Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Использование тканевого растяжения в пластике раневых дефектов мягких тканей (обзор литературы) 11
1.1. Актуальные вопросы лечения обширных раневых дефектов мягких тканей 11
1.2. Метод тканевого растяжения в пластической хирургии 17
1.2.1. Биомеханические свойства кожи, используемые в процессе дермо-тензии (экспериментальное обоснование) 17
1.2.2. Метод острой дермотензии в пластике дефектов кожи 20
1.2.3. Метод дозированной дермотензии 23
1.2.4. Метод тканевого растяжения в комбинации с другими видами пластических операций 31
Обсуждение 34
Глава 2. Клинические наблюдения и методы исследования 36
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 36
2.2. Методы исследования 55
Глава 3. Хирургическое лечение больных с обширными раневыми дефектами мягких тканей методом тканевого растяжения 64
3.1. Замещение обширных дефектов мягких тканей растянутыми тканями 64
3.1.1. Использование метода острой дермотензии для закрытия обширных раневых дефектов мягких тканей 66
3.1.2. Использование метода дозированного тканевого растяжения для закрытия обширных раневых дефектов мягких тка
ней 77
3.1.3. Использование комбинации методов тканевого растяжения с другими видами пластики 87
Обсуждение 105
Глава 4. Оценка результатов кожной пластики с применением метода тканевого растяжения у больных с обширными раневыми дефектами мягких тканей 107
4.1 Оценка различных факторов, влияющих на результаты кожной пластики с использованием кожного растяжения 107
4.2. Результаты лечения больных с обширными раневыми дефектами мягких тканей 115
4.2.1. Ранние послеоперационные осложнения применения острого тканевого растяжения 117
4.2.2. Ранние послеоперационные осложнения применения дозированного тканевого растяжения 119
4.2.3. Ранние послеоперационные осложнения применения комбинации методов тканевого растяжения с другими видами пластических операций 123
4.2.4. Ранние послеоперационные осложнения лечения больных контрольной группы 125
4.2.5. Отдаленные результаты лечения больных с обширными раневыми дефектами мягких тканей 125
Заключение 132
Выводы 157
Практические рекомендации 157
Список литературы 159
- Метод тканевого растяжения в пластической хирургии
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Использование метода острой дермотензии для закрытия обширных раневых дефектов мягких тканей
- Ранние послеоперационные осложнения применения острого тканевого растяжения
Метод тканевого растяжения в пластической хирургии
Заживление ран является важнейшей проблемой как теоретической, так и практической хирургии. Вопросы их лечения волновали человечество еще с момента его зарождения. Обширные гнойные раны развиваются в результате тяжелой травмы или хирургической инфекции и приводят к серьезным нарушениям гомеостаза1 и функции внутренних органов, что обуславливает тяжесть состояния пациента и существенным образом влияет на результаты лечения. По данным литературы, до 35 % всех хирургических больных страдают гнойными заболеваниями и осложнениями [6, 10]. У травматологических больных инфекционные осложнения достигают 60 %, являясь основной причиной смерти [122].
Закрытие кожных изъянов резко сокращает сроки заживления ран и создает оптимальные условия для восстановления анатомической и физиологической полноценности тканей [82].
По мнению некоторых хирургов [135, 155, 160], обширные раны — площадью более 50 см - сами по себе зажить не могут и при безуспешном лечении представляют большую опасность для жизни больного [151]. Более 70 % от числа всех летальных исходов связаны с развитием гнойных осложнений [77]. Более чем у 50 % больных с обширными гнойными ранами тяжесть раневой инфекции соответствует сепсису (Boune, 1990). В 94 % наблюдений сепсис развивается на фоне тяжелых гнойных хирургических заболеваний или обширных гнойных ран с размозжением мягких тканей. Среди всех септических больных доля пациентов с раневым сепсисом по данным ряда авторов составляет от 16 до 35 % [100, 156]. Тяжелейшим осложнением раневого сепсиса является «раневое истощение», которое в поздних стадиях принимает необратимый характер. Летальность у этих пациентов составляет в среднем 47,8 % [160]. Поэтому при лечении обширных повреждений важную роль играет восстановление целостности покровных тканей [85, 255], так как длительное существование обширных раневых дефектов и ведет к "раневому истощению" [135].
