки (4 дюйма). В 70-х гг. эта операция получила наибольшее распространение в связи с относительно меньшим количеством осложнений и часто называется "14+4" [203] (рис. 3).
Было разработано 2 основных варианта наложения анастомоза при операции еюноилеошунтирования: конец-в-конец (Payne and DeWind 1969) (рис.4) и конец-в-бок (Scott, Dean et. al 1973) (рис.5). При выполнении, как первого, так и второго типа операции оставалось только около 18 см тонкой кишки, в которой сохранялся обычный процесс
Непосредственные результаты после операции еюноилеошунтирования в отношении потери массы тела оказались обнадеживающими - у 65 % больных масса тела уменьшалась более чем на 50 % от избыточного веса. Однако в отдаленном послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения [10,11,14,91,125] - нарушения минерального и электролитного баланса (снижение уровня натрия, калия, магния, бикарбонатов, хлоридов в сыворотке крови, остеопороз и остеомаляция, недостаточность кальция и витамина D, ацидоз), - недостаточность белков (анемия, выпадение волос, отеки); - осложнения со стороны пищеварительного тракта (диарея 4-6 раз в сутки, вздутие живота, энтерит шунтированной кишки или "байпас-энтерит", заворот или механическая непроходимость тонкого кишечника стеноз межкишечных анастомозов, инвагинация выключенного сегмента тонкой кишки, прогрессирование стеатозных изменений в печени, цирроза с развитием печеночной недостаточности); - внекишечные осложнения (нефропатия, гипероксалатурия и образование конкрементов в желчевыводящих и мочевыводящих путях, артриты, артралгии, неспецифический пустулярный дерматит, нодозная эритема).
В связи с развитием этих тяжелых осложнений, неподдающихся коррекции терапевтическими методами, в ряде случаев возникает необходимость повторных операций. Показаниями к реконструкции тонкой кишки служат прогрессирующая печеночная недостаточность, выраженные симптомы мальабсорбции, байпас-энтеропатия [10,11,14,117].
Для снижения частоты послеоперационных осложнений, особенно байпас-энтерита, Ericson F., 1981 [91], Halberg D., Holmgren U., 1979 [125] разработали билиокишечное шунтирование, при котором ЕИШ дополняется наложением анастомоза между проксимальным концом шунтированной кишки и желчным пузырем. Это способствует лучшей абсорбции желчных кислот и снижает частоту развития диареи и байпас-энтерита.
Следует отметить, что с течением времени, прошедшего после ЕИШ, в связи с возникающими в организме адаптационными процессами, снижение массы тела уменьшается.
В настоящее время для лечения морбидного ожирения используются многочисленные модификации ЕИШ с различной длиной подвздошной кишки, которая определяется в зависимости от массы тела, пола, возраста, скорости пассажа бария по кишечнику [11,14,16,17]. В.Ф.Саенко с соавт., 1999 [14,15], считают, что ЕИШ может применяться как первый этап хирургического лечения крайних форм морбидного ожирения, когда манипуляции на желудке представляют значительные трудности.
Лапароскопическое бандажирование желудка
Специфичные осложнения:
1. перфорация стенки желудка - встречается от 0,6 % до 2,3 % [46, 64, 94]. Это серьезное осложнение может остаться незамеченным в ходе операции. Чаще всего встречается перфорация задней стенки желудка при создании ретрогастрального туннеля. Повреждение стенки желудка во время диссекции при использовании электрокоагуляции или острыми инструментами в раннем послеоперационном периоде приводит к перфорации. Следует подчеркнуть, что на первый взгляд даже незначительные поверхностные повреждения, по мнению многих хирургов, в отдаленном периоде являются причиной миграции бандажа в просвет желудка. Подтвердить повреждение стенки желудка во время операции помогает введение раствора метиленового синего в полость желудка через зонд. Обнаруженное повреждение ушивается, а бандаж может быть установлен проксимальнее места перфорации. В раннем послеоперационном периоде выявить перфорацию желудка помогает контрастное рентгенологическое исследование [11, 188,211,246,250];
2. интраоперационная перфорация пищевода [35, 263]. Встречается значительно реже, чем перфорация стенки желудка. Причиной её служит, как правило, неправильная хирургическая техника;
3. инфекционные осложнения - наблюдаются в раннем послеоперационном периоде в 4,3 % [67]. Описаны случаи формирования поддиафрагмальных абсцессов, развития генерализованной инфекции, вплоть до развития сепсиса [105, 108, 166]. Все эти состояния требует удаления желудочного бандажа [135]. Причинами инфекционных осложнений некоторые авторы считают контаминацию во время операции, в послеоперационном периоде несоблюдение правил асептики при пункции инъекционного резервуара. При развитии инфекции в области устройства наружного доступа необходимо его удалить, так как это угрожает распространением гнойного процесса на бандаж в брюшную полость вдоль трубки, соединяющей инъекционный резервуар и систему [48,49,267]. Lucchese М. Et al., 1998 [166], описывают 4 случая распространения инфекционного процесса из передней брюшной стенки в брюшную полость, что потребовало удаления бандажа. При этом следует помнить, что причиной инфекционного процесса в области наружного инъекционного резервуара в отдаленном послеоперационном периоде может служить миграция бандажа в просвет желудка.
4. стеноз соустья - стеноз стомы, особенно меньше 0,3 см, приводит к нарушению эвакуации из малого желудочка, пищевой непереносимости с возможным развитием дилатации малого желудочка и смещением системы [46, 62, 64, 195, 263]. Причинами его может быть значительная толщина желудочной стенки под бандажем, а в послеоперационном периоде - избыточное введение жидкости в систему. Для устранения этого осложнения в последнем случае проводится удаление жидкости из желудочного бандажа.
5. смещение желудочного бандажа является одним из осложнений в послеоперационном периоде [94, 116, 143, 191, 194, 195]. Weiner R. et al., 2001 [264], выделяют 3 типа смещения: I тип - переднее смещение дна - при использовании рассасывающегося шовного материала для наложения швов на дно желудка или их расхождение во время рвоты. Поэтому для предупреждения смещения силиконовой манжегы в швы должен захватываться мышечный слой;
II тип - заднее смещение желудка - при расположении желудочного бандажа в полости сальниковой сумки без фиксации системы швами к задней стенке желудка; III тип - смешанный - полное смещение передней и задней стенок желудка наблюдается в том случае, если желудочный бандаж располагается в полости сальниковой
сумки, и была произведена широкая диссекция по малой кривизне желудка.
Смещение желудочного бандажа часто требует повторной операции, ревизии, репозции желудочного бандажа либо его удаления [23, 29, 64, 80, 94, 116, 195]. Для снижения частоты смещения силиконовой манжеты многие авторы рекомендуют помещать систему не ретрогастрально, а ретроэзофагеально [35, 194]. Allen J.W. et al., 2001 г., располагая бандаж около уровня пищевода при минимальном повреждении тканей позади желудка в дополнении с укрепляющими швами, снизил частоту смещения бандажа с 21 % до 1 на 225 операций [29]. Однако, при выполнении туннеля позади пищевода возможно повреждение его стенки и заднего ствола парасимпатического нерва в 0,5 % случаев, а в послеоперационном периоде может наблюдаться развитие дисфагии. Следует учитывать, что при развитии при миграции бандажа в просвет желудка в этой позиции, повторные операции технически сложно выполнимы. Для предупреждения таких осложнений кроме строго соблюдения техники операции, необходимо совершенствование системы желудочного бандажа [86,131,198].
6. расширение малого желудочка - O Brien Р.Е. et.al., 1999, отмечают, что это осложнение встречается в среднем через 8 месяцев после операции и приводит к недостаточной потере массы тела [198]. Расширение малого желудочка при длительном существовании может приводить к изменениям в дистальном отделе пищевода [191,194].