Многими хирургами в настоящее время сначала предпринимаются попытки ликвидировать гнойный процесс. Наложение же вторичных швов на уже гранулирующую рану часто не удается из-за ригидности сократившихся ее краев и размеров раны [116]. Большинство специалистов считают, что лечение дефектов мягких тканей любой этиологии следует начинать через 1-2 года после заживления ран, а этот промежуток времени проводить консервативную терапию [3, 62, 64, 46, 74, 114, 118]. Лечение же рубцово-измененных кожных покровов требует длительного многоэтапного хирургического лечения. Рубцы с дефектами подлежащих мягких тканей приводят к серьезным эстетическим и функциональным нарушениям [125,228,247,251].
В основу современного лечения обширных ран положена тактика активного хирургического лечения, разработанная в институте хирургии им. А.В. Вишневского, одним из основных компонентов которой является радикальная хирургическая обработка. Выбор хирургического доступа имеет большое значение в хирургии гнойных процессов. Он прежде всего необходим для-полноценной ревизии раны и выполнения основного этапа операции - иссечения нежизнеспособных тканей. Доступ должен быть анатомичным и малотравматичным, создавать хороший обзор раны и возможность для хирургических манипуляций. Оптимальным является кратчайший путь к очагу инфекции. Однако в некоторых ситуациях приходится прибегать к удалению доступа от основной зоны вмешательства, чтобы не повредить важные сосудисто-нервные образования, внутренние органы, капсулу сустава, серозные оболочки [290]. При обширных гнойных процессах нередко приходится прибегать к комбинированным доступам. Длина разреза распространяется на всю область гнойного воспаления, включая зону инфильтрации тканей. Разрез проводится до зоны визуально неизмененных, хорошо кровоточащих тканей. Планируя доступ, необходимо помнить о последующем восстановлении тканей. Проведение разрезов перпендикулярно линиям Лангера и естественным складкам кожи приводит к широкому расхождению кожных лоскутов и формированию значительных дефектов кожи, а в последующем и гипертрофических рубцов, дерматогенных контрактур. Также необходимо учитывать большие способности кожи к растяжению в поперечном направлении относительно оси тела, поэтому по возможности производят продольные разрезы. В области сгибательной и разгибательной поверхностей суставов предпочтительнее поперечные или косо-поперечные доступы [291].
И все же планируя доступ при гнойных заболеваниях мягких тканей не всегда возможно соблюсти принципы косметичности, так как конкретная клиническая ситуация, особенности локализации и распространения гнойного процесса могут внести свои коррективы.
Под хирургической обработкой гнойно-некротического очага понимают широкое рассечение тканей до границы визуально неизмененных тканей с широким раскрытием всех затеков, фасциальных футляров и карманов, объединенных в единую полость, иссечением всех нежизнеспособных и инфильтрированных гноем и кровью тканей, осуществление декомпрессии отечных тканей. Особое значение имеет атравматичное оперирование - щадящее отношение к естественным барьерным тканям, исключающее раздавливание, тщательный гемостаз, так как образовавшиеся гематомы способствуют размножению микробов, обеспечение достаточного оттока раневого экссудата за счет адекватного дренирования, исключение местной анестезии при хирургической обработке обширных ран. При необходимости осуществляют повторные оперативные ревизии с некрэктомией до полного очищения раны.
Некрэктомия является основным оперативным приемом при хирургической обработке раны. Она выполняется в полном объеме, так как оставленные в ране участки нежизнеспособных тканей являются патологическим субстратом для дальнейшего прогрессирования гнойно-некротического процесса с переходом его в стадию сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока [100].
Практика современного лечения обширных ран основывается на стремлении превратить хирургическую обработку гнойного очага в восстановительную операцию. Применение методов активного хирургического лечения с выполнением ранних пластических и реконструктивных операций снизило летальность у пациентов при сепсисе до 23 % (по сравнению с 47,8 %), при лечении обширных ран без клиники сепсиса - до 2 % [160]. При этом пластическое закрытие раны не только сокращает срок лечения, но и оказывается фактором важнейшего биологического значения для течения раневого процесса
Общая характеристика клинических наблюдений
Синонимом термина «дозированное растяжение кожи» является термин — «дермотензия», предложенный на 3 Всесоюзной конференции по проблеме «Ожоги», г. Москва, 1986. Дозированная дермотензия - это метод постепенного растяжения тканей, с помощью которого достигается увеличение площади кожи.
Показанием к дозированному растяжению тканей является необходимость закрытия обширной раневой поверхности. Эффективность метода зависит от эластичности окружающих мягких тканей, площади раны и окружающих здоровых, тканей.
В работах по удлинению конечностей выведена закономерность, по которой ткани на растяжение отвечают регенерацией. Эти данные, а также известный ранее способ липкопластырного вытяжения кожи культи для закрытия ее после гильотинной ампутации послужили основой для разработки методики дозированной контракции ран [42].
Дозированное растяжение кожи путем приложения к ней постоянно действующей снаружи силы с помощью различных приспособлений получило название - «экзодермотензия» [58]. Феномен постепенного, или дозированного растяжения тканей является физиологическим процессом, основанным на способности живых тканей увеличивать свой объем в ответ на внутренний или внешний раздражитель.
Еще в 1957 году английский хирург С. Neuman впервые описал способ закрытия дефекта кожи за счет близлежащего участка, предварительно растянутого специальным устройством, названным экспандером (от английского expansion - растяжение), который помещался в подкожно-надфасциальный карман и имел специальный «сосок» для нагнетания в него стерильного физиологического раствора [271]. Однако практического применения этот способ в то время не нашел. Лишь спустя три десятилетия метод занял свое место в пластической реконструктивной хирургии. Метод тканевого растяжения с помощью экспандеров в настоящее время применяется в ряде зарубежных и наших клиник. Однако при таких операциях в -24 20-50 % случаев отмечаются осложнения, что, вероятно, связано с несовершенством методики и особенностями гнойной инфекции [166, 268, 245]. Кроме того, баллонное тканевое растяжение не дает выраженного прироста тканей в анатомических областях, где отсутствует твердая опора под основанием экспандера, поэтому в таких областях следует отдавать предпочтение другим методам пластической хирургии [177]. В условиях раневой инфекции возможности метода значительно ограничиваются.
Сущность дозированного растяжения мягких тканей заключается в приложении к участку здоровой кожи, находящемуся в непосредственной близости к дефекту, постоянно действующей нагрузки [57]. Продолжительность вытяжения, сила нагрузки зависят от величины подлежащего замещению дефекта и регионарных особенностей тела человека.
При замещении обширных дефектов покровных тканей были разработаны и применены в практике различные приспособления для растяжения кожи. Среди них можно отметить хирургическую скобу для захвата кожи и ткани с целью сближения краев раны (Авт. свид. СССР № 685134, А61В17/00, 1976); механическое натяжение краев раны с использованием соленоида, соединенного с мультивибратором (Авт. свид. СССР № 814341, 1976); применение двухкамерного сосуда с напряжением в одной из камер и разряжением в другой (Авт. свид. СССР № 1297837, 1985).
В.К. Толкачевым (1980) предложен способ лечения кожной раны, при котором сближение и фиксацию производят растяжением кожи раны за ее углы пружинящим элементом. В.И. Кирсанов и соавт. (1981) для этих целей около раны мобилизуют кожу и П-образными швами за края производят постепенную тракцию с помощью специального устройства. А.Е. Костин (1999) для лечения и профилактики послеоперационных эвентраций рану стягивает нитями за 2 спицы Киршнера, проведенные через ткани параллельно ее краям.
Г.А. Илизаровым в 1984 г. осуществлялось удлинение кожи с помощью лейко-пластырной тяги, спиц и костного отщепа [83]. В 1985 г. он использовал управляемый дермогенез для лечения изъянов покровной ткани, не применяя свободную пересадку кожи. Он также предложил несколько способов «выращивания» кожи, суть которых заключается в создании эффекта напряжения растяжения в коже либо при помощи адгезивной тяги, либо через имплантированный в подкожную клетчатку ауто-, ксено- или алломатериал.
При дефиците кожи, возникающем после первичной хирургической обработки, при гранулирующих ранах с подвижными краями, а также послеоперационных дефектах кожи, образующихся после иссечения рубцов, доброкачественных опухолей и т.д., А.П. Петров, СИ. Швед, В.П. Нестеренко (1984) использовали способ гидравлической мобилизации кожи, производя гидроинфильтрацию подкожной клетчатки слабым раствором новокаина [134].
G. N. Sasaki (1987) сообщает о снижении частоты раневых осложнений до 10 % и стоимости лечения больных с повреждениями кожи с использованием для закрытия обширных дермальных дефектов груди и бедра способ натяжения кожи с помощью инструментов для сведения ребер и двух спинальных игл [280].