Особенности выполнения лапароскопического бандажирования желудка
Сроки наблюдения за больными, которым мы выполнили лапароскопическую горизонтальную гастропластику для лечения алиментарно-конституционального ожирения и на момент написания работы, находились в пределах в пределах от 2-х до 25 месяцев. Из-за небольшого количества операций и малых сроков наблюдения мы не ставили задачу анализа отдаленных результатов лечения. Ниже приводим лишь краткие характеристики результатов наших операций. Всем пациентам через 5-6 недель после операции проводилась контрольное рентгеноскопическое исследование желудка, при котором уточнялась позиция манжеты и оценивалась скорость эвакуации бариевой взвеси из малого желудочка. Как правило, вследствие исчезновения травматического отека в этой зоне нарушения эвакуации незначительные. В этих случаях проводилось уменьшение диаметра соустья путем дополнительного введения в систему бандажа 2-х мл физиологического раствора. В 2-х случаях эта манипуляция не требовалась. В дальнейшем пациенты осматриваются через 1-3 месяца (в зависимости от субъективной симптоматики). При недостаточной ограничительной функции манжеты проводилось дополнительное введение физиологического раствора в систему.
Считаем необходимым, отметить возможность рентгенологического контроля при каждой подобной манипуляции, так как в 2-х случаях после дополнительного введения 2-х мл физиологического раствора мы наблюдали умеренное сужение соустья. Производилась повторная пункция и эвакуация 1 мл жидкости. В отдаленные сроки после операции всего выполнено 6 повторных введений физиологического раствора. Из них у 4-х пациентов в систему бандажа дополнительно вводилось по 2 мл жидкости и у 2-х больных - по 1 мл.
У всех больных наблюдалось уменьшение массы тела в течение первых 6 недель от 8 до 15 кг. После уменьшения диаметра соустья продолжалось снижение массы тела. Максимальная потеря избыточного веса после лапароскопического бандажирования желудка составила 62 кг. Результаты потери избыточной массы тела после лапароскопического бандажирования желудка представлены на графике (рис.26).
После операции лапароскопического бандажирования желудка, также как и после установки внутрижелудочного баллона, всем пациентам необходимо находиться под постоянным врачебным наблюдением диетолога, гастроэнтеролога, психотерапевта, при необходимости хирурга. Целью врачебного наблюдения является психологическая реабилитация и поддержка, коррекция диеты, диаметра манжеты, своевременная диагностика возможных осложнений. Роль постоянного врачебного взаимодействия с пациентами иллюстрирует следующий клинический пример.
Больная Ф.,34 года, поступила с жалобами на избыточную массу тела, приступы одышки и сердцебиения при физической нагрузке. Многократные попытки снижения массы тела консервативными методами не имели успеха. При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. Телосложение гиперстеническое. Степень питания повышена, масса тела 135 кг, рост 165 см, ИМТ 49,6 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Пульс 76 в 1 мин., удовлетворительных качеств, тоны сердца ритмичные, приглушены, шумов и акцентов нет. АД 130/80 мм рт ст. Язык влажный, чистый. Живот участвует в акте дыхания, не вздут, мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови - без патологии. При УЗ-исследовании органов брюшной полости признаки оісирового гепатоза печени, диффузные изменения поджелудочной железы. ЭГДС - без патологических изменений.
4 февраля 2000 г. выполнено лапароскопическое бандажирование желудка. Силиконовый регулируемый бандаж «Gastric Belt» установлен в типичном месте с фиксацией серозно-мышечными швами к стенкам желудка. Послеоперационный период без осложнений. За 3 месяца больная похудела на 15 кг при однократно выполненной регуляции манжеты путем дополнительного введения 1,5 мл раствора в нее через 5 недель после операции. После этого больная не наблюдалась в течение 14 месяцев. Снижения веса в этот период не отмечалось. После осмотра через! 7 месяцев после операции выявлено, что имело место нарушение диеты (употребление большого количества жидкой и мягкой высококалорийной пищи), и пациентка вела малоподвижный образ жизни. При рентгенологическом исследовании - манжета расположена типично, имеется затрудненная эвакуация из верхней части желудка. В систему дополнительно введено 1,5 мл физиологического раствора, даны рекомендации по диете и физической активности. Рекомендовано постоянное наблюдение врача. За последующие 3 месяца пациентка похудела на 18 кг, результатами лечения удовлетворена.