В зарубежной литературе описан метод тканевого растяжения при помощи корсет-бинтов. Так, Р. Инглис, Дж. Виндольф, А Панике (1992) на 30 пациентах с обширными поверхностными дефектами конечностей и брюшной стенки применяли КОРСЕТ-метод: корсет-бинты закрепляли с помощью степлера на краю здоровой кожи поверх силиконового раневого покрытия, производя динамическое растяжение кожи. Осложнений авторы не отмечали [239].
Т.Г. Григорьева с соавт. (1990) предлагают для проведения дермотензии имплантировать субдермально спицы Киршнера после напыления на них керамического покрытия. Концы спиц фиксируются при этом в специальных спицедержате-лях. Специальное приспособление на основе тендера позволяет ежедневно поддерживать задаваемое усилие укорочением тендерного механизма на 2 мм [58].
Однако, вышеуказанные методики не нашли широкого применения в практике из-за их сложности.
Е.Н. Сергиенко, М.А. Суламанидзе (2004) при лечении дефектов кожных покровов, посттравматических осложнений применяют жидкостную дермотензию и жидкостно-гелевую дермотензию кожно-жировых лоскутов. Недостатком первого способа считают необходимость частых инъекций для поддержания тканей в состоянии растяжения. Растяжение при этом не являлось направленным и локальным, так как вводимая жидкость распределяется на большом участке подкожного пространства. Жидкостно-гелевая же дермотензия не применима в инфицирован -26 ных тканях и сама по себе может вызывать гнойные осложнения - от 1,8 % до 2,1 % [152,159].
При выполнении кожно-пластических операций в гнойной хирургии в основном применяется соединение тканей лигатурами.
Использование «динамического кожного шва», состоящего в периодическом подтягивании узловых швов, наложенных на края раневого дефекта находит все большее применение в практике в связи со своей простотой, возможностью контроля за раной при развязывании лигатур [172,261].
Основы клинического применения методики дозированного тканевого растяжения у больных с инфицированными дефектами тканей заложены сотрудниками Института хирургии им. А. В. Вишневского. Авторы разработали показания и противопоказания метода. Так, показаниями к использованию дозированного тканевого растяжения являются: обширные раны и дефекты мягких тканей, донорские раны, инфицированный тип диабетической стопы, трофические язвы венозной этиологии, сегментарные дефекты костей. Ограничен в применении метод при развивающихся ишемических расстройствах краев раны, низкой эластичности структур кожи, поперечном направлении длинника раны на конечностях. Противопоказаниями к дермотензии являются - осложненные формы рожи, грубые нейротрофи-ческие и артериальные нарушения, пролежни. Изучены результаты на достаточно большом клиническом материале при закрытии обширных ран площадью 65-1000 см . При этом получено 86,4 % положительных результатов, в 13,4 % применена сочетанная пластика [150].
Использование метода острой дермотензии для закрытия обширных раневых дефектов мягких тканей
Больная Б., 63 г., и/б № 11430/2003, поступила 12.03.03. - через 7 дней после произведенной на дому дочерью инъекции баралгина в\м в левую ягодицу. При поступлении - состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Температура 38,2 С. Кожные покровы влажные, нормальной окраски. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД = 170/90 мм рт ст. Ps = 84 уд. в мин. В области левой ягодицы определяется локальная гипертермия, гиперемия, инфильтрация тканей на площади около 300 см2. В анализе крови: НЬ - 101 г/л, Le - 12,2 х 109/л, общий белок - 58,8 г/л, мочевина -5,3 ммоль/л, сахар крови - 5,8 ммоль/л.
Диагностирована обширная постинъекционная флегмона левой ягодичной области. Больной произведена срочная хирургическая обработка гнойного очага с полным иссечением всех нежизнеспособных участков подкожной клетчатки и ягодичных мышц. Площадь раны после операции составила 340 см2. В послеоперационном периоде больная получала дезинтоксикационную, антибактериальную терапию (амоксициллин 0,5 х 3 раза в сутки per os, ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза в сутки per os), местное лечение (перевязки с антисептиками, сорбентами, мазями на гидрофильной основе и др.). В посеве из раны определились Staphyloccus aureus 106, Proteus spp. 105. Через 6 суток после стихания острых воспалительных явлений в ране, уменьшения инфильтрации и отека краев больной 18.03.03. выполнена восстановительная операция. Произведено иссечение краев и дна раны. Кожно-жировые лоскуты ягодицы и бедра широко мобилизованы на расстоянии 10-15 см от краев раны. Диастаз краев составил 12,0 см. Под лоскуты на дно раны уложен перфорированный дренаж, выведенный через контраппертуры. При оценке микрокровотока на ягодицах показатели справа составили 3,2-3,6 пф. ед., слева — 3,7-4,1 пф. ед. Принято решение о закрытии раны методом дозированного растяжения тканей. При повторной ЛДФ показатели микроциркуляции снизились до 3,5-3,8 пф. ед. На следующий день индексы кровотока составляли - 3,9-4,3 пф. ед. На 2-е сутки после пластической операции показатели микрокровотока составляли 2,2-2,4 пф. ед., значения tcp02 составляли 13-21-9 мм рт. ст., появился цианоз краев раны (рис. 31). Часть швов на середине раны снята. За последующие 3 суток - показатели кожного кровотока сравнялись с показателями на здоровой ягодице. В центре лоскута стал отграничиваться кожный некроз размером 5,0 х на 1,0 см. На 8-е сутки (26.03.03.) произведено иссечение некроза, наложены дополнительные швы. Рана ушита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 14-е сутки. С выздоровлением и хорошим косметическим результатом больная выписана из стационара. Срок госпитализации составил 28 койкодней.
Осложнение в виде расхождения краев раны мы встречали при преждевременном снятии швов (на 8-10-е сутки) - у 2 больных. 1 больному с раной в колейной области пришлось дополнительно ушивать рану, так как диастаз краев составил более 1 см. У другого пациента с диастазом раны на бедре 0,7 см, края раны были сопоставлены лейкопластырным натяжением, рана заживала спонтанно под повязками. Это не отражалось на косметических и функциональных результатах и сроках лечения. Более длительное сохранение швов после последней тракции лоскутов (до 2-х недель) позволило в последующем избежать данного вида осложнений, так как за этот период успевала произойти релаксация кожи и стабилизация растянутых тканей.
У 2 пациентов произошло обострение воспалительного процесса, нагноение раны. Наиболее частой причиной нагноения подлоскутного пространства являлось неадекватное дренирование раны, сформировавшаяся гематома, особенно при проведении ранних восстановительных операций, когда еще сохраняются явления воспаления в мягких тканях. В таких случаях мы проводили тщательную ревизию глубоких карманов и дна раны, осуществляли ежедневные перевязки с антисептиками, гидроколлоидами, мазями на гидрофильной основе, продолжали дермотен-зию. В последующем, дренирование подлоскутных пространств перфорированными дренажами, подключенными к активной аспирации «гармошкой» позволило снизить процент подобных осложнений (рис. 32).
-123 Рис. 32. Б-ная Р., 40 л., и/б № 7349/2004: вид раны на 3-й сутки после восстановительной операции, дренирования аодлоскутного пространства перфорированным дренажом, подключенным к «гармошке».
Анализируя тяжесть и последствия данных осложнений, отмечаем, что осложнения в виде прорезывания лигатур, краевых некрозов, расхождения краев раны и др., возникающие в процессе лечения и в ближайшем послеоперационном периоде у больных основной исследуемой группы, не оказывают влияния на отдаленные результаты лечения.
Ранние послеоперационные осложнения применения комбинации методов тканевого растяжения с другими видами пластических операций
Комбинацию различных методов пластического закрытия ран мы использовали у 41 больного. Осложнения в данной группе больных сочетают в себе осложнения первых двух групп и операций с использованием других методов пластики.
Так, ишемию лоскутов мы наблюдали в 1 случае у больного с раной на стопе. Больному на 6-е сутки после первичной хирургической обработки гнойного очага наложено ОТР+ДТР на рану стопы площадью 90 см2. Однако, на следующий день показания микрокровотока были критическими (1,8-2,0 пф. ед., tcp02 на уровне 5-7 мм рт. ст.). Назначена терапия, направленная на улучшение микроциркуляции. Через неделю дермотензию продолжили. Остаточный дефект площадью 20 см2 был укрыт расщепленным кожным лоскутом на 26-е сутки лечения.
Краевые некрозы лоскутов отмечены у 2 оперированных: с раной на голени (рис. 33) и в коленной области.