Данный пример показывает, что эффективность снижения массы тела в определенной степени зависит не только от правильного отбора пациента для оперативного лечения, хирургической техники, но и от готовности пациента соблюдать рекомендованную диету, находится под постоянным контролем специалистов.
В своей общехирургической практике в случае сочетанных хирургических операций мы всегда выполняем одномоментные вмешательства. Считаем подобную тактику обоснованной и при проведении операций по поводу ожирения.
У четырех пациентов из двенадцати, которым производилось лапароскопическое бандажирование желудка, были выполнены симультанные операции. В трех случаях сочетанным этапом являлась холецистэктомия по поводу хронического калькулезного холецистита, в ожном - круроррафия, фундопликация по Toupet по поводу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Сочетанные вмешательства не влияли на тяжесть течения послеоперационного периода.
Из 3-х сочетанных холецистэктомий одна была выполнена через лапаротомный доступ. Показанием к лапаротомии служили технические сложности при создании ретрогастрального туннеля. Сочетанный этап у этой пациентки увеличил время операции на 40 минут (холецистэктомия выполнялась из срединного доступа с техническими трудностями из плотного инфильтрата). Осложнений не было. Больная выписана на 5-е сутки после операции. Еще в 2-х случаях удаление желчного пузыря было выполнено лапароскопически. Время выполнения лапароскопической холецистэктомии в этих случаях была без технических трудностей и не превышала 25 минут. Осложнений после операции не было. Во всех случаях холецистэктомия выполнялась вторым этапом, как операция потенциально более опасная инфицированием зоны вмешательства. Сроки послеоперационной госпитализации не отличались от обычных и составили 3-е суток в обоих случаях. Еще в одном наблюдении сочетанным этапом явилась коррекция грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. В литературе нет однозначного мнения о возможности выполнения таких операций. Часть авторов отмечает, что наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является противопоказанием к лапароскопическому бадажированию желудка. Другие считают возможным выполнение вмешательства без коррекции грыжи, если ее размеры не превышают 3-4 см.
Технические особенности выполнения симультанных операций при ожирении
Улучшение диагностических возможностей, совершенствование анестезиологического и реанимационного обеспечения операций и раннего послеоперационного периода, широкое внедрение ультразвука, электрокоагуляции, сшивающих аппаратов и других технических средств, позволяющих проводить оперативное вмешательство менее продолжительно, создают реальные условия для расширения объема оперативных операций при сочетанных хирургических заболеваниях.
С появлением малоинвазивной эндоскопической техники вопрос о более активном внедрении симультанных операций в хирургическую практику и возможности расширения показаний к ним стал особенно актуален. Целый ряд преимуществ лапароскопических методик, подтвержденных многочисленными исследованиями, которые включают уменьшение травматичности операционного вмешательства, снижение интра- и послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больного в стационаре и длительности временной нетрудоспособности, уменьшение послеоперационной летальности, создает широкие перспективы для улучшения результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями.
Необходимо учитывать, что последовательная хирургическая коррекция взаимообусловленных заболеваний может вызвать развитие осложнений в послеоперационном периоде со стороны неустраненного заболевания. Другим немаловажным фактором является то, что отсроченное вмешательство практически всегда приходится производить в более сложных технических условиях повторной операции на органах брюшной полости, что не может не сказаться на результатах оперативного лечения.
Некоторые авторы считают, что в связи с развитием анестезиологии, реаниматологии, хирургической техники и хорошими непосредственными и отдаленными результатами противопоказаний к симультанным операциям в плановой хирургии практически не существует.
В качестве недостатков симультанных операций некоторыми авторами указывается увеличение опасности операционного риска за счет потенцирования операционного шока, дополнительного инфицирования, травматизации тканей, увеличения продолжительности операции, утяжеления течения послеоперационного периода.