Больному с некрозом лоскута в коленной области методом ДТР удалось закрыть 90 см2 площади дефекта от исходной 330 см2 остальную часть раны укрыли итальянским кожно-фасциальным лоскутом, взятым с голени на противоположной конечности. Приживление полное. Больной вьтисан с хорошим результатом на 84 - сутки с момента госпитализации.
Нагноение раны произошло у 1 больного с раной на волосистой части головы после применения первично наложенных дермотензионных швов на 4-е сутки после операции. Пациенту произведена ревизия раны, частичная некрэктомия, смена дренажей. Дермотензию продолжили. Окончательно швы дотянуты на 11-е сутки после операции. Раневой дефект исходной площадью 80 см2 полностью укрыт местными тканями.
Максимальное использование местных тканей под строгим контролем изменений микрокровотока позволило уменьшить площадь пересаживаемых лоскутов и, таким образом, уменьшить число отдаленных неблагоприятных последствий АДП, улучшить косметические и функциональные результаты лечения.
Ранние послеоперационные осложнения применения острого тканевого растяжения
При компенсированном микрокровотоке в ближайшем п/о периоде контролируем изменения микроциркуляции на 1, 3, 5 сутки после операции. При субком-пенснровашюм и декомпенсированном - ЛДФ в послеоперационном периоде проводим ежедневно.
В процессе растягивания тканей стараемся максимально ограничить подвижность оперированного участка. В схему лечения помимо традиционных препаратов при развитии осложнений (отек, нарушение венозного оттока из лоскутов и т.д.) включали диуретики, флеботоники, дезагреганты.
Во время перевязок оцениваем состояние раны, отделяемое по дренажам. При усилении отека, гиперемии краев, мокнутии швов, появлении гнойного отделяемого по дренажам развязываем нити и проводим ревизию раны. Санируем растворами антисептиков (мирамистин, диоксидин, водный раствор хлоргексидина), осушива-см марлевыми тампонами. Вновь завязываем нити на «бантик». На швы укладываем салфетку, пропитанную йодопироном или другим антисептиком. Такие перевязки проводим ежедневно до стихания явлений воспаления. Швы снимаем в среднем на 13+2.1 сутки.
В тех случаях, когда сопоставить края раны остро растянутыми тканями невозможно или это чревато ишемическими расстройствами лоскутов, мы используем постепенное растяжение тканей. Показаниями к использованию метода дозированного тканевого растяжения (постепенная дермотензия) мы считали: - невозможность сблизить края раны методом острой дермотензии без критического нарушения кровообращения в лоскутах; - развитие ишемических изменений (декомпенсация микрокровотока) после закрытия раны »ЇЄТОДОМ острой дермотепзии; - раневой дефект составляет более 15 % окружности бедра, 20 % окружности плеча, более 12 % окружности голени и предплечья. Условиями для выполнения данной методики являются: - 146 - магистральный и измененный магистральный тип кровотока на конечностях (при расположении раны на конечности; - раневой дефект составляет не более 1А окружности конечности; - отсутствие воспалительных и ишемических изменений в окружающей коже.
Преимуществом метода дозированного растяжения тканей является то, что: - дефект мягких тканей замещается постепенно растягиваемым полнослойным кожным лоскутом, - лоскуты имеют хорошее кровоснабжение и иннервацию, уникальный цвет, соответствующий данной области характер волосяного покрова, что способствует устойчивости к инфекции, - рана остается открытой и доступной для обработки на перевязках, - возможность использования метода в ранние сроки после хирургической обработки гнойного очага, до возникновения рубцовых изменений в кожных лоскутах, - техническая простота выполнения метода, - возможность закрытия обширной раневой поверхности, - сочетание с другими видами пластики, - достигается оптимальный функциональный и косметический результат. Противопоказаниями к дозированному растяжению тканей служат: - инфильтративно-язвенные и ишемические изменения кожи, - критическая ишемия нижних конечностей, - микроциркуляторные расстройства со снижением кожной перфузии ниже 2 мл/мин/100 г ткани.
Операцию с применением данной методики выполняем после стабилизации состояния больного, купирования явлений острого воспаления в ране. Надо отметить, что применение методики в более ранние сроки, на фоне выраженного воспалительного процесса мы производили при обширных раневых дефектах, когда площадь раны составляла более 500 см2, а состояние больного было тяжелым. Уменьшая таким образом раневые потери, способствовали скорейшему восстановлению пациента. Перевязки в таких случаях производились ежедневно, с тщательной ревизией и санацией раны. В некоторых случаях, у подобных больных наложение дермотензионных швов приходилось повторять неоднократно в связи с их прорезыванием.
В ходе операции проводим тщательную ревизию раны, вскрываем затеки, производим радикальную хирургическую обработку раны с иссечением некротизиро-ванных тканей, эвакуацией отделяемого, гематом. Гемостаз осуществляем, по возможности, электрокоагулятором. Проводим туалет раны антисептиками. Мобилизуем широко края кожных лоскутов в пределах подкожно-жировой клетчатки до фасции в одном слое, чтобы не нарушить их кровоснабжение, на расстояние, не превышающее 2/3 окружности конечности. При этом к тканям относимся бережно, стараясь отделять их друг от друга лишь острым путем. Оцениваем подвижность, растяжимость кожных лоскутов.
Отступя 1-2 см от края раны, накладываем П-образные швы таким образом, чтобы осуществлять тракции лоскута в поперечном направлении. Расстояние между швами не более 1 см. Предварительно в подлоскутные пространства укладываем перфорированные силиконовые дренажи, выведенные через контраппертуры и подключенные в дальнейшем к активной аспирации «гармошкой». В рану укладываем тампоны, пропитанные антисептиком или гидрофильной мазью. Швы завязываем с минимальным натяжением на «бантик», оставляя длинные концы нитей. На верхний и нижний углы раны обычно удается наложить несколько острых дермо-тензионных швов при условии отсутствия выраженного натяжения лоскутов. Снимаем показания микрокровотока при помощи лазердопплерфлоуметрии. При низких значениях (менее 2 пф. сд.) - ослабляем шовный узел.
Растяжение кожи производили путем постепенного затягивания лигатур на перевязках до соприкосновения краев раны. Темп дистракции определяется состоянием кожных покровов и объективными критериями жизнеспособности растянутой кожи, осуществляется под контролем изменений микроциркуляции и tcpCh.
Начинаем с пробного растяжения по 3-5 мм за каждый край на следующий после операции день. При удовлетворительных показателях микроциркуляции (при ЛДФ значения превышают 2 пф. ед., а величины tcpCh восстанавливаются на 80-90 % по сравнению с исходными) подтягивание нитей осуществляем через день по 3-5 мм. При субкомпенсированном и декомпенсированном микрокровотоке швы под - 148 - тягиваем лишь после нормализации показателей кожной перфузии на фоне проводимой консервативной терапии.
Учитывая возможность прорезывания кожных лигатур, во время операции накладываем дополнительные швы, которые оставляем незавязанными. Их используем при прорезывании рядом лежащих швов.
Особого внимания заслуживают раны в н/3 голеней, где чаще всего возникают ишемические изменения. При выраженном снижении показателей (ниже 2 мл/мин/100 г ткани) экспансию кожи приостанавливаем до улучшения состояния микроциркуляции, восстановления показателей tcpOz..
При этом назначаем лечение, направленное на снятие сосудистого спазма, улучшение реологии крови. Для этого назначаем инфузии реополиглюкина 400 мл, 2 % раствор трентала по 5 мл, фраксипарин 0,3 мг и 2 % раствор папаверина гидрохлорида 2 мл внутримышечно.
Во время перевязок развязываем нити, тщательно ревизуем рану. При необходимости во время перевязок производим этапные некрэктомии. Не допускаем преждевременного слипания лоскутов с дном раны. Для этого после туалета раны растворами антисептиков (мирамистин, диоксидин, водный раствор хлоргексиди-на), ее осушивания марлевыми тампонами, в рану рыхло укладываем марлевые салфетки с раствором йодопирона или водорастворимой мазью. Далее затягиваем нити с незначительным натяжением настолько, чтобы не вызвать декомпенсацию микрокровотока (контролируем tcpQ , ЛДФ). Перевязки осуществляем ежедневно или через день. При прорезывании нитей затягиваем дополнительные лигатуры, которые накладывали во время операции. Таким образом уменьшаем размеры раны до полного сопоставления ее краев. При опасности развития некрозов лоскутов, нарастании ишемических изменений проведение дермотензии прекращаем. После окончательного затягивания лигатур контрольное ЛДФ проводим на следующие сутки: при нормальных значениях больше микрокровоток не оцениваем, при низких показателях