Мы считаем, что при тщательном обследовании, адекватной предоперационной подготовке, атравматичной технике операции, безупречном проведении наркоза и правильном ведении больных в послеоперационном периоде увеличение объема оперативного вмешательства не оказывает влияния на течение послеоперационного периода и частоту осложнений и показатели летальности при выполнении сочетанных операций.
Избыточный вес и морбидное ожирение могут сочетаться с различными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Наиболее частыми из них являются желчно-каменная болезнь, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [26,98,129,138,199,216,230,233,252].
По современным представлениям ГЭРБ рассматривается как заболевание с первичным нарушением моторики пищевода и желудка. Ведущее место в ее патогенезе занимает нарушение функции антирефлюксного барьера, которое может возникать вследствие первичного снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера, увеличения числа его спонтанных расслаблений, структурных изменений нижнего пищеводного сфинктера (например, при сопутствующей грыже пищеводного отверстия диафрагмы).
Важную роль в развитии заболевания играет также снижение химического (вследствие уменьшения нейтрализующего действия слюны и бикарбонатов пищеводной слизи) и объемного (в результате угнетения вторичной перистальтики и ослабления тонуса грудного отдела пищевода) эзофагеального клиренса (т.е. способности пищевода нейтрализовывать и удалять обратно в желудок попавшее в него кислое желудочное содержимое). Другими патогенетическими факторами ГЭРБ являются повреждающее свойства рефлюктата (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты), снижение резистентности слизистой оболочки пищевода, нарушение опорожнения желудка, повышение внутрибрюшного давления. К механизмам, способствующим развитию ГЭРБ при ожирении является повышенное внутрибрюшное давление, которое приводит к увеличению гастроэзофагеального градиента давления и увеличению гастроэзофагеального рефлюкса. Избыточное развитие жировой ткани в области пищеводного отверстия диафрагмы при ожирении неблагоприятно влияет на сократительную способность диафрагмы, которая помогает поддерживать тонус нижнего пищеводного сфинктера [5,18]. Очень часто ГЭРБ сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Появлению грыжи пищеводного отверстия диафрагмы способствуют изменения строения структур, образующих пищеводное отверстие диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления, что наблюдается при ожирении. При изменении конфигурации формирующих пищеводное отверстие ножек диафрагмы в нем образуются слабые участки, преимущественно по задней окружности. Внедряющееся в них ткани или органы не встречают достаточного сопротивления, и происходит постепенное расширение пищеводного отверстия, его мышечных и соединительнотканных структур. Фиксирующие структуры (пищеводно-диафрагмальная мембрана, желудочно-печеночная и желудочно диафрагмальная связки) могут быть врожденно ослабленными или подвергаются возрастным инволютивным изменениям и легко растягиваются, надрываются. Ожирение, кроме повышения внутрибрюшного давления, способствует отложению жира в забрюшинном пространстве позади пищеводно-желудочного соединения, что приводит к расширению этой зоны. При повышении внутрибрюшного давления увеличиваются размеры пищеводного отверстия диафрагмы, через которое кардия смещается в грудную полость, укорачивается брюшная часть пищевода, выпрямляется угол Гиса [5,18,98,138].
Другой широко распространенной сопутствующей патологией со стороны органов брюшной полости у больных ожирением является патология гепатобилиарной системы, к которой относится нарушение функции печени, ее жировая инфильтрация, желчнокаменная болезнь. Для развития патологии гепатобилиарной системы большое значение имеет нарушение холестеринового обмена, изменения физико-химических свойств желчи, затруднение ее выведения. Желчные камни обнаруживаются у 30 % больных ожирением. [26,129,199,230,233,252]
Таким образом, ожирение в значительной мере способствует развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, возникновению выраженных симптомов рефлюкс-эзофагита, желчнокаменной болезни. При наличии сочетания этих заболеваний необходимо решать вопрос о необходимости и возможности одномоментной хирургической коррекции.
Мы считаем, что при наличии показаний к хирургическому лечению каждого из этих заболеваний, следует выполнять одномоментные операции.
